【关键词】？老年痴呆，护理干预，干预者
1对象与方法
1.1对象
选择2010年9月至2010年12月在本社区卫生服务中心老年病房陪护工和敬老院陪护工共19人，男3人，女16人，平均年龄：45.5岁；文化程度：高中6人，初中9人，小学4人；陪护工龄：工龄10年及以上6人，5--9年3人，5年以内10人。
1.2？方法？
1.2.1培训内容
以老年痴呆专业陪护人员应具备的基本素质、工作模式为依据，设置专科知识和护理技能等培训内容，使陪护人员达到具有老年性痴呆专业陪护的基本能力为目标[4]，对19位生
活干预者（陪护工）进行为期3个月的理论知识和操作技能培训，每周二次。由总护士长、病房护士长等护理人员组成的培训小组执行培训计划。
1.2.1.1理论培训
1.2.1.2操作培训
①培训内容：日常生活护理干预操作流程与细则。②培训方法：采用个别指导与集体授课相结合，由培训小组承担干预者的操作技能培训，每周两天下午在患者病房进行面对面指导、教授护理技巧，如有需要随时帮助指导。每周三下午陪护者及老年痴呆患者一起参与集体操作指导培训。
1.2.2？针对病情进行个体化指导？
根据老年痴呆患者实际病情，对干预者和家庭陪护人员进行细化的护理操作讲解。尤其是对文化程度较低的干预者，把规范培训知识制成通俗易懂的健康处方样式进行耐心讲解，在护理技能操作要制成易于掌握的操作流程图。？
1.2.3加强心理护理
1.3干预者生活护理各项操作技能训练细则
1.3.1对患者自我照顾能力的训练
干预训练要循序渐进，尽可能给患者自我照顾的机会，参与自我管理，尽可能延长日常生活能力，延缓智能衰退。
1.3.2对患者日常生活功能的训练
①进食训练：使用轻便，易于拿取、安全设计的餐具以减低患者使用的难度。食物温度适宜，每次入量适合，缓慢进食，充分咀嚼，每次吞咽后嘱患者反复做几次空咽运动，以防噎食及呛咳。成效：能够使用筷子、勺子和餐具，能够独立进食。
⑤大小便训练：掌握老人排泄规律，按时提醒入厕。尽量穿弹性裤腰的裤子以便穿脱，对于顽固性便秘的老人，饮食适量增加纤维素，给予润肠通便药物。成效：独立完成大小便，不发生尿床和便溺均视为有效。
培训前、培训结束时各考核一次；内容以老年痴呆专科护理知识，与患者语言沟通技巧和护理干预操作流程；采用笔试、口试和护理操作演练方式进行考核。
2结果
规范培训后陪护工理论知识和操作成绩比较都有显著提高（见表1）
3.1帮助干预者及家庭陪护者及早重视老年痴呆疾病，通过有效的日常生活功能训练和护理干预，提高社区老年痴呆患者的日常生活自理能力，延缓病情发展，提高自我管理能力具有良好的社会效益【5】。
3.4老年痴呆目前尚无根治的药物和途径，护理干预网络尚未建立【6】。借鉴国外社区老年性痴呆患者的护理经验，运用科学的护理干预训练对老年痴呆患者生活干预者（陪护工）进行系统培训，使他们掌握科学、有效的护理技能和方法，通过患者自我照顾能力的训练，提高患者的生存质量，减轻家庭和社会负担，具有很高的经济效益和社会效益。
参考文献：
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[2]王维冶.神经病学[M].第3版，北京人民出版社，2004：266-270.
[3]卢少萍，符霞，徐永能，等.早中期老年性痴呆病人的家庭健康指导[J].中华护理杂志，2005：40（6）：403-405.
