咸宁市中心医院谢湘豫2018.02-2018.04第五期以色列施耐德儿童医院
在国际应急管理学会医学委员会（TEMC）和北京华通国康公益基金会（BHGF）组织下，在医院和领导们的大力支持下，经过各项考核和选拔，我于2018年2月1日成功地踏上了赴以色列施耐德儿童医院海外研修之路。
2018年1月31日，经过精心准备，来自全国各地21位优秀学员共聚北京，下午三点我们举行了行前会议，会上为我们详细介绍了以色列的国情、施耐德儿童医院概况、境外生活要求、工作纪律和注意事项。全体人员分别进行自我介绍，互相交流自己学习目的，会议结束后国际应急管理学会医学委员会主任及北京华通国康公益基金会理事长陈冉女士亲自为每一位学员授予学会徽章并合影留念。晚餐过后，8点我们正式开始启程。
一、初见以色列
2月1日6点55分抵达以色列特拉维夫机场，来以色列之前，我与大家一样，对以色列的印象仅停留于新闻报道所描述的局势紧张、动荡不安、战火不断、危险连连。时常怀着好奇、忐忑、兴奋的心情搜索以色列，迫不及待地浏览关于以色列的网络介绍，还观看了中央电视台拍摄的十集关于以色列的纪录片，逐渐我对以色列的心情由担忧转换为憧憬和期盼。
而当我身临这块土地时，我发现以色列不仅安全，还是一个非常值得探索的神秘国家，这里沉淀了无数的历史记忆，而我无法一一详细阐述，只能以精简的模式描述对以色列的印象，尽我所能叙述它的风采与内涵。
以色列是中东地区唯一一个自由民主制的资本主义国家，不仅有悠久的历史，且经济实力强，现代科技发达，各项创新发展引领世界、拥有无数自然瑰丽景观。
以色列曾被誉为“小国度大世界”的国家，国土面积只有2万多平方米，却拥有地球表面几乎所有的地貌，75%沙漠、海洋、湖泊、平原、雪山。
以色列只有850万人口，但耶路撒冷成为全世界30亿人的宗教的圣地（包括犹太教、基督教、伊斯兰教和巴哈伊教），犹太教为国教，居民中约85%信奉犹太教，13%信奉伊斯兰教，还有少数信仰基督教。
以色列是个新闻自由和言论自由的国家，在这里你可以畅所欲言谈论宗教、政治、战争。居民来自全球，欧洲、亚洲和非洲。这个国家有着120个民族和80种语言，许多以色列人都会讲好几种语言，希伯莱语为国语，与阿拉伯语均为官方语言，通用英语。
以色列是世界上唯一消亡近两千年又复国的国家，在建国第二日就引发中东战争，又爆发多次与中东其他国家的战争而扩张的国家，经历着传统与现代的冲击，每天面临着战争与和平的考验。
我对以色列的印象可以用多元化来概括，以色列是有着移民基础以及多元文化传统的国家，以色列承认同性恋，法律是允许同性恋结婚的。
除了文化包容性，另一个帮助以色列成为强国的原因则在于以色列人生于忧患意识，使犹太人养成了勤劳、坚忍、敢于创新的品质，20.2%的诺贝尔奖获得者是以色列人。
然而以色列经不起任何一场战争，失败就面临亡国，但是正是因为这种危机意识，促使以色列的农业、经济、军事安全、科技创新、医学等方面都处于世界领先。
以色列2/3的国土面积被沙漠覆盖，即便处于恶劣的生存环境，他们却发明了世界上最先进的水循环与海水淡化系统，成功地创造了沙漠上的农业大国。虽然自然资源匮乏，但却拥有领先世界的滴水灌溉技术、海水淡化技术、工业水处理技术，高科技创新技术，完美解决了饮用水问题、废水污染问题、工业用水问题。
除此之外，以色列还有一流的立体农业技术、数据化杂交育种、土壤修复技术等，充分保证了粮食供给的稳定和安全。
这个国家还有一个独特的之处就是全民皆兵的兵役制度，世界上唯一对妇女普遍实行义务兵役制的国家。如果你走在以色列的大街上，会觉得自己仿佛步入了007电影的拍摄片场，街上提枪而行的士兵随处可见。
以色列的军事非常先进发达，成熟的反恐与自卫、严密的公共区域防护、强大的网络技术、以色列是唯一一个可以在高中就选修网络安全的国家，还有成熟的军事教育系统、网络安全系统、情报机关等，它们一起构筑出了一个严密的国防安全体系。所以以色列是军事强国，非常安全，从来没有输过一次战争。
二、施耐德儿童医院简介
