保险信息差|你买的好医保终身防癌可能可以免费升级

没有看到官方的一些说明,但从我个人观察到的实际情况来看,以下情况,通常可以升级:

可以看到最大的两个变化:

在我看来最核心的,就是赔付比例的升级,升级后只要是国内二级及以上的公立医院,赔付比例均为100%。

目前新投保或者未升级用户,赔付比例都是指定医院赔100%,非指定医院90%。指定医院有多少呢,57家三甲医院,虽然包括了大部分国内顶级肿瘤医院,但如果你有过重疾就诊经历或者身边人的例子你会明白,非这些医院所在地的常住人群,在本地医院就能够支持手术、放疗、化疗的情况下,是不会选择千里迢迢去外地就诊的。

并且,即使在这些城市,也可能遇到无法100%赔付的情况。去年家人结肠癌住院手术,就诊是在上海市中山医院,属于指定医院,大夫根据病情安排了住院和手术,为了能尽早完成手术,大夫安排在了上海市中山医院闵行梅陇院区(上海市老年医学中心),同属中山医院,主刀仍然是总院的大专家,整个医院里包括大夫的白大褂上都印着“中山医院”,但是在出院提交理赔后,保司反馈“分院区”不属于指定医院,只认名字完全相同的总院,所以只理赔90%。

我投诉了半个多月未果,保司表示我要么接受,要么打官司。没有赔付的部分有三千多块,金额不大,并且当时还有很多其他事情在忙,精力有限,就一直搁置下来。不过往后的所有化疗和就诊,都是去的总院,赔付比例也就一直按100%进行。

本文先不批判保司的这种操作方式,当前想表达的是,恶性肿瘤在当下时代,可能已经演变成慢性重大疾病,相比几十年前要么幸运的治好,要么很快不幸离世,现在控制肿瘤维持当前稳定状态或缓慢治愈的手段及可能性都变的大了很多,短期10%的免赔看起来还好,但如果是2年、3年、5年呢,积累下来总的10%可能就不是一笔小数目,尤其是对于家庭收入不高的群体。

结论:对部分用户来说有。这里的部分用户指2022年及以前投保了好医保终身防癌。如果你是2023年及以后投保的,那可以说最大的负向优化,是取消了一家指定医院。

有一个小点,升级后产品的条款目前没有在互联网上公开(肯定是报备过的,否则不可销售),我联系了保司,对方会在下周工作日发给我。不过我根据一些网友的截图大概知道,升级后条款与目前在售产品的条款,只有医院的不同,所以升级后这点区别,我使用的截图来自于互联网,下周我拿到文件后会再核对,看看是否有要补充的信息。

好医保终身防癌经历过一次报备名称的调整,2022年及以前是人保健康悠长保,2023年及以后是人保健康温暖悠长。

变化的部分(均指2022及以前条款与当前条款的差异):

新产品扩宽了投保年龄,从70岁提升至80岁,对于长辈十分友好。

旧产品定义:如果保险综合成本高于100%,或赔付率高于同类产品平均赔付率5%,可执行费率调整

新产品定义:如果保险的上年度赔付率≥85%,或上年度赔付率≥(同类产品平均赔付率-10%),可执行费率调整

我去翻看了“蓝医保终身防癌”“平安终身防癌”“微医保终身防癌”,费率调整约定逻辑都基本一致。并且2023起的好医保终身防癌费率和过往差不多。

这件事怎么说,其实有很大的数据信息不对称,我理解如果降价全行业都降,如果涨价全行业同类产品都涨。所以这层变化可以不用特别在意。

旧产品定义:如果被保险人等待期接受医学检查或治疗,且延续至等待期后确诊的恶性肿瘤......保险公司免责,退还保费,解除合同

新产品定义:如果被保险人在等待期届满前确诊本合同约定的恶性肿瘤......保险公司免责,退还保费,解除合同

等待期其实影响的东西有限,但新产品的优化点在于,明确了等待期内确诊才不赔,如果等待期内有症状或体检查出异常,当时没问题,后续随访比如半年后确诊恶性肿瘤,对于旧产品来说,会有纠纷,新产品不太会有这项纠纷。

甚至对于这一点,我都会更倾向去升级,避免未来因为等待期内的某次就诊,如流感拍了胸部ct查到一个小结节,一年后复查发现是恶性的,此时就会产生纠纷,如果升级后,那也就排除了这样的问题。

旧产品定义:如果其他商保赔付金额<((总费用-国家医保等公费统筹)*10%),此时本产品可以不扣除其他商保赔付金额。比如,指定医院住院总费用1w,国家统筹3k,如果非好医保的商保赔付金额小于700元,那么好医保终身防癌就赔付剩余7k。如果大于等于700元(假设700),好医保终身防癌赔付7k-0.7k=6.3k。(相当于存在某种情况能赚保司10%的费用)

