在河北省石家庄市桥西区志愿服务广场，当地一家医院的志愿者在为老人做检查。新华社发
浙江省慈溪市钱海军志愿服务中心的志愿者们到王承林老人（右一）家探望。新华社发
智库答问
本期嘉宾
国家卫生健康委员会卫生发展研究中心研究室主任郝晓宁
郝晓宁郭红松绘
中国国际经济交流中心产业规划部研究员张瑾
张瑾郭红松绘
中国健康养老集团有限公司党委书记、董事长朱跃
朱跃郭红松绘
1.挖掘“银发经济”商机把脉养老产业痛点
郝晓宁：《大健康产业蓝皮书：中国大健康产业发展报告（2018）》显示，2050年我国60岁及以上老年人口数量将达到4.83亿人。我国老年人口呈快速增长趋势，形成了庞大的老年消费市场，多样化需求日益增长，养老产业将成为未来中国产业优化升级的重要领域。党和政府对此给予了高度重视，并做出了制度安排。与此同时，养老产业面临的困难不可忽视：
首先，养老产业发展不均衡，城乡差距大。医养结合在很多农村面临着服务空白局面，大城市也存在资源紧缺的问题。发展养老服务业所必需的土地、资金、劳动力等生产要素资源有限、竞争激烈，在一定程度上制约了养老产业的健康发展。
其次，我国养老产品整体上呈现“哑铃型”供给结构，即高端和低端服务供给较多，中端供给不足。不少养老机构运营效率低、供给失衡。公立养老院床位普遍紧张，而一些民办养老院入住率不高，空床率高达40%左右。
最后，激励政策效应不显著。从实践来看，现有的财政补贴并未有效实现预期目标，社会资本参与养老服务受到的激励不足，或对财政补贴过度依赖，运行效率低下，养老服务行业亏损比例较高。
张瑾：养老产业涉及行业多，能够产生极大的带动效应，是需求引领的高成长性行业。我国养老产业的短板主要表现在如下几个方面：
朱跃：我国养老产业仍处在发展初期，从企业经营角度看，存在以下问题：政策刺激产业发展的实际效果短期来看还不明显，需要出台更具体、更有针对性的支持政策；企业面临融资难题，民办非营利性质、土地划拨用地等现实问题导致抵押贷款面临困境；养老企业商业模式、盈利模式不清晰，养老消费端有效需求不足，土地、物业等资产端投资成本较大，导致养老服务企业的盈利能力较弱，而类地产、类金融产品主要服务于高收入人群，无法解决普惠性养老需求；养老护理员社会地位低、劳动强度大、收入低，人员流动性很大，缺乏合理的职业体系规划；养老服务供给与其服务群体需求不匹配，在缺乏科学统一的标准和评价体系情况下，造成成本提高、资源浪费。
2.公立与民营平等对待产业与事业协同发展
光明智库：投资养老服务行业会遇到什么困难，需要政府给予哪些支持？
朱跃：在“兜底有保障、高端有市场”的情形下，我国养老产业需尽快解决融资难、成本高、收费高、人才匮乏等问题，推动事业与产业协同发展，实现普惠养老。
张瑾：首先，应一手深化公办养老机构改革，一手对民办养老机构实施分类支持。公办养老机构应充分发挥基础性、保障性作用，承接符合标准的托底服务，高端养老则交给市场去运作。国家在水电、财税、奖补等政策方面对公办、民营养老服务机构平等对待。其次，要制定政策，严格区分养老服务业用地与“养老地产”，对自持物业的民营养老服务企业，通过优惠价格提供不可销售的物业用地。允许分年度支付土地款，降低从业企业的财务门槛，给予贴息和低息贷款，减轻从业企业的财务负担。再次，鼓励利用集体经营性建设用地建设养老机构，支持农民成为养老机构优先股股东并获取优先股股息。最后，明确养老服务业是现代服务业的重要组成部分，支持符合条件的养老服务企业上市融资。
3.医养结合，为养老产业添机遇
光明智库：2018年，国务院常务会议就进一步发展养老产业、推进医养结合进行部署。有网友认为，医养结合模式给养老服务产业发展带来新机遇。请问产业发展中医养结合模式现状如何？有哪些瓶颈？怎么突破？