我所进修的医院位于拉宾医学中心，是6所医疗中心其中一所，也是中东地区最大的儿童医学中心——施耐德儿童医院。它位于以色列首都特拉维夫市附近的的佩塔提克科瓦市，于1991年10月29日由美国纽约的欧文及海伦·施耐德赞助创建并因此得名。在综合研究了以色列医疗系统和国家儿科医疗需求的基础上建立的，是特拉维夫大学萨克勒医学院的附属医院。
医院占地面积约35000平方米，有258张床位，45%为重症病床和特殊护理病床，50张日常护理病床，共有1800多名员工，其中190名儿科医生，440名儿科护士，100名医疗辅助人员。承担全国100%的肝脏移植，75%的骨髓移植，70%的心脏插管手术，60%的开胸手术，同时也接受全球多个国家的转诊病人，以履行和平之桥的使命，一切为了孩子是施耐德儿童医院的宗旨，不分国籍，种族和宗教，给予每个孩子同等的医疗待遇是他们的一个基本原则。
我所研修的专业是急诊儿科护理，施耐德儿童医学中心的急诊室接诊的患者人数在该院所有门诊当中最多，也是全国最繁忙的儿科急诊室。下面来介绍我在急诊三个月的学习体会。
三、以色列院前急救医疗
以色列院前急救服务能力具有世界一流水准，MDA（MagenDavidAdom）指红色大卫盾组织，是以色列院前急救组织，“红大卫盾”（MDA）急救是不附属于任何医院的独立存在的急救组织，隶属于国家，其下属的急救站遍布整个以色列，主要承担全国的日常急救、群体伤害事件救援、战争救援任务，同时兼国家急救网和血库。
MDA和调度信息联网，掌握当日各医院空床数量。同时与医院信息联网，“红大卫盾”（MDA）急救组织拥有强大的志愿者联盟，主要工作人员为志愿者，上次偶遇一位热情的志愿者，他告诉我他已经在急救中心免费服务3年，上岗前所有的志愿者都会参加MDA的课程，60个小时学时，内容涉及广、项目全面，培训完需考核合格后才能成为正式的救护志愿者。
四、施耐德儿童医院急诊科学习体会
1.急诊科环境与布局
施耐德儿童医院急诊科位于的地下负2层，其整体设计能适应不同程度的急诊病例，包括外伤、复苏以及轻微伤害。进入医院前每个人都要进行严格的安检，每个保安都配枪巡视，急诊有两个主要通道，对内可通医院门诊部和住院部，对外连接救护车通道，两通道中间为候诊区，配有电视、独立洗手池及卫生间，环境整洁、明亮、恬静，秩序井然，非常安静。
候诊区的中央配有养鱼缸，为顾客营造了宁静、祥和的氛围。而开放的注册登记台和护士分诊台更是让病人有一种安全感和亲切感。另设单独茶水间，为就诊患者及家属提供免费咖啡及热水。
2.急诊区域划分
急诊科分为三个区域，分别为1区、2区和3区，共有30张床位，1区和2区设有抢救室、创伤缝合室，每个区域配有独立的护士站、配药室、护士诊疗室、留观室、隔离病房，床边有B超、放射设备，所有设施齐全。
各区域根据患者年龄及需求提供新生儿床、婴儿床、儿童床。3区主要接诊病情较轻、不需要留观的患者。急、危、重症或病情复杂的患者被分到1区和2区，如需要立即抢救的患者则直接进抢救室，不需要分诊。
护士站位于每个区域中间，病房围绕护士站放射性排列，护士站实行了远程监控，可随时显示每个病房监护仪上病人的详细生命体征，配有15台移动护理工作站，所有的预检、分诊、诊疗、护理治疗、检验、影像均可以在系统查到，病人所有的检查结果及报告无纸片、无胶片，全国医院实现了全程电子病历信息化。
3.就诊要求
急诊科是24小时运行，就诊量每天约200个病人，可以不用预约，与国内不同的是，护士需叫号病人方可进入各区就诊，没有叫号必须在大厅等候，无论医生护士都根据病人急诊分级，也就是轻重缓急来接诊病人，急诊分级标准是参照加拿大医学专业标准指南制定，共有四张表格，内容详细，项目全面且实用性强。
在这里实行严格的分级诊疗制度，患病后先到社区家庭医生就诊，如有需要再转到社区请专科医生会诊，最后才到医院就诊，但如果没有社区医生推荐信或不符合急诊就诊的指标，挂号费是一般急诊的4倍，人民币约为2000到4000元。
4.就诊流程
5.医疗保险制度
家长来医院就诊所有的费用都可以报销，即便非以色列公民，工作期间雇主每月交纳保险费用，也可以享受医保报销政策，但因交纳保险金额的数量和类型不同会与以色列公民有些区别，整体上区别不大。所以以色列的医患关系和谐。
