第三章心理应激与应激障碍第三章心理应激与应激障碍1
应激关系到机体对环境的适应，适度的应激有利于个体的心身健康和对环境的适应。而当应激过于强烈或持续存在时，机体的生理与心理内稳态就会受到干扰，出现一系列的生理和心理行为反应。这种反应可能是对环境的适应性表现，也可能是适应不良，甚至产生心理障碍。康复医师掌握心理应激与应激障碍的知识及应对的方法，从而对患者提供有效的心理康复干预。学习目的应激关系到机体对环境的适应，适度的应激有利于个2第一节心理应激一、应激概述（一）应激与心理应激概念
应激是个体对察觉和认知的某种有重负或威胁的情境或事件所作出的一种保护性反应。而其反应的结果可能是适应的，可以称之为积极的应激；反应也可能是适应不良的，这就是消极的应激。第一节心理应激一、应激概述（一）应激与心理应激概念3一、应激概述
应激(stress)：是个体在“察觉”各种刺激对其生理、心理及社会系统构成威胁时出现的整体现象，能引起应激反应的各种内外环境刺激。定义：一、应激概述应激(stress4
关于应激，我们可从以下四个方面进行理解：
1.应激是一种刺激物(如工作压力、人际关系紧张、拥挤、迁居等)。
2.应激是一种反应(是个体对刺激或应激情境所作的应答反应)。
3.应激是刺激物与机体相互作用的过程
(输入、中介、反应、应对)
4.应激是机体对内在和外在环境变化的应对过程。一、应激概述关于应激，我们可从以下四个方面进行一、应激概述5环境需求应激源察觉与认知评价生理性心理性行为性适应适应不良输入中介机制反应结果
一般认为，应激过程可以分为输入、中介、反应、结果四个部分。应激过程环境需求应激源察觉生理性适应适应不良输入中介机制反应结果6（二）应激源
应激源又称应激事件当环境发生变化时个体必须作出努力去适应这种变化，通常把能造成心理应激并可能导致躯体和心理健康变坏的环境变化称为应激源。刺激物机体与刺激物或环境之间的互动应激反应：生理性心理性行为性应激（二）应激源应激源又称应激事7
生活中的刺激十分广泛，但只有在被个体评价为对自身有威胁或挑战并引起反应时，才称为应激源。
1.应激源的概念：
能够引起个体产生应激的各种因素。（二）应激源生活中的刺激十分广泛，但只有在被个体（82.应激源的分类躯体性应激源
社会性应激源
心理性应激源
文化性应激源
应激源是指引起引起应激的各种内外环境刺激，根据应激源的生物、心理、社会、文化属性可分为：2.应激源的分类躯体性应激源社会性应激源心理性应激源9
（１）躯体性应激源，指作用于人的机体，直接产生刺激作用的刺激物，包括各种理化和生物刺激生物和疾病等；
（２）心理性应激源，包括人际关系的冲突，身体的强烈需求或过高期望，能力不足或认知障碍等；
（３）社会性应激源，包括客观的社会学指标经济、职业、婚姻、年龄、受教育水平等差异和社会变动性与社会地位的不合适，客观的社会学指标的变迁，个人社会交往、生活、工作的变化，重大社会政治、经济的变动等；
（４）文化性应激源，即因语言、风俗、习惯、生活方式、宗教信仰等改变造成的刺激或情境。2.应激源的分类（１）躯体性应激源，指作用于人的机体，直接产生10
根据社会生活情况，将应激源分为：
（1）职业问题：很多现代化的工作环境具有极强的紧张和刺激性，容易使人产生不同程度的应激，如：长期从事IT、高温、低温、噪音、远离人群环境工作的人。（2）日常生活中的困扰：如家庭、婚姻、恋爱等问题。（3）人际关系问题：如与领导、同事、朋友之间的意见分歧和矛盾等。（4）经济事件：如家庭经济困难、负债、失窃、经营亏损和失业下岗。2.应激源的分类根据社会生活情况，将应激源分为：2.应11
5.社会和环境问题：如战争、动乱、自然灾害、社会变革、犯罪、知识更新、竞争等。
6.个人健康问题：指疾病或健康的变故给个人造成的心理威胁；如癌症、心血管疾病、瘫痪、更年期等。7.自我实现和自尊方面的问题：指个人在事业和学业上的失败或挫折，以及冤案等。8.喜庆实践：指结婚、立功受奖、晋升等，需要个体做出心理相应的调理。2.应激源的分类5.社会和环境问题：如战争、动乱、自然灾2.应激123.应激远的研究
对于生活实践与健康和疾病的关系，国内外学者从不同角度进行了探索，阐明了他们之间的关系。
(1)生活事件的量化研究。
1967年美国精神学家霍尔姆斯和雷赫根据对5000多人的病史分析以及实验研究所获的的资料，将人类生活中遭受到的危机归纳并划分等级，编制了“社会再适应评定量表”（SRRS）。研究发现应激与疾病的关系。
3.应激远的研究对于生活实践与健康和疾病的关系13
变化事件LCU均值变化事件LCU均值
社会再适应评定量表20．中等负债10201．配偶死亡14躯体（生理）性应激源直接作用于躯体而产生应激反应的刺激物。物理刺激冷、热、辐射
化学刺激酸腐蚀等
生物刺激病毒、细菌
是来自人们头脑中的紧张性信息。
心理冲突
挫折社会性应激源是人类生活中最为普遍的应激源躯体（生理）性应激源直接作用于躯体而产生应激反应的刺激物。物15震地飓风摧毁的房屋洪水天灾人祸震地飓风摧毁的房屋洪水天16战争恐怖战争恐怖17
