一、前言随着人民生活水平的不断提高，慢性疼痛作为一种常见病、多发病一直困扰着数以亿计的患者。据初步估计我国约有慢性疼痛患者超过三亿人，且每年还将以1000-2000万速度增加。
发达国家早在几十年前就将慢性疼痛作为重点疾病进行研究和治疗，由此创造了很多有效的治疗方法和手段。其中以椎间盘旋切术、胶原酶溶盘术、选择性神经毁损术、射频、臭氧、激光、等离子、椎间孔镜、脊髓刺激技术、鞘内吗啡泵、椎体成型术等为代表的现代微创治疗技术，已成为慢性疼痛治疗的主要技术手段并在临床上取得了非常好的治疗效果，得到了临床医生和患者的广泛认可。
二、疼痛学发展简史
1975年国际疼痛学会(InternationalAssociationfortheStudyofPain,简称IASP)成立。1989年，中科院院士、北京医科大学著名神经生理学家韩济生教授主持成立了IASP中国分会－中国疼痛学会（ChineseAssociationfortheStudyofPain,简称CASP）。
目前，中华医学会疼痛学分会已经建立了基础研究、头面痛、麻醉与镇痛、微创与介入、腰背痛、软组织痛、癌痛和中枢痛八个学组，多学科共同攻关，在疼痛学基础研究和临床技术上做出了显著的成绩，形成了具有中国特色的疼痛医学学术体系。
2、人才培养运用现代微创技术进行疼痛治疗，是近年来发展起来的现代技术。拥有掌握现代微创技术的人才，是科室建设成功的关键之一。
3、微创治疗设备的系统配置实践证明，微创技术在疼痛领域的运用可以降低医疗风险，显著减少患者在有创治疗后的次生疼痛，减少医患矛盾，节约医疗资源，减轻医护负担。微创技术的运用的关键是合理、科学和实用的微创设备配置及技能掌握。
四、疼痛微创治疗手段
（一）疼痛科的冷兵器：经皮髓核旋切椎间盘减压术1、简介经皮髓核旋切椎间盘减压术是利用现代微创技术，对椎间盘髓核内突出组织进行移出，以迅速减低椎间盘内以及周围环绕神经压力，达到快速、高效治疗盘源性疼痛的目的。该技术以其操作简便、风险低，治疗效果好，复诊率低，零设备投入（有基础影像设备），近年来风靡世界。
现在临床应用的旋切器多为盲视下操作，随着医疗科技的进步，可视下进行旋切将是此项技术发展的趋势，而且已有医院将旋切和可视技术结合在一起，大大提高操作的安全性。
(二)、射频神经调节、毁损1、射频神经调节、毁损的原理：其原理是利用可控温度作用于神经节、神经干、神经根、椎间盘等部位，对神经传导功能进行调节或使其蛋白质凝固，阻断神经冲动的传导。是一种物理性神经阻滞疗法。
2、（03、臭氧）临床特点：
安全性高,相对无创，效率高，并发症发生率低，使用范围广，可用于颈腰椎髓核消融、膝关节腔注射、治疗顽固性带状疱疹后遗痛
(四）、经皮穿刺激光治疗椎间盘突出症（PLDD）：1、PLDD技术原理：在局部麻醉下先将19G-21G的套管针穿刺至椎间盘中央，再在针管内插入光导纤维，利用光导纤维将激光能量引导到椎间盘髓核内，在微电脑的控制下设计激光能量，达到自动汽化“切除”椎间盘髓核，以降低椎间盘内的压力，从而消除椎间盘突出对脊髓神经的压迫，同时由激光产生的温热使得组织血管扩张、疼痛物质减少等多种效应共同作用，实现治疗。
（五）、等离子椎间盘髓核消融术1、原理：等离子椎间盘髓核消融术在治疗时治疗刀头前端形成肉眼可见的低温等离子体薄层。该薄层中带电粒子具有足够的动能打断组织中大分子的肽腱，使其分解成低分子量的分子和原子。(如：氧气、氮气等)，并从穿刺通道排出体外，从而产生实时，高效和精确的切割和消融原理。当需要止血和紧缩组织时，主机按照医生的需要精确产生适量热能，达到止血和紧缩效果，并确保不破坏周边组织活性。
