本案例针对唯一直接证明被保险人死因由公安机关作出“死者系意外坠亡”的函件不予采信的情况下，如何对意外伤害保险合同约定的“意外事故”进行认定，作出了示范性的判例。本案中，受益人具有请求保险人赔付保险金的权利，同时也负有及时通知保险人保险事故发生的义务。若未及时通知致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人存有《中华人民共和国保险法》第二十一条规定的“但书”情形除外。本案例关于被保险人“坠亡”是否符合“意外事故”的举证责任进行了分配，在待证事实真伪不明的情况下，法院经审查并结合在案证据材料，综合确认该事实是否存在，为该类保险合同案件的审理提供了指引。
关键词：坠亡意外事故意外伤害保险合同举证责任
裁判要点
1.意外伤害保险所承保的是“意外事故所导致的死亡”，受益人作为保险金请求权人向保险人主张给付意外伤害保险金，必须就权利产生的要件事实，包括意外事故的存在或死亡等损害后果及意外事故与损害后果之间的因果关系承担举证责任；保险人则要就诸如事故属于除外责任等存妨碍该权利的法律事实负举证责任。
2.公安机关作出“死者系意外坠亡”函件，经其他证据足以推翻该函件的证明目的情况下，又无其他证据对被保险人死因进行确认，致被保险人的死因最终无法确定，也无法明确系“意外坠亡”。保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任。
《中华人民共和国保险法》
第二十一条投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。
第二十二条保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。
第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。
《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》
案件索引
安徽省黄山市屯溪区人民法院（2019）皖1002民初910号（2019年8月20日）。
基本案情
上述各保险合同订立后，江某强均依约支付了保险费。
2018年10月26日，屯溪公安局向殡仪馆出具屯公函，载明2018年10月26日7时54分，黄口所接110指令，称在东方丽景斜大门对着黄口桥楼下，有人摔跤导致死亡，我所民警出警现场，经刑大和法医现场勘查，死者（江某强）系意外坠亡，排除他杀，死者家属对死因无异议，要求对江某强的遗体进行火化。
2018年10月29日，前园居委会出具《村（居）民死亡通知》，载明死者为江某强，死亡原因为“病故”，死亡日期为2018年10月26日，江某在家属签名处签名。2018年10月29日，疾控中心出具《居民死亡医学证明（推断）书》，载明死者江某某，死亡原因“摔倒”，江某在《居民死亡医学证明（推断）书》上签名。
2019年6月13日，前园居委会出具证明，称其于2018年10月29日出具的《村（居）民死亡死亡通知书》中江某强死亡原因系根据江某强家属口诉办理，现依据屯溪公安局出具的函，更正江某强的死亡原因为“意外坠亡”。2019年6月14日，疾控中心出具证明，称2018年10月29日出具的《居民死亡医学证明（推断）书》中江某强死亡原因系根据江某强家属口诉办理，现依据屯溪公安局出具的函，更正江某强的死亡原因为“意外坠亡”。
江某强户籍地为安徽省黄山市屯溪区上塘新村。江某某、杨某某、江某于2019年1月11日向黄山市恒平公证处对江某强继承权申请公证，公证书载明江某强的父亲，已于2008年1月29日死亡；江某强的母亲为江某某，江某强的配偶为杨某某，江某强的女儿为江某；江某某、杨某某、江某称江某强生前无遗嘱，也未与他人签订遗赠扶养协议；经公证部门查询未发现江某强有公证遗嘱；江某某放弃友邦保险公司赔偿金额20万元的继承。
裁判结果
安徽省黄山市屯溪区人民法院于2019年8月12日判决，驳回江某某、杨某某、江某的诉讼请求。
宣判后，江某某、杨某某、江某不服一审判决，提出上诉。安徽省黄山市中级人民法院于2019年12月23日作出（2019）皖10民终689号判决书，驳回上诉，维持原判。
裁判理由