新产品定义:无论哪种情况,赔付金额均需要剔除外部商保已赔付金额,无论金额多少。

本质没有损失,因为该赔的钱并不少赔。并且如果不升级所有57家医院外本身就会少赔付10%,很多情况下也很难“赚”到这笔钱。此外,调整后和同类产品保持一致,算是保司的常规操作。

旧产品定义:合同生效前患有恶性肿瘤,就算是既往症

新产品定义:合同生效前患有关疾病或症状

我看到的一些人明确拒绝进行升级就是因为“既往症”这一条,认为是极大的劣化,不过我个人持有不同观点,所以我标注“看起来负向优化”。

旧产品的“既往症”定义其实与“健康告知”某种意义上说是重复的,健康告知明确了如果过往患过恶性肿瘤,就需要告知,否则有权免责。既往症重新提一次可以说是对健康告知的强化,不过至少这层强化是有明确定义的,定义了什么情况算“知道恶性肿瘤”,这个很关键。

因为有这样两条保险法:

对于新产品的这条定义,过于模糊,没有明确定义什么算是有关疾病或症状。一来没有明确定义和解释说明,二来该条款存在宽泛理解从而加重投保人、被保险人责任。所以如果保险公司在事故裁定过程中很宽泛的利用这一条拒赔的话,请直接走法律途径维护自己的合法权益就行。

那我个人对新产品条款的态度是这样的,只要投保时严格按照健康告知,不存在任何明知道存在的问题但不明确说明的情况下,请放心,遇到纠纷的概率很小。

而如果投保时本身有体况异常,尤其是知道有各种结节、囊肿等,就不仅仅是“既往症”这条会产生纠纷,而是“如实告知”那条会产生纠纷,保险公司在拒赔时使用的理由,也一定是和健告有关。

旧产品定义:保司提供了慈善赠药申请材料准备这项服务

新产品定义:没有该项服务

我的观点是,只是一项准备材料的服务,而且不是保司提供,而是第三方公司提供,对于旧产品用户来说,聊胜于无。因为在真正的诊疗过程中,首要事项是明确是哪款药品,其次看看这款药品是否在用药清单中,如果在那找保司买,如果不再,则看看价格是否能承受,如果确实承受不了,收集该药品对应的慈善捐赠渠道,如果真到那一步,不会卡在找不到渠道,并且也不会因为有服务商申请的概率就高于自行申请,毕竟服务内容仅仅是申请材料准备。

旧产品定义:相当于医院大夫给的方案就认,因为监察难度极大

新产品定义:国家明确的药械使用规定和范围内的,才属于合理且必须

所以对于投保或升级的用户来说,我的建议是,如果家人真的确诊了癌症,在标准方案治疗效果不佳,大夫确实提出“实验性方案”时,记得和大夫提一下保险的这件事,大夫是有办法合规用药的。

旧产品定义:57家指定医院100%赔付,其余公立二级及以上医院90%赔付

新产品定义:二级及以上公立医院普通部100%赔付,但除外一家医院

这张图是我从网上看到的,并不是我找到的条款文件中,不过大概率是真实的,下周我会确认这件事。

很神奇的一项操作,明明是公立医院,并且也是顶级医院,本来在之前的清单中,但本次升级好像把它排除在外。虽然少了这一家医院,但扩充了全国数千家医院。并且大概率这家医院会在后续的清单维护中被加回去,否则在后续的产品竞争力上会不足。

整体上讲8项变化,3项明确正向优化,3项调整到与同行条款保持一致,1项服务缩水,1项既往症定义模糊化。我个人的观点可以细化一下

打开支付宝,蚂蚁保,进入我的保单,进入好医保终身防癌这款产品的保单详情页,点击“更多服务”,可以看到下图,找到“续保升级”,根据提示完成操作即可。如果你没有理赔过,并且页面里没有这个按钮,说明目前不符合升级条件,过半年一年的再回来看看。

此外,还是那句老话,当下没有完美的医疗险,甚至都不能说适合的就是完美的,只能说不同的群体基于场景、需求、预算等因素能匹配到相对合适的就已经挺不容易。所以无论你升级与否,别太在意这事儿,减少焦虑,至少你有这份保险,看病用钱的这个底是兜住的。