[4]程双云，杨苏萍.对照顾老年痴呆患者的护理员的培训方法与效果[J].护理管理杂志，2009：11（9）58-59
2010年卫生部颁布《2010年优质护理服务示范工程活动方案》的通知，决定在全国范围内开展优质护理服务示范工程。我院亦积极响应号召，自三月份开始在全院范围内逐步开展此项活动，我科为老年干部病房，老年痴呆病人较多，患者高龄，反应迟钝，情绪不稳定，对陪护及家属过分依赖，住院期间存在（1）跌倒。（2）坠床。（3）误吸。（4）药物中毒。（5）走失。（6）自我伤害。（7）意外。（8）院内感染等。因此暂时还不在示范之列，但服务的理念和意识是一样的。一直以来，我科采用多元文化护理，人性化护理每一位老年患者，认真学习《优质护理服务质量标准》对照标准找差距，看不足，抓落实，并根据标准定任务，充分调动全科护理人员积极性，大力倡导细节服务，强化基础护理，运用沟通的技巧，改善服务态度，提高护理质量，全科护理人员用言语、行为、爱心，从细节入手，对老年患者进行优质护理干预，以保证患者住院期间的安全。以保证患者满意，家属满意，政府满意。
我作为护理管理者，几年前由于家人重病长期奔波于大医院，曾经是患者身份及家属身份的我深知在住院期间渴求怎样的护理，充分了解优质护理服务的内涵，懂得如何为患者提供优质的护理服务。为了能让优质护理服务在老年病房真正的落实，我们从以下几方面进行：
1转变观念
（2）显身说教，并让全科护士懂得换位思考，试行如果我是患者，需要护士为我提供何种护理服务；如果我是患者家属，要求护士该如何去做。并要求每人发言，让护士认真思考自身的职责和义务。
2明确优质护理服务的内涵服务项目及标准
根据病房的特点及人力资源制定
（1）专科护理：各种护理安全文化
（2）特色护理：图文式健康教育及言语训练
（3）人性化服务：“四多”即多走几步路，多问及声，多跑几趟，多留笑脸；“五要”即见面先说你好，开口要加称谓，话前用请，操作失误要道歉，操作结束要谢谢；“六不”即不直呼床号，不说不知道，不说不行，不说等一会，不说试试看，不说没事。
（5）实行责任制护理：每位护士包干4-5位患者，责任护士不在班时由责任组长全面参与，为患者提供全面，全程连续的护理。
3营造温馨安全舒适的环境使用温和的语言
为患者及家属提供舒适安全安静整洁无刺激的环境。减少患者恐惧的心理。医护人员说话轻，走路轻，操作轻，关门轻。落实晨间，午间，晚间的基础护理及病房管理。美好的语言是架起护患关系的桥梁，也是护患沟通的根本。对于老年患者使用敬语，并注意语气的柔和，让患者有被尊重及关爱的感觉。
4提供安全护理
安全护理是优质护理服务的首要条件，特别是老年病房由于疾病及年龄等因素，痴呆反应迟钝，病情变化时表现不典型。再加上病房年轻护士较多，临床经验不足。为了提供患者的安全优质护理服务，因此我科极力营造安全文化，增强护士的法律意识，责任意识及防范意识。每月开展安全知识讲座，分析和讨论各种典型案例及工作中出现的不允许行为的后果。每月进行专科知识学习，读书报告会。因为老年病人疾病多样化及复杂化。护士必须不断地学习和实践才能在护理工作中具有预见性和主动性。我针对科室护士的能力及综合水平进行分层培训，制定本科室专科培训计划，并逐一落实。通过查房，小提问，疑难病例讨论及对危重病人护理经验总结及护理中出现的不足，以提高护士的观察能力，临床思考能力和实践能力。规范工作标准，真正做到防微杜渐。
5认真落实健康教育计划
6制定激励措施
关键词：风险管理；心内科；护理管理；应用
医疗护理风险管理是指对患者、医务人员、医疗护理技术、药物、环境、设备、医疗护理制度与程序等风险因素进行管理的活动。随着公众健康意识和维权意识的日益增强，“医疗护理风险无处不在”已成为医疗护理界的共识。心内科患者以中老年人群为多，病情重、变化快，老年人在生理、心理各方面具有其特殊性，疾病本身及外界环境的改变，严重影响其安全性。因此，及时发现和有效处理护理服务过程中的各类风险，不断提高护理质量，已成为心内科护理管理所面临的新课题。针对这一特点，我科实施护理风险管理，认真分析护理中存在的风险因素，寻求其防范对策，降低了风险事件的发生，取得了较好的效果。
一、风险因素分析
1.1护士的责任心不强，执行规章制度不严