一审法院生效判决认为，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。该条确立了民事诉讼上谁主张谁举证的举证责任分配原则，即凡主张权利或法律关系存在的当事人应当就产生该权利的法律事实负举证责任。意外伤害保险所承保的是“意外事故所导致的死亡”，受益人作为保险金请求权人向保险人主张给付意外伤害保险金，必须就权利产生的要件事实，包括意外事故的存在或死亡等损害后果及意外事故与损害后果之间的因果关系承担举证责任；保险人则要就诸如事故属于除外责任等存在妨碍该权利的法律事实负举证责任。江某某、杨某某、江某提交证据不能证明被保险人江某强的死亡符合本案所涉意外伤害保险约定的保险责任范围，而保险人提交了一系列反证足以支持其抗辩意见。同时，江某某、杨某某、江某未履行及时通知义务，致使保险人对保险事故的性质、原因难以确定，认定江某强身故不属于保险合同约定意外事故,属于保险免责范围,江某某、杨某某、江某应当承担举证不能的法律后果。
二审法院生效判决认为，被保险人死亡后，受益人以其“摔倒死亡”为由要求保险人给付保险金，并提供黄山市公安局屯溪分局（屯公函字（2018）第30号）函件、《居民死亡医学证明（推断）书》、《居民死亡殡葬证》等证据，证明被保险人于2018年10月26日经公安机关确认排除他杀，系“意外坠亡”。保险人举证抗辩公安机关并未就被保险人死因进行确认，其死亡不符合案涉保险合同约定的理赔条件，故而拒赔。二审期间经向黄山市公安局屯溪分局核实，其所出具的屯公函字（2018）第30号函件并不能代表公安机关就被保险人的死因进行了确认，且案发后黄口派出所出警记录仅为“经法医现场勘查，排除他杀”，公安机关的勘验笔录及《法医学尸体检验记录》仅对被保险人尸表进行检验，既未最终确定被保险人死因，也未明确被保险人系“意外坠亡”。故黄山市公安局屯溪分局出具的上述函件不能作为被保险人“意外死亡”的证据。鉴于江某某、杨某某、江某没有其他补强证据证明被保险人死亡符合本案所涉意外伤害保险约定的保险责任范围，结合保险人提供的反证，江某某、杨某某、江某应当承担举证不能的法律后果。一审法院对此认定正确，本院依法予以维持。
案例注解
判定保险人是否承担责任，需要明确意外伤害保险事故认定的考量因素。意外伤害是指由于外来的、突发的、非本意的、非疾病的原因导致身体受到伤害的客观事件，考量因素应该包括外来性、突发性、非自愿性、非疾病四个部分。被保险人在保险人处投保险种中涉及意外伤害的分别为《安益意外伤害保险》、《附加加惠意外伤害保险》、《附加全佑一生意外伤害保险》，以上三个意外伤害保险条款均约定被保险人因遭受意外身故，且自该事故发生之日起一百八十日内身故的（不包括猝死），则保险人给付意外身故保险金予健在的身故保险金受益人。同时，条款对意外事故进行了释义，是指因外来的、突发的、非疾病的原因而直接且单独地导致被保险人发生事故。江某某、杨某某、江某以江某强“摔倒死亡”为由要求保险人给付保险金，并提供公安函、《居民死亡医学证明（推断）书》、《居民死亡殡葬证》为证，证明被保险人于2018年10月26日在家中坠亡，经公安机构确认被保险人排除他杀，系意外坠亡，保险人依约应将被保险人意外身故保险金给付法定受益人。江某某、杨某某、江某完成了请求保险人给付保险金的一般证明责任。
当事人对于自己提出的诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。江某某、杨某某、江某提交证据不能证明被保险人死亡符合意外伤害所指外来的、突发的、非本意的、非疾病四个因素，保险人提交了一系列反证能够达到其证明目的。综合全案证据,根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第一百零八条的规定,以优势证据原则确认保险人提交的反证强于江某某、杨某某、江某提交证据的证明力。被保险人死亡后，受益人江某某、杨某某、江某既未履行及时通知义务，又未与保险人就是否尸检进行协商便自行决定火化被保险人尸体，以致被保险人死亡原因无法彻底查清，应承担相应的法律责任。保险人承保的意外伤害保险的风险是因外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害，而被保险人死亡并不属于保险合同约定意外事故,属于保险免责范围,保险人的抗辩意见应予以支持。江某某、杨某某、江某应当承担举证不能的法律后果。