（六）椎间孔鏡治疗腰椎间盘突出症（可视、微创、术后见效快，是近几年各大医院争相开展的一项新技术）
1、椎间孔镜技术在脊柱微创手术的适应人群：
选择行微创手术的椎间盘突出症患者必须表现出神经根受压的症状和体征，并须满足以下条件：1.持续或反复发作根性疼痛；2.根性疼痛重于腰痛。如腰痛症状大于腿痛的中度以下膨出的患者可先做低温等离子髓核成形术；3.经严格保守治疗无效。包括运用甾体或非甾体消炎止痛药、理疗、作业或条件训练程序，建议至少保守治疗4-6周，但如果出现神经症状进行性加重，则需要立即手术；4.没有药物滥用及心理疾病史；5.直腿抬高试验阳性，弯腰困难；?6.为了精确确定突出或脱垂的髓核的位置和性质，以及椎间孔骨质增生的情况，手术前要进行彻底的影像学检查，特别是CT和MRI是精确确定髓核大小、位置和性质的重要手段。
2、操作的基本原理
其目的是通过在椎间孔的安全三角区、在椎间盘纤维环之外，彻底清除突出或脱垂的髓核和增生的骨质来解除对神经根的压力，消除对神经压迫造成的疼痛。其手术方法是通过椎间孔镜和相应的配套手术器械、成像处理系统、以及双频射频机，共同组成的一个脊柱微创手术系统。在彻底切除突出或脱垂髓核的同时，清除骨质增生、治疗椎管狭窄、可以使用射频技术修补破损的环等。
3、手术步骤可具体分为九个部分
第一步：术前准备需要腰椎的磁共振了解突出物的形态，腰椎的DR了解椎间孔及髂棘的高度；第二步：标记进针的部位一般旁开距为11-14厘米之间，并标记；第三步：局部麻醉；第四步：穿刺并放置导丝直到椎间盘内；第五步：椎间盘造影使用亚甲蓝和碘海醇混合比例1:4注入1-2毫升将髓核染为蓝色，便于观察椎间盘突出物的形态及摘除；第六步：用磨钻逐级扩大椎间孔。第七步：放置工作套管及椎间孔镜；第八步：摘除染色突出的髓核组织并探查；第九步：应用双极射频消纤维环。
4、手术入路选择
A:单纯椎间盘突出和部分脱垂型病例，首选后外侧安全三角区入路。
B:远外侧水平入路适用于中央巨大型突出。
C:后路或椎板间入路适用游离或钙化型患者。
5、椎间孔镜技术与骨科其他治疗方法比较：
据了解，该技术通过特殊的外侧椎间孔入路途径，在内窥镜监视下摘除椎间盘突出组织，比通常的后路手术创伤小。典型的椎板切除术为了接近目标点，必然对脊柱稳定重要作用的结构造成广泛破坏，这通常要求立即进行脊柱融合。相反地，椎间孔镜技术通过专利的扩孔器和相应的医疗仪器，逐渐扩大椎间孔，完全摘除任何突出或脱出的碎片以及变性的炎性髓核。并可对病变部位进行持续灌洗消炎，运用射频电极修补纤维环，消融神经致敏组织，阻断环状神经分支，解除患者软组织的疼痛。
（七）胶原酶腰椎间盘溶解术（元老级技术，首次将疼痛科椎间盘微创技术变为现实，至今已得到大量临床验证，疗效是确切的）
1、概念
胶原酶化学溶解术，亦称胶原酶溶核术是在C型臂X线机、CT引导下，将胶原酶准确地注射到突出的椎间盘内及其周围，使突出的椎间盘溶解并吸收，解除其对神经根的压迫，达到与手术摘除椎间盘突出物同样的效果。由于该治疗方法创伤小，并发症少，疗效可靠，已成为治疗椎间盘突出所致的颈椎病、腰椎间盘突出症有效的微创介入治疗方法之一。
2、适应证与禁忌症
适应证：诊断明确的颈椎病或腰椎间盘突出症。经1～3个月正规保守治疗无效者；重度患者即刻可行胶原酶溶解术
禁忌症：椎间盘突出伴有骨性椎管狭窄；突出物全部、大部钙化；黄韧带、后纵韧带骨化。且上述病理改变是疾病和症状的主要原因。