一些人在经历了残酷的战争、严重的创伤、遭劫持等恐怖经历之后，会出现精神创伤性应激障碍（psychotraumaticstressdisorder,PTSD)，表现为一系列心理精神障碍和躯体功能异常，在应激原撤除后仍会继续进展、恶化。2.生活事件的属性与健康和疾病的关系的研究一些人在经历了残酷的战争、严重的创伤、2.生活事182.生活事件的属性与健康和疾病的关系的研究
富裕社会健康问题：主要死亡原因是癌症和心血管疾病以及生活方式病。
文化因素对健康的影响：社会文化道德规范、行为准则；社会文化中的不同观念；语言环境改变；异地风俗习惯、生活习惯；不同宗教信仰等。
贫困社会健康问题：主要死亡原因是传染病和呼吸系统疾病，同时结核病高发，婴儿死亡率较高，人均期望寿命较低。2.生活事件的属性与健康和疾病的关系的研究富19生活事件认知评价中枢神经系统人格特征应对方式心身紧张状态心理行为反应精神疾病社会支持生理反应心身疾病适应（健康）不适应（疾病）2.生活事件的属性与健康和疾病的关系的研究应激源中介因素应激反应反应结局生认知中枢神经系统人格应对心心理行为反应精社会生理反应心适应202.生活事件的属性与健康和疾病的关系的研究2.生活事件的属性与健康和疾病的关系的研究21特异性反应组织坏死化脓酸中毒非特异性适应反应焦虑恐惧血液重分布心率增加Stress与刺激因素性质无直接关系一定强度2.生活事件的属性与健康和疾病的关系的研究烧伤手术感染缺氧强光噪音特异性反应组织坏死化脓酸中毒非特异性适应反应焦虑恐惧血液22二、应激反应概念
应激反应：是指个体因为应激源所致的各种生物、心理、社会、行为方面的变化。
研究发现生活水平的提高与应激的增加成正比。在一些发达国家，如美国约有75～90％的人看病是和应激有关。我国人民群众也开始经历前所未有的应激困扰。他们因应激过大，罹患心身疾病的也越来越多。据对门诊患者的调查发现，约1/3的人是心身疾病，他们在医院的内科、神经科、心血管专科、皮肤科等游荡，治疗他们的头痛、失眠、胃溃疡、胸闷等等。经常是这个医生看不好，再找另外的医生。
二、应激反应概念23
从应激模型图我们也可以看到，一个生活事件发生之后，对人们造成许多的影响，比如他对该事件的想法(是不是应激、能不能处理等等)、情绪上的改变(焦虑、忧郁、愤怒、害怕等等)、生理上的反应(心跳、呼吸、肠胃分泌等等)与行为上的应对(寻求资源、咆啸、逃避等等)等，这些都可以称之为应激反应。
但应激并不是只有坏处，没有好处，适量的应激有着正面的效应，只是应激太大时才对人的身心、行为等有不良影响。下面我们分别叙述。
二、应激反应从应激模型图我们也可以看到，一个生活事24（二）生理反应二、应激反应
生理反应是个体受到外界刺激而使机体有所反应的
一种紧张状态。生理就是正常的机能反应，如沙子飞到眼里会不自主闭眼，饿了肚子会咕咕叫，怀孕时会食欲差，轻度恶心，喜酸食等这都属于正常的反应。病理反应就是不正常的反应的状态。生理反应涉及神经系统、内分泌系统、免疫系统等，影响遍及全身。主要有：美国生理心理学家坎农的：应激反应学说—“战斗或逃跑”；塞里的：“一般适应综合症（GAS)”等。（二）生理反应二、应激反应生理反应25细胞体液反应细胞应激反应蓝斑-交感-肾上腺髓质系统下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统神经-内分泌反应免疫系统反应功能代谢变化应激源（二）生理反应细胞体液反应细胞应激反应蓝斑-交感-肾上腺髓质系统下丘脑-垂26
加拿大心理学家汉斯·薛利定义的一类适应性反应：一个有机体必须寻回他的平衡或稳定，从而维持或恢复其完整和安宁。分三阶段：报警、阶段、疲惫阶段。
免疫调节是指机体识别和排除抗原性异物，维持自身生理动态平衡与相对稳定。免疫调节是依靠免疫系统来实现的。
生活保障
身心健康
工作职业
应激反应应激中介变量心理反应行为反应生理反应健康疾病生活事件认知评价社会支持应对方式人格应激心理反应模式应激源国内姜乾金有关心理应激示意应激反应应激中介变量心行生健康生31LCU
LCU
LCULCU32(二）心理反应
心理反应是人们在应激时对愤怒、焦虑、挫折的体验多于对心跳、血压的感知。也就是说人们总是喜欢用思维或情感来描述自己的应激体验。这些情绪与认知的改变就构成了应激反应中的心理应激反应。心理反应主要包括情绪反应、行为反应、认知反应和心理防御反应。(二）心理反应心理反应是人们在应激时对愤33
应激情境下，注意力集中、清晰思维及正确回忆等认知功能会降低。认知能力下降又会促使个体产生动机冲突、并使挫折增多，激发不良情绪。认知反应的另一方面是自我评价降低或丧失，最常见的是对负性事件的潜在后果详加描述和过分强调以及对自己能力的否定。例如：考试焦虑严重的孩子会诉说：“我要落了！”“班上每个人都会比我考的好！”等，而这样的认知会影响正常水平的发挥。1、认知反应(二）心理反应应激情境下，注意力集中、清晰思341、认知反应认知反应警觉性增高注意高度集中观察更加细致记忆效果更佳注意范围狭窄注意难以集中记忆减退思维混乱1、认知反应认知反应警觉性增高注意范围狭窄注意难以集中记忆减352、情绪反应
焦虑：担心会发生不好的结果。