护士是医疗护理活动的直接实施者，也是护理水平与护理质量的集中体现者，护理活动中的各项规章制度以及护士自身素质是为患者提供优质服务的保证。护士的责任心不强，执行规章制度不严，会造成责任风险。如危重病人床头交接班仓促，“三查七对”不仔细，医嘱查对不认真；一级护理未按规定巡视；夜班值班时无菌操作不戴口罩等，是导致差错类事件发生的主要原因。护士习惯于按医嘱被动工作，被动应急传呼，较侧重完成有形的操作性工作，而忽视了病情观察等无形工作，对病情变化缺乏预见性，是导致意外事件发生的主要原因。
1.2护士的技术水平和应急能力不够
心内科病人的病情瞬息万变，诊疗技术日新月异，由于临床护士大多年龄小、年资低，专科知识及经验缺乏，专科技术操作不熟练，不能及时掌握新理论、新技术、新护理方法，自然无法为病人提供必需的护理。此外，护士对除颤仪、呼吸机、监护仪等抢救仪器的使用欠熟练，以及对各种恶性心律失常不能及时识别，会直接危及病人的生命安全。
1.3护士的沟通能力与法律意识欠缺
护士不能与病人及家属达成有效沟通，对病情、护理行为没有履行告知义务或告知技巧不当，告知质量不高，是导致护理纠纷或投诉的主要原因。护士的法律意识薄弱，护理记录不及时、欠准确或字迹潦草，随意涂改，用同一笔迹重抄等，是导致护理纠纷的另一因素。
1.4心内科病人特有的高风险性
心肌梗死、心律失常、心源性休克、心力衰竭、心脏骤停均是心源性猝死的常见原因。一些诊疗措施如溶栓等也存在高风险性；生活习惯改变：病人不能适应患病后生活习惯的改变，如卧床大小便、活动限制等，加之大多数病人年老体衰，伴有浮肿，发生压疮、跌倒、坠床等风险事件的可能性高。
1.5环境因素
由于地面湿滑、噪音大、病房加床多等环境管理不善引发风险。
二、防范对策
2.1重点抓好制度落实，强化“慎独”精神，增强团队意识
2.2提高专业技术水平，增强护士应急能力
严格执行护理部制订的护士培训计划，尤其是对新分配来的护士，根据科室特点，制订岗前培训计划，逐项培训、考核；通过晨会提问、业务讲课、疾病护理查房等形式学习护理新知识、新进展。进行护理急救知识和技术的教学，针对现有患者的具体病情进行分析讨论，剖析护理工作中存在的风险因素，充分利用预见性护理程序，找出相对应的护理干预措施，以达到人人都有防风险意识，班班都有护理防范重点，使患者微小的病情变化都在护士的监控和预料之中。
2.3加强护患沟通，建立和谐的护患关系
有效的交流沟通有利于建立良好的护患关系，避免矛盾和纠纷。护士必须树立以人为本的护理理念，学会倾听，不断提高自身素质，提高沟通能力与技巧。尊重病人的知情同意权，尤其在实施溶栓、有创诊疗操作等高风险操作时，以适当的方式和语气向病人及家属解释治疗措施，既要让他们全面了解治疗的目的、效果、注意事项及可能存在的意外，又不能让病人过分担忧紧张，以免加重病情。护士要充分从病人的角度出发，尊重理解病人，建立起和谐的护患关系。
2.4增强护理人员法律意识，提高护理风险的防范能力组织全科护士认真学习《医疗事故处理条例》，对科室存在或潜在的风险及时进行评估、讨论、分析，使每个护士都认识到严格执行法律、法规、规章制度及操作规程的重要性，以不断增强护理人员的法律意识，提高护士对护理风险的防范意识和能力。要求护士必须从法律高度严肃对待护理文书的书写。观察病情要有预见性，记录要及时准确，发现异常情况及时报告医生，避免医护记录矛盾。护士长每天检查各项护理记录，禁止随意涂改，同笔迹抄写。
2.5加强病区环境安全管理
对于危重患者，尽量调至易于观察、接近护士站的病室或急救室内；对于神志不清、小儿、老年人及病情危重的患者应加床栏，并将危险物品远离患者，如暖瓶、锐器等，以防坠床、烫伤或意外伤害；对于行动不便者将物品放在患者易取放的位置；尽量保持卫生间、开水房、走廊等地面的干燥，在潮湿处放置防滑标识，以防摔倒。
三、讨论
表1～表3显示，护士对中医药基础知识及专科护理认知平均值不高，说明二级中医院护士对中医药专业及护理知识掌握程度低，尤其在中医病因中药学及专科病护理特色康复较陌生，相对护士对临床较常用的中医操作项目及应用较熟练。
2改进措施
2．1实施护士分层次中医药知识的强化培训根据护理队伍现状（初级护理人员约占临床45％）、参考文献报道及护士管理经验，护理部制订各类人员培训计划实施护士分层次培训。即新职护士（N0级）强化岗前中医药护理知识35学时培训并考核；1年～3年低年资护士（N1级～N2级）院内培训或半脱产中医药理论及技能100学时培训；3年以上“住院护士”重点培训专科护理兼顾基础培训，分期分批实施培养计划。目的加强住院护士对中医药护理专业的认知及辨证施护应用能力，使中医护理元素融入到责任制护理中。通过短期强化培训结合个体化训练，结合院内中医护理“扫盲”班突击培训，每季度护理部针对住院护士进行中医专病辨证、案例分析及中医技能考核，半年度组织中医药基础知识竞赛及中医护理操作技能大赛活动。1年后追踪护士对中医药及专科护理的认知均提升10％以上。