3、基本原理及操作方法
(八)、脊髓刺激技术治疗病理性神经痛
1、概述
脊髓刺激术（spinalcordstimulationscs）是指将脊髓刺激器的电极安放于椎管的硬膜外腔后部，通过电流刺激脊髓后柱的传导束和后角感觉神经元，从而达到治疗疼痛或其它疾病目的的一种治疗方法。
2、原理
电极在硬膜外腔后部产生电场刺激脊髓后部的上行结构：脊神经背根，脊髓后角神经元，脊髓丘脑束等。硬膜外腔SCS还可在不同程度的上促使体内自身内源性镇痛物质的释放。当低频率电刺激时，可使CNS脑脊液中的脑啡肽、内啡肽增多；高频率刺激时使脊髓内强啡肽含量增多，释放增加，从而发挥内源性镇痛效应。许多学者认为（115）：SCS作用的主要理论依据是符合闸门（GateControlTheoryofPain）学说：即脊髓存在有控制疼痛信号进入大脑的入口，低电流刺激脊髓后活化疼痛抑制神经纤维，因而关闭了疼痛信息的传递，进而缓解和阻断疼痛感觉。
3、适应证
慢性顽固性（难治性）疼痛：SCS很少用于急性疼痛，其中以脊柱手术后疼痛症候群(failedbacksurgerysydromFBSS)为主，约占全部病例的70％。
（1）、脊柱手术后疼痛症候群FBSS
（2）、神经丛和外周神经病变（3）、脊髓损伤（4）、复杂性局部痛综合征（CRPS）
（九）神经阻滞技术
在神经干、丛、节的周围注射局麻药，阻滞其冲动传导，使所支配的区域产生麻醉作用，称神经阻滞。神经阻滞只需注射一处，即可获得较大的麻醉区域。但有引起严重并发症的可能，故操作时必须熟悉局部解剖，了解穿刺针所要经过的组织，以及附近的血管、脏器和体腔等。常用神经阻滞有助间、眶下、坐骨、指(趾)神经干阻滞，颈丛、臂神经丛阻滞，以及诊疗用的星状神经节和腰交感神经节阻滞等。由于现在B超的应用，B超引导下进行神经阻滞可以达到可视、精确的特点，大大减少穿刺并发症。配合消炎镇痛液，对于疼痛科多种常见病可以进行有效的治疗。
（十）银质针疗法
1、原理：银质针多由85%白银及掺杂少许铜、铬合金熔炼而成，银质针比较粗，直径大约1.0-1.1mm，以颈部肌肉僵硬、痉挛为主的病症通过银质针治疗，可取得良好的疗效。银质针疗法主要针对病程较长的慢性软组织疼痛，经其他治疗方法效果不佳且伴有局部软组织僵硬劳损的病症，通过银质针的透热治疗，可以很好地改善局部循环、松解肌肉、解除神经压迫，达到长期治愈的效果。
2、银质针特点
特点一：肌筋膜在骨骼上的附着点（区），而非一般针刺的涉及穴位的概念。所以，银质针针刺要比普通针灸部位深在而且范围大。
特点二：质地较软。以白银为主体原料的银质针质地较柔软，此特点决定该针可以沿着骨膜的骨凹面弯曲推进而不折断，有利于较远距离的针刺，以扩大治疗面，且容易准确地刺到发痛部位。
特点三：针体较粗。直径为1.0-1.1mm，不会因为肌肉的过度收缩而引起断针或滞针。普通不锈钢制成的毫针，因其直径细而质地硬，倘若向深层组织进针，一旦由于强烈的肌肉收缩反应，极易发生断针或滞针，造成意外。
特点四：创伤非常小，无需住院，治疗后马上可以回家，并且不影响正常生活，一般治疗1-2次即可康复。
（十一）小针刀疗法（疼痛科的小李飞刀）
适应证：
1．颈椎病：颈肌劳损、颈椎间盘脱出症、颈椎骨质增生、颈椎综合征。
3.骨关节病：肱骨外上踝炎(网球肘)、屈指肌腱狭窄性腱鞘炎(弹响指)、足跟痛(足跟骨刺)、软组织损伤、骨骺炎、增生性关节炎。
4.软组织损伤：慢性软组织损伤、陈旧性软组织损伤急性发作以及部分急性软组织损伤。