6.护士排班与待遇
7.护士地位与工作资质
在施耐德儿童医院，急诊护士和ICU专科护士在医院的地位非常高，护生通过4年的护理学校或大学毕业后，必须通过注册护士资格考试取得执业资格证后方可进入医院工作。
新护士需要经过一年临床带教才能单独倒班，急诊科和ICU专业护士需要经过另外8个月的专科课程培训，考核合格才能上岗。医院非常注重人才培养，如想攻读第二学位或继续研修某一方面专业，医院会付一半的学费。以色列护士服与医生一样，护士可以穿各种颜色的工作服，不需带燕尾帽，除了特殊操作外，大多护理操作包括配药、输液、清创，都不需要戴口罩，发型随个人自由，没有严格的着装要求。
8.环境清洁、消毒隔离与院感
施奈德儿童医院每个房间全都配备合格的洗手与卫生手消毒设施，随处可见的快速手消，洗手池、擦纸巾，配备干手物品或设施，提倡用速干手消毒剂。
接触患儿、物品、环境前后，所有的医务人员自觉遵循洗手与卫生手消毒的原则，严格掌握洗手或使用速干手消毒剂指征。病人的治疗床、婴儿称都完美做到一人一换，护士在进行抽血、穿刺时，用橡胶手套代替止血带，有效做到一人一换，防止交叉感染，最重要是解决了消毒供应中心止血带回收、消毒、灭菌、发放的问题。
医院保洁员非常专业，所有的清洁工都经过专业培训，地面先清扫后水洗再湿拖，及时清除垃圾、杂物，做到地面清洁、无积水、无垃圾、无污垢、无死角。
门窗、墙面洁净，无污垢，污物桶及时倾倒，垃圾袋内废弃物不超过2/3，桶外清洁、干净。就连楼梯台阶和扶手都是每日冲洗和擦拭，保洁员需分工，护士站、配药室、诊疗室的卫生做得非常细致，小到电脑键盘和电脑桌的移动车轮。卫生间是定时清洗消毒，洗手池池壁无污垢、痰迹及污物等。镜面无水点、尘土及污迹，烘手器无尘土及污迹。即便如此专业认真，每天行政后勤人员都会准时巡查，检查保洁员的清洁质量。
9.护士专业与能力
与国内截然不同的是，除了护士，医生也需要掌握静脉穿刺、静脉采血、导尿等护理操作技术。在以色列施耐德儿童医院，急诊护士专业能力主要体现在护士是可以决定患者分级、决定患者需要做哪些血液检查、生化检查、尿液检查，是否需要隔离、给氧、上心电监护以及患者是否需要做穿刺前局部麻醉。
10.分工与合作
急诊科注册护士的工作重点就是集中精力做好患者的治疗工作，还有一类辅助秘书不能参与任何医学诊疗，主要负责病房医用耗材的补充、维护病房环境整洁、做好基础护理如整理床单位、清洁消毒、送餐和清理医用库房等工作。
急诊科每班增设护理秘书，如专职办理病人出入院，处理病人的各项血液标本的送检、办公文件的处理及微机操作。然而接送病人行CT检查或放射检查则有专门的护送人员，病情危重的患者主要由医生护送检查或住院。病房和仪器设备的清洁、消毒都由清洁工人完成。
11.表格齐全、简明实用
在急诊科唯一遗憾就是所有的表格都是希伯来语，为了深入了解急诊科护理文书，我只能下载google翻译软件，照片形式翻译表格，软件无法识别翻译的就与老师沟通，目前了解的表格有烧伤面积计算评估、烧伤程度评估、烧伤液体输入计算、DKA健康管理及用药补液评估表、急诊预检分诊标准、疼痛评分图、危重病人转运表、抢救记录表等。
急诊科的健康教育宣传单非常实用，针对缝合的病人，护士无需向患者反复交待伤口护理注意事项，所有的注意事项以及后期可能出现的问题、解决方法都详细记录在健康宣传教单，家属可完全按照健康教育宣传单进行处理。
科内所有的表格填写后均可扫描到电脑作为电子病历保存，并且所有的表格、健康教育单都是由医生和护士共同制定。与国内不同的是，这里的规章制度极少，工作中护士具有高度的自律性和觉悟度，态度严谨，大多医嘱护理操作都是在无人监督下完成的。
12.移动电子病历系统
施耐德儿童医学中心是第一家引进移动电脑文件夹的医院，大大提升了效率及病人安全。医院每位医护人员都可随时获取病人所有的医疗数据包括历史资料，实验室测试结果，影像学检查结果及药物使用。
13.浓厚的学术氛围，丰富多彩的案例演练
为了让员工不断学习新知识，提高急救技术，施耐德儿童医院每周四会举办学术讲座，科内也会每周定期举办抢救情景模拟演练，所有当班医生和当班护士都要参加模拟演练.