2．2加强中医专病护理与特色康复指导按照中医护理工作指南及医院等级评审检查标准，建立中医专科专病护理常规、制订中医特色康复指导手册，科室拟订专科专病护理常规并征求医生意见，护理部审核校对形成汇编册下发至各护理单元。科室根据专科专病特点实施开展，并探索中医专病临床路径。针对中医特色康复宣教这一薄弱环节，科室制订专病宣教手册、刻录光盘、培训演示及视频播放等形式，护士熟悉掌握专病知识后指导给病人。通过科内自查、护理部督查及专项培训考核相结合，对病人实施中医特色康复宣教明显提高，并于2012年10月通过二级甲等医院评审。
2．3从整体观着手综合提高中医护理的软件建设根据医院等级评审检查要求，强化中医护理继续教育的频度与力度，借鉴他院培训经验建立护士培训手册及个人技术档案。护理部及部门制订中医护理培训内容及学时，要求每次培训做好记录并阶段考核，个人技术档案轮转科室延续培训及考核，年末个人技术资料汇总到护理部，使中医护理教育及档案管理上升一个台阶。护士长通过晨间提问、病例点评及查房等，使护士掌握了专科护理及专病施护特点，并运用望、闻、问、切等评估病情及书写记录，既锻炼护士系统观察病情和健康评估能力，也锻炼了护士收集、分析及归纳能力。
??门诊护士个人计划1
??一、在护士长领导下认真完成诊室的常规护理工作。
??二、负责口腔科开诊治疗前、后的准备工作，密切配合医生治疗工作，准备所需的物品及器械。
??三、熟悉常用器械、药品、材料的作用和用法。
??四、积极而高效的协助医生进行诊治工作，负责口腔科整洁、安静、维持就诊秩序。在诊疗期间，做好口腔卫生宣教，并与病人保持良好的沟通。
??五、配合消毒室进行器械的消毒、灭菌，做好消毒有效期的检查；
??六、认真执行各项规章制度和技术操作常规，严格查对制度做好交接班，严防事故发生。
??七、在诊治过程中，严格遵守无菌操作规程及四手操作原则；
??八、负责领取保管责任诊室的材料、器械，及时更换补充，保证完整配套及充足，使临床诊治工作方便高效；
??九、每天下班时负责完成责任诊室的卫生工作，关闭电源水源，补充消耗性物品；
??十一、负责完成每月底责任区的材料盘点及耗材报表的核算。
??岗位工作标准：
??1、热爱护理工作，态度和蔼，工作积极主动
??2、熟练掌握护理技术，
??岗位任职条件：
??1、遵守国家法律法规和本中心各项规章制度，
??2、熟练掌握操作技能，热爱本职工作。
??3、具备护士资格证
??门诊护士个人计划2
??一、人员方面增加科室人员，壮大科室力量。计划增加医师一名、护士两名，以提高科室服务能力。
??三、改善手术室环境眼科手术室还不够规范，要有专人负责。将现有单冷空调换成冷暖两用空调，眼科大部分为老年人，改善天冷手术环境，保证手术安全。
??四、扩大眼科医疗业务范围，增加手术项目多参加各种学术会议，不断学习，多于同行交流，提高业务理论水平。科室目前可单独的完成的手术比较少，如翼状胬肉切除+结膜瓣移植术、小切口非超声乳化白内障囊外摘除+人工晶体植入术，及在门诊就可完成的角膜异物剔除、麦粒肿切除等，计划在20xx年上泪囊鼻腔吻合、泪囊摘除、青光眼手术(小梁切除术、虹膜周切术)，这些手术眼科来说是比较常见的，在目前出去进修还不可行的情况下，我们可将这部分病人预约好，请外院专家来院手术，逐渐带动科室的医生单独完成手术。
??五、增加白内障手术可选择性增加人工晶体种类，国产人工晶体、进口人工晶体，不同种类、价格，可供患者选择，满足患者不同的需求。如需高端手术(如超声乳化白内障囊外摘除术+人工晶植入术)，可请中山眼科中心专家来院手术，费用可由病人负担，即满足患者需求，又提高医院知名度。
??六、完善免费白内障复明手术就诊程序进一步完善免费白内障复明手术就诊流程(附流程图)，使此项惠民工程更顺利、安全、快捷，更深入民心。
??七、做好宣传工作在现有基础上，进一步加强医院宣传，利用各种形式，采取各种办法，把医院宣传出去，使医院知名度越来越高。
??八、我们的目标在做好以上工作的基础上，我们要将手术量和业务收入提上一个新的台阶，争取比过去的一年做得更多、做得更好，希望领导给予更多的支持和帮助，我们会做得更好。
门诊护士个人计划3??