恐惧：面对危险而感到害怕，试图逃避
抑郁：因无法应对困境或严重后果而产生无助和无望感。
愤怒：由于目标受阻、自尊心受到打击而引起。情绪反应2、情绪反应焦虑：担心会发生不好的结果。情绪36
（1）焦虑：预期发生某种灾难后果的一种紧张情绪。适当焦虑可以提高人的警觉水平，促使人投入行动，以适当的方法应对应激原，从而适应环境，如考试焦虑。
焦虑分为：状态焦虑和特质焦虑。状态焦虑是一种持续较短暂、强度多变、伴有紧张和害怕的心理状态。特质焦虑是一种人格特质，具有特制焦虑的人容易把本来没有危险的事件看成危险，总是怨天尤人、恐惧不安，容易陷入应激状态。2、情绪反应（1）焦虑：预期发生某种灾难后果的一种2、情37实验
一个铁笼中间用透明玻璃作为墙壁分为两室，一室放入兔子，隔壁放入猎狗，猎狗见着兔子就凶狠追咬，兔子在笼中乱窜，无路可逃，它终日在猎狗监视之下，不思饮食，夜不敢睡，惶惶不可终日，结果体重锐减，甲状腺机能亢进，血清中去甲肾上腺素含量增高，有的兔子在1周至1月后死去。2、情绪反应实验一个铁笼中间用透明玻璃作为墙壁分为238
（2）恐惧：多发生于安全和个人价值和信念受到威胁的情况下。
1940年前后，巴甫洛夫实验室遭遇彼德格勒一场暴雨洪灾，实验室被淹，迁徙后一些动物原来建立好的条件反应出现紊乱变化。为了证实原因，实验者做天灾模拟实验，人为制造电闪雷鸣，实验者反穿皮袄，戴怪形面具接近实验狗群，动物再次出现拒食、吠叫、挣扎、睡眠障碍、脱毛、皮肤表面与内脏黏膜溃疡，条件反射紊乱，新的条件反射形成困难，动物烦躁不安等，出现了应激性疾病，有的迁延数月才逐渐恢复。
2、情绪反应（2）恐惧：多发生于安全和个人价值和信念受到2、39
（3）愤怒和敌意遇到不合理的、恶意的或有人故意设置的障碍时产生愤怒、忿恨或者敌意，有时与攻击性欲望有关，辱骂和讽刺多见。（4）抑郁包括一组消极低沉的情绪，如悲观、悲哀、失望、绝望和失助等。表现为发愁、苦闷，对周围事物冷漠，兴趣索然，郁郁寡欢、对生活失去乐趣，自信心下降，自我评估明显下降，严重时，悲观沮丧、绝望、有生不如死的感觉，容易自杀。2、情绪反应（3）愤怒和敌意遇到不合理的、恶意的2、情绪反403、行为反应1.逃避2.退化、依赖3.敌对、攻击4.无助、自怜5.物质滥用1.改变自我2.改变应激源不适应性反应适应性反应两种类型：3、行为反应1.逃避2.退化、依赖3.敌对、攻击4.无助、自41
（2）针对应激原的行为反应面对不良应激原，我们可以从言行、目光中看出变化，如苦恼的面部表情、变调的声音、颤抖、痉挛、激动不安等等，躯体的协调、行为技能都可以因为应激而发生变化。例如在应激情境下签字、点烟、倒酒、举杯都会走样。贪官在死刑前的签字和平时肯定是不一样的。争吵是家庭成员间经常出现的行为应激反应。3、行为反应（2）针对应激原的行为反应3、行为反应43
（3）心理防御反应
又称心理防御机制，是心理动力学派的基本概念之一。防御机制，是指由一定的动机所发动，目的在于避免精神上的痛苦、不快，以及遭受挫折后可能产生的心身疾病、神经症和精神疾病。各种防御机制都是在潜意识中进行的，在心理上进行自我保护，犹如生理上具有的免疫功能一样。需要指出的是：两个或两个以上的防御机制往往可以同时起作用而呈协同关系。3、行为反应（3）心理防御反应3、行为反应44三、应激的理论模型
应激的理论模型是指解释应激发生‘发展过程的理论体系。比较有影响的应激的生理模型和应激系统模型两种。
1、全身适应综合征（GAS）（应激的生理模型）塞里认为，对机体不利的应激原持续作用下，会出现一般性的长期躯体反应，塞里称之为“全身适应综合征（GAS），也称一般适应综合征,可分为三个阶段：
(2)抵抗期
机体通过警戒反应适应应激原，处于与应激原长期抗衡的状态。在神经、内分泌和免疫系统的协调下，各系统均处于动员状态，生理反应超过正常状态，大量资源被消耗。肾上腺素、去甲肾上腺素、糖皮质激素、盐皮质激素、胰岛素、内啡肽、白细胞介素均参与抵抗期的应激反应。三、应激的理论模型1、全身适应综合征（GAS）(2)抵抗期三、应激的理论模型1、全身47
（3）耗竭期
长期暴露于同一应激原，机体不断适应，用来对抗应激的能量已被耗竭，机体需要得到休息和能量的补充。如果机体不再有可供动员的能量储备来对抗不良应激，则可导致心身疾病、严重的心理障碍或彻底崩溃，严重时警戒期的体征可能重现而致个体死亡。
三、应激的理论模型1、全身适应综合征（GAS）（3）耗竭期三、应激的理论模型1、全48应激系统模型的基本特征：1.应激是多因素作用的系统2.各因素互相影响、互为因果3.各因素之间动态平衡或失衡决定个体健康或疾病4.认知因素在平衡和失衡中起关键作用5.人格因素起核心作用
心理应激“过程模型”认为：个体在心理应激作用下，通过认知、应对、社会支持和个性特征等影响，最终以生理反应表现出来的作用“过程”强调：应激的原因是生活事件。应激的结果：适应、不适应的身心反应，反应过程受个体认知等多种内外因素影响。2.应激系统模型应激系统模型的基本特征：1.应激是多因素作用的系统49人格特征生活事件应对方式社会支持认知评价身心反应健康疾病应激系统模型示意图2.应激系统模型人格生活事件应对方式社认身健康疾病应激50四、应激的处理办法（一）应对的资源与策略