现场进行角色分配，演练结束后，主任对此次演练进行分析、点评、纠正、总结，每次演练都有主任参与指导，知识深入扩展。除此之外，使用个人工号登陆医院网络系统，会有每期的培训视频和理论讲解。
科室也会有带教小组，上班期间开展1小时的病历讨论、知识扩展。老师告诉我，急诊科也会扩展新业务，为了开展床边B超在急诊科应用，急诊科医生RonBerant曾特地赴加拿大学习2年B超影像专业。急诊床边B超运用范围非常广，不仅能较准确地判断休克类型、观察各脏器情况，准确其功能状况，还能快速地为医生提供诊断依据，避免误诊，从而更好地选择治疗方案。
另一个近期开展的新业务是急诊镇静技术，Shani老师主要负责镇静操作和培训，急诊主要有两种镇静方法，一种是nitrousoxidegassedation，另一种通过静脉镇静。nitrousoxidegassedation采用面罩方式，适用于3岁以上儿童，不良反应少，偶尔出现头痛和呕吐。目前能参与操作的护士只有Shani老师一个人。每个护士也会身兼数职，例如Adi老师负责学生带教，医学院的实习生和科室的新护士都由她带教，Shima负责健康教育宣传和病房管理。
14.护理治疗与细节管理
对于疼痛的患儿必须进行疼痛评分，确定疼痛级别后，并给予相应的干预措施，除此之外，所有的护理操作为了避免疼痛对患儿产生不良刺激，会先进行局部麻醉，例如输液或采血局部涂抹利多卡因麻醉膏后等待半小时再来穿刺，还有一种是喷雾型的皮肤麻醉剂，麻醉速度快、但镇痛效果没有利多卡因好。
对于外伤患儿，也是涂抹利多卡因麻醉膏半小时后再清创后粘合。如果是骨折的患儿，则先镇静后再进行石膏固定。为新生儿进行鼻饲或安置胃管时，也会使用配有一定利多卡因麻醉剂的润滑油。为了避免发生差错事故，口服药是使用紫色注射器抽吸，静脉注射是使用白色透明注射器，除了颜色不同，接头也做了区分，紫色注射器是螺旋接头，即便误接到静脉输液管路，会提示不匹配不能链接使用。
五、工作中的人文理念——“SmallChild,BigResponsibility”
1.“一切以孩子为中心”
护士接待每位患儿前都会面带微笑温柔的问候“您好，小天使”，碰到患儿哭闹，不配合护理治疗时，护士会与家属一同安慰患儿，再进行护理操作。
医生和护士对患儿进行体格检查时，非常在乎孩子就医感受。对患儿静脉穿刺失败后，无论医生还是护士都会抱抱患儿或者摸患儿脑袋表示对不起。
2.优质护理服务
3.急诊轮椅自助服务
轮椅被链条锁上放置急救通道侧边，如有患者需要使用，放入5谢克尔钱币，链锁自动打开，归还后锁上链锁，硬币自动退出。
4.建立家庭式病房
5.心理治疗和关怀中心
秉承专为儿童服务的理念，小丑医生的表演为病房增添了许多乐趣，医疗小丑作为医学领域替代疗法的一个分支，已经有30多年的发展历史，医院聘用专业的小丑医生，通过表演来缓解病人的紧张情绪，达到改善或克服患者的焦虑和恐慌。
小丑医生是施耐德儿童医院的特色，小丑医生角色由退休医生、社会志愿者、医院医生来完成，但必须经过小丑专业的培训或攻读小丑医生专业方可到医院来服务。音乐治疗师通过现场弹奏吉他、笛子、竖琴能让孩子们瞬间安静下来，同时也让医务工作者忘记了疲惫。
6.志愿者免费服务
最让我感动的是医院的志愿者，在急诊大多志愿者都是退休的老人，穿着黄色的衣服忙碌于各个病房，补充病房内各类医疗物资、定期更换过期洗手液、整理床单被服，为患儿送礼物、安慰和鼓励有心理障碍的患儿。