??一、加强护理安全管理，完善护理风险防范措施，有效地回避护理风险，为患者提供优质、安全有序的护理服务
??1、将各项规章制度落到实处：定期和不定期检查，监督到位，并有监督检查记录；
??2、强化安全意识教育：发现工作中的不安全因素时要及时提醒，严格执行“四不放过”；
??3、加强重点时段的管理：如夜班、中班、节假日等，实行弹性排班制，合理搭配老、中、青值班人员，同时注意培养护士独立值班时的慎独精神；
??4、分层管理：按主管护师——护师——护士——新护士（1年以内）——实习护士，对她们进行分层管理，加强新护士的培训学习教育，提高他们的专业能力；
??5、完善护理文件记录，减少安全隐患：规范护理文件记录，认真执行护理记录中“十字原则”，即客观、真实、准确、及时、完整；
??7、完善护理紧急风险预案：平时工作中注意培养护士的应急能力，对每项应急工作都要做回顾性评价，从中吸取经验教训，提高护士对突发事件的反应能力。
??二、以病人为中心，提倡文明优质服务，加强护患沟通，提高病人满意度，避免护理纠纷
??1、确保、完善便民措施，管理责任到人，发现问题及时处理；
??2、加强服务意识教育，提高人性化主动服务的理念。继续落实护士行为规范，在日常工作中落实护士文明用语，提高健康教育质量；
??3、认真执行临床处置前后的告知程序，尊重患者的知情权，解除患者的顾虑；
??4、每月召开工休座谈会，发放病人满意度调查表，对服务质量高的护士给予表扬鼓励，对服务质量差的护士给予批评教育。
??三、定期与不定期护理质量检查，保持护理质量持续改进
??1、充分发挥护理质量控制小组的作用，每周进行质量检查，以便及时发现问题，及时纠正、处理；
??2、不断修改完善各种护理质量标准，并组织学习，按标准实施各项护理工作；
??3、护士长定期与不定期进行质量检查，不足之处进行原因分析并及时整改，强化护理人员的服务意识、质量意识；
??4、定期对质控小组、护士长质量检查、护理部质量检查反馈信息进行综合分析，查找原因，制定切实可行的整改措施，并检查整改落实情况。
??四、加强院内感染管理
??1、严格执行院内感染管理领导小组制定的消毒隔离制度；
??2、规范一次性用品及后及时毁形、浸泡集中处理，并定期检查督促，对各消毒液浓度定期测试检查并登记；
??3、增加“总务班”，专门负责本科室各类物品、仪器等的清洁、清毒、保养等；
??五、严格落实三基三严培训计划，加强教学、进修、继续教育工作，提高护理人员业务素质
??1、对各级护理人员按三基三严培训计划进行培训，每月组织理论考试和技术操作考核。按主管护师（或年龄45岁以上）——护师（或年龄35岁以上）——护士——新护士（1年以内）——实习护士，对她们进行分层培训学习管理；
??2、护理查房时提问护士，内容为基础理论知识、专科理论知识、院内感染知识等；
??3、经常复习护理紧急风险预案知识，每季度进行急救技术演练，熟练掌握急救器材及仪器的使用，提高护士应急能力；
??4、通过科室推荐、护理部考核进行综合评价，选拔护理骨干人员，定期培训学习，安排护理讲课任务，建立以护理部——护士长——护理骨干——新护士的分级护理教学管理网络；
??六、提高护士个人素质，积极开展活动
??1、成立护理文化管理组织，定期开展丰富的护理文化活动。如：“各类节目或聚会”、“护士节”技能操作比赛、“护士坐谈会”等等，旨在增强团队凝聚力；
??2、积极参与精神文明创建活动；
??3、加强内涵建设，积极创建护理文化品牌营造和谐的护理团队。