应对的概念：应对是指个体对付困难、使自身适应或摆脱某种情境的手段或过程。1.资源
资源是指用以处理应激的基本资料。包括个人、社会和物资的。个体资源：一些有助于个体处理应激的特点或态度，如自尊、自信、信念、价值、控制感和自我效能等人格特点，都是影响应激反应的重要因素。四、应激的处理办法（一）应对的资源与策略51
社会资源：指与个体密切的社会关系和网络，即通常说的社会支持，它具有屏障作用，可有效防止个体受应激的消极影响，是应对资源和缓解应激反应的中介因素。
物资资源：指身体健康、足够的体力和经济,如住房、金钱等。四、应激的处理办法（一）应对的资源与策略社会资源：指与个体密切的社会关系和网52（一）应对的资源与策略2.处理策略
问题解决策略能发挥主观能动性改变不利环境；情绪处理策略能改变自己对事件反应强度。
⑴问题解决策略①解决问题，许多事情之所以是应激源，是因为人们不具备解决问题的能力；当问题解决后，应激便随之消失。如学生考试完，心情就愉悦。②提高社会技能，日常生活中许多应激源是因人际关系不协调引起，故要加强社会技能训练解决。③寻求信息，未来处境的不确定性会使人们应激，使用寻求信息的技能来解决。④直面问题，能动地适应或改造境遇。四、应激的处理办法（一）应对的资源与策略2.处理策略53（2）情绪处理策略
①认知重组，通过改变个体对某种事件或情境的看法，从而消除或减少应激。②注意转移，指以建设性活动把注意力从痛苦中转移。③自我暴露或宣泄，指向他人交流思想和感情，释放情绪或澄清问题，可有效降低应激。④回避问题，指个体以身心或心理离开特定环境以消除应激源。（一）应对的资源与策略四、应激的处理办法（2）情绪处理策略542134压力适度：放慢节奏，安稳地做事情。承认并接受自己的极限：学会对额外的要求或责任说不。寻求社会支持：与人建立友好关系。改变生活和工作节奏：有张有弛，有利身心。（二）减少无效应对行为2134压力适度：放慢节奏，安稳地做事情。承认并接受自己的极55二、创伤后应激障碍（一）创伤后应激障碍的概念
创伤后应激障碍(PostTraumaticStressDisorder,PTSD)
又称延迟性心因性反应，是指由异乎寻常的威胁性或灾难心理创伤，导致延迟出现和长期持续的精神障碍。既往有关ptsd的研究大都集中在对交通事故、失业、离婚、被抢劫、被强奸、地震、战争和移民等有研究。PTSD通常在创伤事件发生三个月后出现(在这之前的被称为急性应激障碍)，但也可能在事发后数个月至数年间延迟发作(delayonset)，引发创伤的事件包括战争、暴力犯罪、性侵害、严重交通意外、自然灾害、技术性灾难(technologicaldisaster)、难民、长期监禁与拷问等，罹患ptsd多为直接或接触创伤事件的幸存者(受害者)、目击者与救援者。症状持续视患者的状况有极大不同。
二、创伤后应激障碍（一）创伤后应激障碍的概念56（二）临床表现与诊断标准
1.反复重现创伤性体验①头脑中反复闯入性痛苦回忆起创伤事件；②痛苦地梦到此事。
3.持续性焦虑和警觉性增高主要表现：①难以入睡等睡眠障碍；②易激惹或易发怒；③难以集中意。
（二）临床表现与诊断标准57诊断标准
1.症状标准
(1)突然遭受异乎寻常的创伤性事件/处境
(2)反复重现创伤性体验
(3)持续的警觉性增高
(4)对与刺激相似或有关的情景的回避
2.严重度标准：社会功能严重受损。3.病程标准：精神障碍延迟发生（即在遭受创伤后数日至数月后），符合症状标准至少已3月。4.排除标准：排除器质性精神障碍、心境障碍、急性应激障碍、神经症等。诊断标准1.症状标准58（三）影响因素
创伤后精神紧张性精神障碍(PTSD）具有明显的影响因素，包括人格特征、个人经历、社会支持、躯体和心理素质等。发病多数在遭受创伤后数日至半年内出现。大多数病人一年内恢复，少数人持续多年不愈而成为持久的精神病态和人格改变。主要影响因素有一下六种：①创伤的严重程度；②是否有足够的家庭和社会支持；③干预措施是否及时；④是否具备有效的应对策略；⑤是否有情感障碍的家庭史；⑥既往遭受创伤情况。（三）影响因素
创伤后精神紧张性精神障碍(PTSD59
刘梅，（症状：）一出门心里发慌，老担心会被车撞。今年刚满50岁的刘梅很不明白，这两年自己到底怎么了。两年来，她越来越害怕外出。最近，她觉得只有把家门关紧的那一刻，自己才是暂时安全的。一出门，就感觉害怕刘梅家住南湖。4年前，她内退，在家当全职太太。平时在家整理家务，空闲时就和几个姐妹出去逛逛街，买买菜什么的。可这两年，她的朋友们突然见不到她了。丈夫说：“我觉得她怪怪的，简直像中邪。”对于爱人的抱怨，刘梅心里很难过，但是她也不知道自己怎么了。“我知道不正常，但就是害怕，总觉得自己会被伤害。”刘梅说，前两年，没注意到自己的这种异常行为。“起先是不太乐意出去参加集体活动，也不爱逛街。”因为当时刘梅刚刚目睹了一次车祸，发了一周的高烧，所以她一直以为是自己身体太虚了。在家养了2个月的病之后，刘梅的身体渐渐好转，“可就是不太爱出门了。好不容易一出门，就感觉怕怕的。”案例想一想刘梅，（症状：）一出门心里发慌，老担心60
