知识多一点一次弄懂“大病保险”，你想知道的都在这城事

稿源：长沙医保事务中心2023-04-2017:42:33

“大病保险是个啥”

经常有参保对象咨询：

“我都得了癌症了，怎么都没有报销大病保险？”

“别的地方可以报销两遍，你们怎么只报销一次？”

......

跟着小编

一起详细了解下

一、什么是“大病保险”？

设置“大病保险”的目的是为加强对参保人员发生的符合规定的高额医疗费用的保障，它和“基本医疗保险”一起，构成医疗保障的“双保险”。

二、我得了XX病，可以享受大病保险报销吗？

是否达到大病保险报销条件，不是看患者的疾病种类，而是取决于年度内患者发生的住院医疗费用总额。

三、那达到多少费用才能享受大病保险报销呢？

一个结算年度内，参保人员住院医疗费用经基本医疗保险报销后的“政策范围内费用”个人负担金额16000元以上的费用，可以纳入大病保险报销。这个16000元就是大病保险的起付线。这里注意了，特困、低保、返贫致贫人员起付线为8000元。

四、这个“政策范围内费用”是指基本医疗报销之后患者自付的全部费用吗？

要搞清楚这个概念，我们暂且把住院费用分为“政策范围内费用”和“政策范围外费用”。通常住院费用经基本医疗保险报销之后，参保人员需要自行负担一部分，这部分钱并不全部是“政策范围内费用”。例如：在医院住院时有一些药品、诊疗项目和医疗服务设施是完全不能报销的，俗称“全自费费用”，以及一些超过了规定报销限额的费用，这些就属于“政策范围外费用”，是不能计入大病保险报销范围的。反之就是“政策范围内费用”了，一般包括基本医疗起付线、可报销那部分金额中经基本医疗按比例报销之后的个人负担部分。

五、如果达到了大病保险报销门槛，要怎么办理报销手续呢？

其实，“基本医疗保险”和“大病保险”的报销在住院费用结算的时候已经通过系统一步到位都计算了的，不需要参保人员再跑一趟或者再提交资料申报才能享受。这也是医保部门严格落实“一件事一次办”的重要举措。

六、那我为什么听有些人说“出院报销完之后拿回参保地的医保局还能报销一次大病保险呢？”

其实啊这个拿回去“二次报销”也是个美丽的误会。以前湖南省内各地市州医保系统和政策没有统一，个别地方因为特殊政策或者系统设置等原因，无法在出院结算时同步计算出“大病保险”的待遇，参保人员只能拿着基本医疗结算后的资料回到参保地医保局再进行“大病保险”的报销。

七、“大病保险”报销比例是多少呢？

达到了“大病保险”起付线后的费用，职工医保是报销90%；居民医保报销分几个档次，在起付线以上，0-3万元（含），报销60%；3-8万元（含），报销65%，8-15万元（含）报销75%，15万元以上，报销85%。这里注意了，特困、低保、返贫致贫人员，职工医保大病保险报销95%，城居医保大病保险报销在各档次基础上增加5个百分点。

八、“大病保险”报销有限额吗？

当然有的啦，大病保险一年内的报销限额职工医保是50万、居民医保是40万。

九、那超过限额之后的医疗费还能报销吗？

那……可就真没有了……只能等到下一年的1月1日起，才能重新启用年度报销额度了。（温馨提示：医保政策虽好，健康更重要，别忘记参保缴费哦）

咱们来举例子说明，这位参保对象今年头两次住院，第一次没有达到大病保险报销起付线，第二次住院达到了。

案例一

如上图，患者今年第一次住院，政策范围外费用=①+②，政策范围内个人负担费用=③+④+⑤，所以本次计入大病保险的金额为⑥=③+④+⑤，因未达到大病保险报销起付线16000元，故此次住院报销仅有基本医疗统筹支付。

案例二

如上图，患者今年第二次住院，政策范围外费用=①+②，政策范围内个人负担费用=③+④+⑤，所以本次算入大病保险的金额为⑥=③+④+⑤，加上第一次住院的大病保险合规费用⑦，累计已达18733.02元，扣除起付线可计入大病保险报销的金额⑧=（⑥+⑦）-16000，按职工报销90%计算，得出大病保险最终报销金额⑨。（为便于理解说明，此处⑥取正值“12619.22”，忽略“-”号）