张瑾：“医养结合”指医疗卫生与养老服务相结合，实现社会资源利用的最大化，为老年人提供更好的医疗照护服务。“医”包括医疗康复保健服务，如医疗体检、疾病治疗、大病康复以及临终关怀服务等；“养”包括生活照护、精神慰藉、文化活动等服务。医养结合带动养老产业发展已经成为当今发展趋势，其最大的优势在于集养老、护理、医疗于一体，保障老年人的养老生活。养老产业的供给方如果能提供质优价廉的医养结合服务，一定会在竞争中脱颖而出。
2015年11月，原国家卫计委、民政部等9部委出台《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》，明确了五大重点工作方向：建立健全医疗卫生机构与养老机构合作机制；支持养老机构开展医疗服务；推动医疗卫生服务延伸至社区、家庭；鼓励社会力量兴办医养结合机构；鼓励医疗卫生机构与养老服务融合发展。为了落实这五大任务，产业领域积极探索，形成了3种主要模式：以医为主，以医院为依托，面向刚需老人提供专业照护服务；以养为主，以养老社区、公寓为依托，配套二级及以下医院，满足社区老人日常看病和急救需求；医养并重，持续护理的社区和以康复、老年病治疗等为特色的专科医院功能互补，两者之间具备较好的转诊机制。
“医养结合”是一个很好的设计，但其落地中的问题不容忽视：对老年人身体状况和对应服务的界定没有明确标准，导致老年群体在医疗和养老系统间难以顺利转换、对接，影响其得到适合的医养服务；照护费用支付规定不明确，试点地区医养结合实施方案中没有提及费用问题，开展医养结合的机构缺乏照护收费依据；老年服务信息网络建设滞后，医养结合供需对接机制缺失，性价比高的服务难以获取。
突破瓶颈、推动产业发展，需要明确医疗与照护服务范围，制定老年人身体状况及护理需求程度评估标准，并针对机构制定服务评估细则和监管标准，督促其提供高质量、有针对性的养老服务；要建立养老医疗一体化照护体系与信息化平台，实现医养结合服务供需对接；要完善照护人员管理制度，加大医护管家、照护师、照护经纪人等人才培养力度，让照护人员具备急救、用药和慢病管理的基本知识。
朱跃：国家鼓励医养结合模式，确实是抓住了养老产业发展中的“牛鼻子”，为有效解决养老服务供需失衡问题提供了方案，但实践中出现的一些问题需引起重视。例如，养老机构本身增设医疗资质的方式不明确，医疗水平、专业性偏低；在养老与医疗机构合作中，医院很难分配出优质资源，合作往往止于协议、流于形式；医疗机构开设养老床位的方式，客观上造成滥用医保支付的问题，增加了医保负担，挤占了现有医疗资源。
解决这些问题，关键是加快推进医疗资源下沉到社区，包括推行“社区卫生服务机构+社区养老照料中心”等多功能、复合型服务模式，依靠社区卫生服务机构，通过家庭医生、上门护理、建立健康档案等为老人提供多种服务。同时，完善老年医疗服务体系建设，构建三甲医院老年医学研究与老年专科医院、社区医院康复护理专业相结合的立体式医养结合服务体系。还可以探索通过国家财政补贴、划转部分医疗保险形成基本保障资金，构建长期照护保险制度，制定合理的付费标准及护理等级。
郝晓宁：目前社会开办的养老机构医疗能力总体较低，居家医疗护理的服务资源严重短缺，家庭非正式照料人员又无法提供专业的照料服务。养老机构与医疗护理机构之间的转诊、支付衔接等机制尚未有效建立，可持续的服务筹资机制尚未形成，行业发展与居民自付意愿、自付能力形成矛盾。此外，配套激励机制不健全，老年医疗护理人员薪酬待遇低，缺乏社会认可。
要突破这些限制，就要建立并完善医养结合服务购买机制，通过基本公共卫生服务项目或其他政府基金，购买医疗卫生服务机构所提供的医养结合服务。同时，建立健全相应的行业管理与激励机制，加大落实与推进放管服改革，完善人才激励与培训机制，及时更新出台相应的行业规范条例，促进行业健康发展。