刘梅家附近有个汽车站，平时来往的车辆很多，而菜场就在马路斜对面。“渐渐地，我连上菜场过马路都不敢了。”每天得做饭烧菜给子女和爱人吃，这个菜场，刘梅是一定得上的。“我常常喊上对门一起去，或者等候在小区门口，看谁去，就结伴去。”有天下雨，始终没有等到结伴的人，刘梅就把前一天的剩菜热热，凑合一顿。这种奇怪的表现让刘梅的爱人很不满。爱人张先生告诉记者，除了买菜不单独去，家里亲戚的红白喜事，刘梅也不肯去。“她说人一多，她就觉得心里慌。可是，人家不觉得你摆谱吗？”刘梅说，自己也尝试着出去走走，但还没出小区门，腿就开始发软。“我恨不得天天把自己关在家里。只有那样才是安全的。”
回忆两年前的那场车祸两年前，刘梅和朋友春游完，准备拦的士回去。此时，路对面的一个小伙子想过来抢打的。谁知，正好一辆私家车开过去，‘砰’撞上去。”这名心急的小伙子当时就被撞出10米远。“血顿时就溅了一地，我当时差点吓晕过去。”
案例案例61
回忆两年前的那场车祸目睹那次车祸之后，平时连鸡都不敢杀的刘梅病了一场，连续发了一周的高烧。“那次生病好之后，我心里就觉得有东西堵着了。过马路时，我老担心被撞。就算在小区里走，我也担心突然会有一辆摩托车，把我撞了！”现在，除了这些烦恼之外，刘梅又有了新烦恼：“我女儿10月份就要结婚了，我担心，到时候我连酒店都不敢去啊。”
专家：可能是受惊吓所致鼓楼医院医疗心理科的曹博士。告诉刘女士很可能是因为惊吓，而产生的创伤后应激障碍。创伤后应激障碍是指由于异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤，导致延迟出现和长期持续的精神障碍。主要表现为病理性重现、噩梦惊醒、持续性警觉性增高和回避，以及对创伤经历的选择性遗忘和对未来失去信心。如果不及时治疗，可能会严重影响到日常生活。案例回忆两年前的那场车62
男性，20岁，大学一年级，与坠楼者同班，班干部，事件发生后参与辨认死者身份。来自于城市家庭，家庭四位成员，有父母和一个弟弟。在跳楼事件发生后感觉心理压力比较大，情绪不稳定，死者坠地后的情景场面经常不由自主地闯入脑海，一些念头也经常在脑子中出现，如：我不会象他那样，我要对父母负责等。这些情景和念头有时挥之不去，驱之不尽，非常痛苦。晚上失眠，白天上课注意力不能象过去一样集中，莫名其妙地心烦。学习也没有了兴趣，对自己不满意。每次去上课路过事件发生地点时，心情非常地不舒服、心烦加重，所以总是绕道走。案例男性，20岁，大学一年级，与坠楼者案例63（四）干预方法1.心理治疗
一般对记性PTSD主要采取危机干预的原则和技术，帮助患者接受所面临的不幸与自身的反应，鼓励护患者面对应激事件‘表达、宣泄创伤性事件所带来的情绪体验。常用的有：暴露治疗、焦急管理训练和认知疗法。
在PTSD的治疗中，CPT治疗通常采用暴露治疗的想象暴。持续进行2次治疗，让病人充分的想象和回忆所有事件，加之他们对于创伤事件的想法和感觉。治疗师鼓励病人要把事件的细节写下来，让他们每天读自己所写的东西，通过大声的朗读由治疗师帮助来访者命名情感，识别停滞点。
1.心理治疗（四）干预方法在PTSD的治疗中，CPT治疗通常采用暴露治1.心65
⑵焦虑管理训练：通过为患者提供应对焦虑的技巧：放松训练、积极地自我陈述、呼吸训练、生物反馈技术、和社会技能训练等方法，来改善患者的应对能力，增加应对资源和提高患者的自信心，使患者从被动无助状态转换到积极负责的状态。(3)认知加工治疗（CPT)：认知加工治疗理论认为PTSD症状来自于新的信息和旧的认知图式之间的冲突。PTSD表现出的闯入性和回避性症状就是由这些认知冲突引起的。认知加工治疗（CPT)的重点在于识别出这些冲突，并对其进行调整。1.心理治疗（四）干预方法⑵焦虑管理训练：通过为患者提供应66
认知治疗是包括各种与认知过程有关的理论系统、治疗策略和技术有关的一组治疗方法的总称。约在1970年后，各种认知治疗合并成为一种新的正式的咨询和心理治疗系统。目前大约有l／3的临床心理学家所做的治疗是认知行为定向的，这表明认知治疗是当今最重要的治疗方法之一。认知治疗是一种多模式的和折衷取向的临床技术，它的发展是几代实践家和理论家共同努力的结果。不能准确地讲谁是认知治疗的创建者，也许A.Ellis、Beck和Meichenbaum对认知治疗系统的贡献最大。认知治疗贝克认知治疗67
认知治疗系统中，包括：
1.A·艾利斯(AlbertEllis)创立的合理情绪疗法
(rational-emotiontherapy，简称RET)。
2.Beck的认知治疗(cognitivetherapy，CT，
1976)。
3.麦新懋(Meichenbaum)的认知行为矫正(cognitivebehaviormodification，CBM，1977)。
4.认知行为治疗(CBT，BeckandEmery,l985，Ellis,1984)等治疗思想与技术。认知治疗认知治疗系统中，包括：
1.A·68认知治疗的基本理论1.刺激、认知、情绪、行为的关系
认知治疗的焦点是了解患者歪曲的思维和信念并应