曾与一位志愿者闲聊，得知她已经70岁高龄，在医院已经服务22年了，她觉得能为社会贡献自己的力量是件非常光荣的事情，医院志愿者大约有5000名，来医院前会对志愿者进行培训，培训合格后就可以上岗为医院服务，志愿者是没有薪水，但备受大家的尊重。
因为志愿者的加入，大大节省了辅助护士资源配置。志愿者服务的类型很多，有配伴患儿做血液透析的社会工作者，有为指导患儿饮食的营养师、也有疏导患儿精神压力的心理辅导师等。
7.医院核心文化
附近的城市居民看病首选施耐德儿童医院，他们认为这里的医生护士非常好，能用心认真对待对待每个孩子，医院发展的核心也是一直践行“一切为了孩子”的宗旨和原则，这里的孩子都能得到关爱和尊重，每个医生护士进医院都需要宣誓，遵循一个基本原则就是不分国别、种族或宗教，给予每个需要医治的孩子同等的医疗待遇。
平等对待孩子，即便碰到企图伤害自己的犯罪份子，也不能违背医务人员救死扶伤的天职，在这样核心文化倡导下，这里的员工同样享受平等待遇，无论你是主任还是清洁工人，在这里都是平等对待，无高低贵贱之分。
六、我的收获和回国后的计划
三个月的研修已经接近尾声，依稀还记得第一天到达施耐德儿童医院心情，转眼间又到了分别的时刻，此时此刻充满了对施耐德儿童医院的怀念，在这里非常感谢急诊科的老师们对我的帮助，他们的耐心、细心、专业素养及个人涵养永远值得我学习，也感谢施耐德儿童医院工作人员对我们学习期间提供的帮助。
最后再次感恩北京华通国康公益基金会（BHGF）和医院领导给予我这次研修机会，让我满载而归。感恩缘分，让我有幸结识了21位来自全国各地医院优秀精英，收获多份珍贵友谊。
下面浅谈三个月的收获，首先我成功地提高了口语表达能力，增加医学专业英文词汇，医学专业英文得到大大提升。浓厚的学术氛围、严谨的工作态度、精湛的业务技术和规范的日常管理，不仅拓宽了我视野，了解了国外顶级专科医院的服务理念和管理模式，并且提升了我的护理水平，让我对国外先进护理理念及护理专业学科发展有了进一步的了解，自己的创新思维和应用能力得到启发，对自身的职业的发展与规划更清晰。
此外，我还收获了成长，收获了方向，收获了知识，收获了良师和益友。厚重悠久的历史、勤奋严谨的精神、学识渊博的教授、平易近人的老师、友善的国外友人、一见如故的朋友，都早已成为我人生最难忘的记忆。
回国后的初步规划：
2.不断提升自己的学习能力，加强医学专业知识学习和提升医学专业英语运用能力，多阅读国外最新专科知识文献。
3.参照PALSrules，根据指南标准要求，积极举办护理急救技能模拟演练、护理查房、病例讨论，提高护士独立思维分析能力，团队合作和沟通交流能力。
4.宣传并配合院感做好卫生手消毒，使手卫生合格率达到100%。
5.工作中贯彻人文关怀与理念，学习疼痛管理，逐渐在临床工作中运用疼痛管理缓解护理操作对病人带来的痛苦。
6.定期审核科室护理文书表格和健康宣传教育单，紧跟最新专科发展，结合专科疾病特点和实际情况，制定更加规范的护理健康教育宣传单。
7.全面提升自己综合能力，为今后所在医院的护理学科建设和团队发展贡献力量。
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