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1.在等待期生病住院,医疗保险可以赔吗?医疗保险有以下几种:1、社会医疗保险;2、住院保险;3、手术医疗险;4、重大疾病医疗险。具体情况可...https://www.findlaw.cn/wenda/q_46246171.html
2.在保险等待期确诊疾病,保险公司要赔吗?现被告未提交证据证明其在订立合同时对保险内容向投保人作出明确说明,也无证据证明原告投保时未如实告知过往病史,或者原告在等待期确诊的疾病发病原因与原告2013年5月21日就诊的病情有因果关系,故原告要求被告赔偿保险金的诉讼请求正当、合法,保险公司应承担理赔责任。最终,法院判令被告赔偿原告保险金7814.46元。http://www.bj315.org/xfwq/aldp/202405/t20240524_43614.shtml
1.免责条款未作说明确诊重疾保险当赔权益原标题:免责条款未作说明 确诊重疾保险当赔 法治日报记者 张美欣 通讯员 郝冰 2016年2月6日,吉林省白山市的王某在某保险公司投保了一份重大疾病保险,保险金额为13万元,保险期间为终身,约定被保险人初次被确诊患有合同约定的重大疾病,保险公司按照基本保险金额给付重大疾病保险金。 https://www.workercn.cn/c/2024-11-10/8388977.shtml
2.争议:等待期后才确诊的重疾为什么不赔?1、等待期重要吗,对我们有什么影响? 2、等待期生病,保险公司怎么处理? 3、等待期内生病,等待期后确诊,到底该不该赔? 一,买保险必知的等待期知识 等待期:指在合同生效日起一段时间内,即使发生保险事故也不能获得赔付(因意外导致的伤害不受限制)。 https://www.huize.com/hz-planet/article/15894
3.等待期内生病,买的保险是不是就作废了?日记关于后两种,咨询过对应条款的保险公司,回复要“要根据等待期内疾病和确认疾病的关联性来看”。 回到上面那个问题,等待期内看胃炎,等待期后确诊胃癌,赔吗?要看等待期内胃炎的就诊记录,和后续确诊胃癌是否有直接关联。 3)总结 等待期生病有影响的险种是医疗和重疾,其中重疾讲究最多。 https://m.douban.com/note/733302359/
4.等待期内生病了,保险真的拒赔吗?确定是“首次确诊”,那再好不过了,等待期后出具证明,就可以坐等保险公司赔付了。 至于后面两种,要咨询保险公司的相关条款,需要根据等待期内疾病和确认疾病的关联性来看。 对于A先生来说,到底赔不赔,要看肠炎的就诊记录和后续确诊的结肠癌有没有直接的关联,具体情况具体分析。 https://www.kuaimenkeji.com/website/a/9506496.html
5.刚过等待期就确诊会不会报不了如果在等待期后被确诊患有某种严重疾病,例如癌症、心脑血管疾病等,保险公司一般会承担相应的赔偿责任。https://www.shenlanbao.com/wenda/2-375834
6.等待期内发生疾病是否赔付?专家帮您细扣等待期定义申请理赔后,保险公司以C女士2020年9月体检结果两肺多发磨玻璃结节,属于等待期90天内接受医学检查或治疗,且延续至等待期后确诊本合同约定的重大疾病,按照条款约定,不承担给付保险金的责任。 法院观点 1、该保险合同采用保险人提供的格式条款订立,合同中未对“医学检查”有明确的定义。C女士认为其做的是健康体检,不是...https://maimai.cn/article/detail?fid=1816751196&efid=nvR0c7RYi3KcU3jJmUfwXQ
7.购买保险后,在等待期内生病了,保险公司会不会赔?等待期内因意外伤害事故出险如果C先生因为意外伤害事故,导致双目失明了,那么保险公司会赔,赔基本保额。 为什么?因为等待期设立的目的,是为了防止带病投保,意外属于突发事件,不受本人控制,所以意外出险不受等待期限制。 通过上面的分析,我们已经知道,等待期内确诊了大病,保险公司是不赔的,那保单怎么处理呢? https://www.cpic.com.cn/c/2021-02-09/1619104.shtml
8.百万医疗众安尊享e生2022版医疗险众安保险阳光观点(5) 以有基本医疗保险或公费医疗身份参保,但未以基本医疗保险或公费医疗身份就诊并结算的,按照应赔付金额的60%进行赔付; (6) 床位费限1,000元/天。 恶性肿瘤质子重离子医疗保险金600万 (1) 被保险人在等待期30天后初次确诊罹患恶性肿瘤——重度; https://www.shangyexinzhi.com/article/5180885.html
9.保险等待期过后确诊可以理赔吗众所周知,保险中的等待期限亦被称为“观察期”或“责任期限”,其含义即为在保险契约生效之后的特定时间段内,倘若不幸遭遇保险事故,无论作为受益者的个人身份如何,均无法得到相应的保险赔偿金支付。这种设置通常存在于健康保险及寿险之中,其主要动机在于防范投保欺诈行为的产生,从而降低保险人应当承担的理赔风险。在正常...https://m.66law.cn/case/26971730.aspx