用认知技术改变功能不良的思维，及伴有的情感和
行为的方法。在治疗过程中，注意放在来访者没
有意识到的思维和信念体系的重要性上，即认知
图式。
我们首先来了解思维、情绪、行为、环境和生理反应之
间的关系：
认知行为疗法强调认知过程在决定情绪和行为中的重要作用，认为行为和情绪多来自个体对情境的认知和评价，
而认知和评价又受到信念、假设、精神意象等多方面的
影响。认知治疗的基本理论1.刺激、认知、情绪、69
思维、情绪、行为、生理反应与环境的关系
环境生理反应生活的五个层面：即思维（信念、假设、精神70
贝克，Freeman和Associates(1990)对图式的描述是：在心理病理学的领域中，“图式”的概念用于描述在出现心理障碍如抑郁、焦虑、恐惧和强迫时被激活了的高度人格化的结构，……这样，当处于临床抑郁时，负性的认知会占优势的地位，以致在解释和回忆自己的经历体验时，出现了负性的认知，形成系统的负性歪曲。而与此同时，正性、积极的认知图式则变得很少。抑郁症患者很容易看到事情负性的一面，而看不到积极的一面。他们容易回忆起负性的生活事件，他们对事件出现负性结果的估计要多于正性结果。
认知图式贝克，Freeman和Associat71
是指那些相对固定的习惯性的对环境反应的方式。人在适应社会中可以在多个层面形成固定的反应模式。包括生理反应，情绪反应，认知反应，行为反应。认知行为治疗的焦点在于去帮助来访者发现自己的认知图式以及由此图式引发的情绪，行为反应。
克拉克和贝克列出五种类型的图式：
⑴认知概念图式：是一种储存、解释和赋予这个世界意义的方式。核心信念是认知-概念图式。
⑵情感图式：包括积极与消极情绪。
⑶生理图式：包括对躯体的感知，如伴有急喘气等症状的惊恐发作。
⑷行为图式：指的是所采取的行动，如受惊吓而逃走。
思维和行为是紧紧联系的。当决定要改变或学习新的行为时，思维常常影响行为是否有改变及如何产生改变。人的认知包括三个层面的认知活动：
⑴理性思维：是指在意识支配下的逻辑思维。这种思维的特点是：①常常由特定问题所引发；②思维符合理性和逻辑的规则；③在意识层面为自己所意识；④功能围绕解决问题；⑤伴随的情感强度较小。⑵自动思维：
自动思维的特点和形式思维和行为是紧紧联系的73
⑶核心信念与中间信念：核心信念是位于认知最深层的，更隐蔽的影响基本认知模式的观点和看法。核心信念常常与早年的生活经历和重要生活事件的影响有关。常常不被个体所意识到，但都是形成个体自动思维、态度和规则的思想基础。核心信念较自动思维更具隐蔽性、稳定性和对认知过程影响的广泛性，是个人的基本心境、情绪反应和价值观的主要心理基础。
中间信念是建立在核心信念基础上形成的态度，归因方式，内部的行为规则和指令。如“我必须……”、“我宁愿……”自动思维的特点和形式⑶核心信念与中间信念：核心信念是位74
从童年的时候开始,人们已对自我.他人及世界形成了一定的信念.这种最中心的或称之为核心信念是根深蒂固地被接受.核心信念当事人通常不能清晰地表达,
但自己却认为这些信念是绝对正确的.
在信念的三个环节(核心信念--中间信念--自动思维或习惯性思维)中,核心信念为最根本的环节.它直接影响着下一个环节--中间信念.(中间信念包括,态度/规则/假设).
这些信念影响着他们对事情的看法.转而影响他的思想,
感觉和行为.如,在这种信念的主导下,可能每天绑紧神经.埋头苦干.以摆脱他人看不起自己.而一遇上挫折.就气馁,消沉.自暴自弃.认为“我不行了”--对核心信念“我不胜任的”反复证实.“核心信念”影响着“中间信念”,而“中间信念”又导致“自动思维(习惯性思维)”,在这消极的“内核”中,遇上事情不断涌现在脑海的是类似于“这件事太难了,我做不好.这么简单的事,我做不好.别人一定笑话我.”的自动思维.
自动思维影响着反应:当拿起一本书或做一件生活中的事时自动思维:这太难了，我做不好；这么简单的事,我做不好.别人一定笑话我。反应:情感:忧伤.烦躁.无法集中注意力；行为:合上书.(把事情丢到一边)；生理反应:精神疲惫.头部紧箍感,腹部沉重感。自动思维的特点和形式这些信念影响着他们对事情的看法.转而影响他的思想,自76
思维可影响生理反应。一个惊恐障碍的患者心跳加快时，她认为心脏病要发作了。这种惊恐的思维引发一连串身体变化，包括呼吸急促、大汗淋漓。头部与心脏的氧气减少，心跳更快。1.心理治疗自动思维的特点和形式第一种：精神痛苦的人最常见的自动思维是有某1.77认知歪曲
2.极化思维：非黑即白，非好即坏。表现为功能不良性完美主义，如：自己必须是完美无缺的，否则你就是个失败的人。对挫折、失误和犯错误是不可想象的失败。
3.过度概括化：由某一件事件得到一个普遍性的结论，扩大了问题出现的频率。从个别事件的评价作普遍的推理。如：我这个实验不成功由此而推论我做什么事都不会成功，产生自我认知的歪曲和功能不良性自卑感。
认知歪曲在心理障碍中，有几种常见的认知模式歪曲，784.心理阅读：他人并未说出口，你就认定了他们的感受以及他们那样做的意图。尤其是当对别人的思考方式和他们对自己的感受了解较多时，更是如此。