5.外伤性滑囊炎、腱鞘炎、肌肉筋膜炎。
6.神经痛：周围神经卡压征、骨—纤维管卡压综合征。
7.部分内科、骨外科、肛肠外科及整形美容外科疾患
（十二）中枢靶控输注系统植入术
1、简介通过微创手术，可将一个可储药、可在体外调节流速的智能金属镇痛泵植入病人身体内，通过一根细小柔软的椎管内/鞘内导管，按照病人疼痛的程度编制给药程序，直接将镇痛药物如吗啡等送入脊髓蛛网膜下腔的脑脊液中，即疼痛的靶心，达到减轻疼痛的目的。
2、适应证
交感神经功能失调和周围血管性病变引起的顽固性疼痛。
范围较大的腰背痛和周围神经疼痛。
残肢痛、幻肢痛和脊髓损伤后疼痛
复杂局部综合征疼痛。
带状疱疹后神经痛。
局部或全身转移的恶性肿瘤的疼痛
图片来自葛洲坝中心医院钱超
（十三）体外冲击波治疗
1、原理
冲击波是一种能量和动量的传递过程，分为机械波和电磁波，它是通过冲击波能量突然释放产生的波，作用于局部组织而达到治疗效应。目前，西欧各国已用于10种骨科疾病的体外冲击波疗法（ExtracorporealShockWaveTherapy，ESWT），ESWT已成为治疗特定运动系统疾病的新疗法。近年来，国内也在陆续开展此疗法。
应用冲击波的原理针对人体机体肌肉\骨骼\内脏等组织病变进行病理性逆转的一种疗法.在医学方面主要应用有:全身系统中的肿瘤及癌细胞冲击疗法;骨骼系统的肩周炎、网球肘、髌腱炎、跟痛症等;泌尿系统的体外冲击波碎石治疗等等.
3、体外冲击波的优点在于:
（十四）经皮椎体成形术
1、概述：经皮椎体成形术((Percutaneousvertebroplasty，PVP)是1984年由法国人Deramond和Galibert发明的一种在影像监视下，经皮穿刺向病变椎体内注入骨水泥（主要成分聚甲基丙烯酸甲脂，Polymethylmethacrylate，PMMA)的一种脊柱微创手术。最初用于颈椎侵袭性血管瘤，其后被应用于骨质疏松症椎体压缩性骨折(Osteoporoticvertebralcompressionfractures，OVCF)、椎体原发或转移性肿瘤、椎体侵袭性血管瘤。
2、原理：目前普遍认为注入骨水泥后使椎体的显微骨折得到固定，从而恢复了脊柱正常的力线，增加了脊柱的稳定性，有利于缓解疼痛，而且骨水泥聚合产生的高热及其本身的化学特性亦可破坏椎体的感觉神经末梢。
骨质疏松症椎体压缩性骨折(Osteoporoticvertebralcompressionfractures，OVCF)、椎体原发或转移性肿瘤、椎体侵袭性血管瘤。
这么多微创技术，那到底怎么选择呢？其实这是医生的事，是个学术问题。首先，无论哪项技术都是有一定的优点的，医院的医生熟练掌握的技术就是最好的技术；其次，适应症的选择，包容型的突出与脱出型的在选择上是有明显差别的，好比打仗一样，刀、抢、炮都可以杀死敌人，在什么情况下选择最合适的武器才是对的。
一：腓骨截骨术：
膝关节外侧关节囊、韧带、髌旁腱膜等软组织松弛是导致膝关节内翻畸形和内侧间隙变窄的发生骨性关节炎的主要因素。人体胫骨随着年龄增长，呈现骨质疏松。外侧腓骨支撑导致疏松退变的胫骨平台内外侧不均匀沉降是继发膝关节力线内移、膝内翻畸形的决定性因素。其中腓骨支撑是胫骨平台内外侧不均沉降的主要因素。而不均匀沉降导致内侧负荷加重，导致膝内翻，从而加速沉降，使腓骨支撑的作用更加明显，从而进一步推进沉降的不均匀。根据这一理论，应用单纯腓骨骨段切除术治疗膝关节退变伴膝内翻畸形及疼痛，可取得良好的效果。该方法操作简单，创伤小，术后可有效缓解膝关节外侧软组织张力，减轻疼痛，患者可即刻负重行走，经最长员远年随访，远期膝关节功能恢复良好。因此，该手术方法是延缓膝关节置换乃至避免膝关节置换的有效方法之一。近年来，国内学者逐步推崇该方法，并取得了良好的治疗效果。