5.灾难化思维：当体验到并不一定构成灾难性事件的情景时，立即想到最坏和最可怕的结果。这种认知使当事人陷入难以摆脱的恐惧和绝望。
6.扩大化：把一般的小事毫无根据的扩大到许多方面，构建出一幅面临困境和无助的内部情景，由此激活了进一步的焦虑、恐惧或抑郁。
7.人格化：总是假设人们所做和所说的每件事都是对自己的某种反应，总是把自己和他人拿来比较，试图去决定谁是聪明的，更能胜任任务或长得更好看。认知歪曲4.心理阅读：他人并未说出口，你就认定了他们的感79
8.僵化的内部规则：有一套严格的看问题的思维规则，程序化地规定了自己和他人应该怎样做。不仅自己服从这些规则，还要求别人也要遵守这些规则，如果别人违反这些规则，就会感到愤怒；如果你自己违反这规则，你会感到内疚。
认知概念化贯穿于整个治疗过程。其目的是帮助治疗师计划治疗方案，逐渐熟练选择适当的干预。通常，最好先完成图表的下半部分，治疗师写下使患者不安的三个典型情境，然后是自动思维、它的解释、情绪、行为。每一情境自动思维的意思应与靠近图表上端的核心信念逻辑地联系起来。
认知概念化认知歪曲8.僵化的内部规则：有一套严格的看问题的思维规认80有关童年的资料核心信念假设/信念/规则补偿策略情境自动思维自动思维的意思情绪行为
将自己与哥哥、姐姐比；父母、亲戚的态度我不合格如果我努力，我就能做好如果我做不好，我就是失败者
高标准、找缺点并改正、非常努力、避免帮助、过分准备讨论问题他们都比我聪明我不适当伤心哭泣认知概念化有关童年的资料核心信念假设/信念/规则补偿策略情境自动思维自812.社会支持
可以帮助你宣泄不良情绪获得情感支持和各种形式的帮助，有效缓解应激家庭朋友工作团队组织机构2.社会支持指个体处于危急情况时，得到源自不同群体的帮助和关心。可提供三种支持：信息、物质、情感指个体可利用的具有减轻应激作用的外部资源。可以帮助你家庭833.药物治疗
药物对急性创伤后应激障碍患者可起到镇静作用，并缓解激越不安等症状，但药物对有否认及情感麻木者效果不理想。药物治疗目的：①使靶症状得以减轻；②改变睡眠和其他症状，降低病症转为慢性的危险；③降低对创伤事件的再度体验及闯入性症状。④改善情绪麻木现象；⑤降低患者的情绪波动和持续性高度唤起的精神症状；⑥降低冲动行为；⑦缓解精神病性症状和有关分离状态。3.药物治疗药物对急性创伤后应激障碍患者84心理防御机制与应对第三节一、心理防御机制（一）心理防御机制概述
心理防御机制，是指个体面临挫折或冲突的紧张情境时，在其内部心理活动中具有的自觉或不自觉地解脱烦恼，减轻内心不安，以恢复心理平衡与稳定的一种适应性倾向。
心理防卫机制的意义，积极的意义在于能够使主体在遭受困难与挫折后减轻或免除精神压力，恢复心理平衡，甚至激发主体的主观能动性，激励主体以顽强的毅力克服困难，战胜挫折。消极的意义在于使主体可能因压力的缓解而自足，或出现退缩甚至恐惧而导致心理疾病。1.概念心理防御机制与应对第三节一、心理防御机制（一）心理防御机制概85
在现实生活中，本我和现实之间、本我和超我之间时常发生矛盾冲突，这时人就会赶到焦虑和痛苦。自我经常处于压力和威胁：
①来自本我的冲动和欲望。②来自现实世界的要求和社会道德规范的约束。③来自超我的监督。为了保护自己，自我便形成了保护心理活动平衡和稳定的心理机制，调整冲突，是本我的本能欲望在为超我接受。这种保持心理活动平衡和稳定的适应性倾向就是心理防御机制。（一）心理防御机制概述一、心理防御机制1.概念在现实生活中，本我和现实之间、本我和超我之862.防御机制的特征⑴防御机制的作用在于减弱、回避、或消除消极的情绪⑵防御机制通常是人们在无意识或部分无意识的状态下使用的。⑶防御机制通过自我肯定支持自尊，保护自己免受伤害和痛苦。⑷防御机制可同时两种以上方式共同发挥作用。2.⑴防御机制的作用在于减弱、回避、87（二）心理防御机制的分类与常见的表现形式
多发生在婴儿期，是婴儿的心理防御机制。个体在最初阶段利必多是指向自己的，这种婴儿的“自恋”只照顾自己，爱恋自己，还不会关心他人，故将该机制称为“自恋性心理防御机制”。最初的婴儿完全生活在“自我世界里”，他们无法辨认自我和外界的区分。当一名成年人还运用“自恋机制”来进行自我心理防御，这是很危险的防御机制。在成年人中精神病患者常使用这一心理防御机制，所以也称为“精神病性”防御机制。1.“自恋”心理防御机制（二）心理防御机制的分类与常见的表现形式1.“自恋”心理防御88
⑵外射是以自己的想法去推测客观事实或别人的想法也如此。认为我们是这样想的，大约别人也是这样想的。这种外投射作用是产生妄想的基本机制，是常见的妄想症。正常人的这中外投射虽然保卫自己的内心安宁不受良心谴责，但影响对事物的正常观察。病态的外投射见于精神病患者。例如有嫉妒妄想的患者说配偶和别人有奸情，是因为自己先有了对配偶不忠的念头，这很像“贼喊贼”的俗语。有些人有害人的冲动，经过外投射机制，便坚信别人害他。当然这些本人是意识不到的，也不承认的。
1.“自恋”心理防御机制⑵外射是以自己的想法去902.不成熟型心理防御机制
⑴退行是指人遇到困难的时放弃比较成熟的对应技巧和方式，而使用比较幼稚的方式去应付困难和满足自己的欲望。临床上歇斯底里和疑病症常见这种退性行为。如成年人，遇到困难无法对付时，便觉得自己的“病”重了，需要休息，退回到幼年被人照顾中，这是无意识地使用精神防御的退行机制。⑵幻想指人遇到困难时，利用幻想方法，使自己在现实中脱离开，存在于幻想境界，以得到内心的满足。譬如一名体弱的儿童受到大孩子的欺负时，就幻想自己变成一个大力士，使别人都怕他。这是正常儿童常见的心理。但在成年人里出现这样的幻想多是病态的表现。2.不成熟型心理防御机制⑴退行是指人遇到困难的913.神经症型心理防御机制
常见于神经症患者或成年人应激反应时，主要有：
压抑、置换、退行、隔离、反向形成、抵消、合理化等。
⑴合理化：当个体的动机未能实现或行为不能符合社会规范时，尽量搜集一些合乎自己内心需要的理由，给自己的作为一个合理的解释，以掩饰自己的过失，以减免焦虑的痛苦和维护自尊免受伤害，此种方法称为“合理化”，换句话说，“合理化”就是制造“合理”的理由来解释并遮掩自我的伤害。
“合理化”可分为三种方式：①酸葡萄当自己所追求的东西因自己能力不够而无法取得时，就加以贬抑和打击，称为酸葡萄。
3.神经症型心理防御机制常见于神经症患者92
②甜柠檬此方法是指企图说服自己和别人，自己所做或拥有的已是最佳的抉择。上述伊索寓言里所说的那只狐狸，后来走到柠檬树旁，因肚子饿了，就摘拧檬充饥，而且边吃边说柠檬是甜的，其实拧檬味道是酸涩的。③推诿指将个人的缺点或失败，推诿于其他理由，找人担带其过错，个人心灵之平静。
⑵转移：是指原先对某些对象的情感、欲望或态度，因某种原因无法向其对象直接表现，而把它转移到一个较安全、较为大家所接受的对象身上，以减轻自己心理上的焦虑。3.神经症型心理防御机制②甜柠檬此方法是指企图说服自己93
⑶反向形成：当个体的欲望和动机，不为自己的意识或社会所接受时，唯恐自己会做出，乃将其压抑至潜意识，并再以相反的行为表现在外显行为上称为反向。换言之，使用反向者，其所表现的外在行为，与其内在的动机是成反比的。在性质上，反向行为也是一种压抑过程。
⑷抵消：用象征式的事情和行动来尝试抵消已经发生的不愉快事件，以减轻心理上的罪恶感，这种方式，称为仪式与抵消。
⑸补偿：当个体因本身生理或心理上的缺陷致使目的不能达成时，改以其他方式来弥补这些缺陷，以减轻其焦虑，建立其自尊心，称为补偿。补偿可分为消极性的补偿与积极性的补偿。3.神经症型心理防御机制⑶反向形成：当个体的欲望和动机，不为自己94
3.神经症型心理防御机制⑹压抑是各种防卫机制中最基本的方法。此机制3.954.成熟型心理防御机制
⑴幽默
是指个体在遇到挫折、处境困难或尴尬时，用幽默来化解困境、维持自己心理平衡的方式。
幽默也是一种高尚成熟的心理防卫机制。人格发展较成熟的人，常懂得在适当的场合，使用合适的幽默，可以合适的幽默，可以将一些原来较为困难的情况转变一下，大事化小，小事化了，度过难关，免除尴尬。它是一种成功的适应方法。苏格拉底：雷电之后，必有暴雨4.成熟型心理防御机制⑴幽默是指个体96
如，当某人遭受爱情挫折时，他可以转向写诗、写小说、绘画、弹琴或雕塑等，抒发自己被压抑的情感，这也是升华作用。
升华作用能使原来的动机冲突得到宣泄，消除焦虑情绪，保持心理上的安定与平衡，还能满足个人创作与成就的需要。
4.成熟型心理防御机制⑵升华有打人冲动的人，借锻炼97二、应对（一）应对的概念
应对是指个体对付困难、使自身适应或摆脱某种情境的手段或过程。
应对（积极应对/应对方式/应对策略）：个体对抗应激的一种手段。即“个体对环境或内在需求及其冲击所做出的恒定的认知方面或行为方面努力”。应对有两个功能：
1）改变现存的人与环境关系（问题指向性应对——通过改变个体的行为或改变环境条件来对抗应激源）；
2）对应激性情绪或生理性唤醒的控制（情绪调节性应对——通过应对以降低烦恼并维持一个适当的内部状态以便较好地处理各种信息。）二、应对（一）应对的概念应对是指个体对付98与女友分手问题为中心的应对指通过改变自己的行为或采取行动以改善人与环境的关系
情绪为中心的应对指调剂自己由外界伤害、威胁引起的不良情绪的努力与女朋友发生意见分歧主动沟通获得和解向别人倾诉转移注意力放松与女友分手问题为中心的应对指通过情绪为中心的应对指与女朋友99（二）应对的分类1.按应对指向性分类：
⑴问题为中心的应对：通过获取如何行动信息，改变个体的行为或环境，以改变人和环境的关系，对抗应激源。
⑵情绪为中心的应对：多在急性期发挥作用，是对应激性情绪或生理性唤醒的控制，进行情绪调节以减轻烦恼，并维持一个适切的内部状态。2.按应对与应激过程的关系分类⑴应对生活事件：如计划、面对‘回避、分散注意等；⑵认知评价方面：如自责、幻想、淡化等；⑶社会支持方面：求助、倾诉等；⑷心身反应方面：如放松、酗酒、物质滥用等。（二）应对的分类1.按应对指向性分类：⑴问题为中1003.应对方式的测量
⑴应付方式问卷适用于14岁以上的人，文化程度要求在初中以上，除痴呆和重症精神病之外的各种心理障碍者均可应用。问卷共包含62个陈述问题，要求被试做选择性回答。应对方式问卷可测量解决问题、自责、求助、幻想、退避及合理化6个方面的内容。