开展腓骨截骨术前像膝关节骨性关节炎这样的疾病，病情轻的给予保守治疗，病情重的需要膝关节置换术的，手术费用高给人们带来了经济负担，而现在不用了，可以开展腓骨截骨术降低费用与风险。膝关节骨性关节炎膝内侧疼痛，是中老年，尤其是中老年女性常见病症之一，一旦出现疼痛多为持续性加重，半年至2年内约30%--50%可引起膝内翻畸形，影响关节功能并可造成病废。
腓骨截骨术术后关节间隙正常，疼痛消失。
二：拇外翻微创治疗：
一、什么是拇外翻？
拇外翻是拇趾向外撇，而大拇趾的根部又向内收，使的前足象个三角形的“大蛇头”，俗称“大脚骨”。拇外翻严重者可以位于第二三足趾下面，将第二、三足趾顶起来，日久形成锤状趾。大拇指根部内收使得该处隆起后与鞋形成磨擦，天长日久，该处皮肤和皮下组织增厚、红肿、滑囊形成，继而产生拇囊炎，引起疼痛、局部溃烂等感染症状。拇外翻畸形患者因其前足生物力学发生改变，很多合并有足底部腁胝（硬茧子或“鸡眼”），使走路引起疼痛，患者无履可适，给工作和生活带来不便和痛苦，而且外形难看，缺乏美感。
二、拇外翻是怎么发生的？
这种病是怎样发生的呢？首先有先天性遗传，据我们研究统计，有80%的患者有遗传因素且多数为母系遗传。后天因素有不适当的负重、站立行走过久、外伤、穿用鞋帮较硬的尖头鞋、高跟鞋等原因，使行路时足前方受力，拇趾挤向外侧，促进和加重拇外翻的发生。风湿性关节炎、类风湿性关节炎常因关节破坏形成半脱位，呈拇外翻畸形。拇外翻一旦形成，不治疗是无法恢复的。即使今后只穿平底鞋、宽鞋，也只能延缓它的发展速度。
三、拇外翻的危害
本病除畸形外，常合并有拇囊炎疼痛、锤状趾、足底胼胝体疼痛等症状。许多病人长期受到拇外翻疾病的困扰，不能参加社交活动，甚至行走也出现困难，给生活带来极大的不便，有的病人由于美观的原因，甚至出现自卑感。
·随着拇外翻程度的加重，第1跖骨内翻严重，骨头受压、长期摩擦，就会形成大骨拐。前脚明显变宽，难以选择一双合适美丽的鞋子，炎炎夏日的来临，她们也不能穿凉鞋。·平时长期摩擦，第一跖骨头内侧软组织增长、肥厚，局部产生无菌性炎症形成滑囊炎（临床上称为“拇囊炎”），并出现严重的疼痛，而影响行走。·由于拇趾向外侧偏斜，将第2趾背起，其余足趾受到来自鞋外侧的挤压，造成2-4足趾像鸡爪子一样的畸形，可形成鸡眼；足趾畸形，将跖骨头压低塌陷，在足底部形成脚垫。鸡眼、脚垫会有严重疼痛，并反复发作，影响正常的生活、工作·前足变宽，横弓塌陷，行走时或多或少会出现足外翻的情况，导致踝关节负重面的改变，会造成踝关节的创伤性炎症，出现疼痛，甚至影响到膝关节、髋关节以至腰部；足部缓冲震荡以及足部弹跳能力下降，运动能力会受到严重影响。总之，拇外翻不仅本身是一种病态，并且会产生一些影响人们生活的并发症。所以，专家建议当发现有拇外翻畸形时，最好及早防治。这样，不仅能够延缓拇外翻恶化的程度，并且可以有效地预防一些并发症的发生，从而提高生活质量。
四、传统手术治疗的不足
拇外翻目前的治疗手段主要是手术矫正。国内外学者仍然运用大切口，传统大切口手术存在的麻醉复杂、切口大、术中对软组织损伤较严重、对前足的生物力学影响较大、并发症多、畸形容易复发、需要内固定或石膏外固定等不足。病人治疗后生活常不能自理，需要住院3-6周，术后不能立即下地，恢复慢、复发率较高等缺点。