分包单位安全管理不到位，在已发现施工现场存在事故隐患的情况下，不予以重视，为追赶施工进度，违章指挥工人冒险作业；施工单位对分包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，虽发现了分包单位在工程中存在的安全问题，但未督促其将安全问题整改落实到位；工人安全意识不足，作业人员有接受过入场三级安全教育培训、技术交底、岗前考核、班前教育等，应当具备相应的安全生产常识和操作技能，但在实际作业过程中，却存在侥幸心理，违章冒险作业。
日前，深圳市宝安区人民政府公布《深圳市恒晖达建设工程有限公司3·31坍塌事故调查报告》。
报告显示：2024年3月31日，新安街道创业二路与留仙大道交汇处深圳市恒晖达建设工程有限公司电梯井钢梁及连接件安装工程发生一起坍塌事故，造成1人死亡，2人受伤，直接经济损失约为276万元。
调查组认定，本起事故是一起因施工现场安全管理不足、未严格落实施工方案、工人违规冒险作业而造成的安全责任事故。
事故调查报告全文如下——
深圳市恒晖达建设工程有限公司3·31坍塌事故调查报告
一、事故基本情况
1.事故发生单位概况
（1）专业分包单位：深圳市恒晖达建设工程有限公司（以下简称恒晖达公司），法定代表人：石某超，统一社会信用代码：91441900MA54JL465E，注册地址：深圳市龙华区民治街道民乐社区民乐工业区2栋205-206，成立日期：2020年04月21日，经营范围：地基基础工程专业承包、钢结构工程专业承包等。资质类别及等级：地基基础工程专业承包三级、钢结构工程专业承包三级。
（2）施工单位：中建六局第四建设有限公司（以下简称中建六局四公司），统一社会信用代码：91460100MA5RJ7QK2Y，法定代表人：王某，注册地址：深圳市宝安区新安街道兴东社区69区中粮创芯研发中心1栋2401，成立日期：2017年07月19日，经营范围：市政公用工程、机场场道工程、港口与航道工程、基础设施类工程及房屋建筑工程的投资建设。资质类别及等级：市政公用工程施工总承包二级、地基基础工程专业承包一级等。中建六局四公司曾用名中建六局华南建设有限公司（以下简称中建六局华南公司），自2024年3月21日起，公司名称变更为中建六局四公司。
监理单位：深圳华西建设工程管理有限公司（以下简称华西工程管理公司），法定代表人：颜某城，统一社会信用代码：914403001921930610，注册地址：深圳市福田区梅林街道卓越梅林中心广场（北区）1栋1801-1802，成立日期：1985年05月03日，经营范围：建筑工程项目管理、市政公用工程监理等。资质类别及等级：市政公用工程监理乙级、房屋建筑工程监理甲级。
涉事工程位于宝安区新安街道创业二路与留仙大道交汇处，拟建建筑物包括4栋塔楼、裙房及地下室，其中事故发生地位于项目1A栋5层电梯井内。
2021年7月，涉事工程建设单位将涉事工程监理服务发包给华西工程管理公司，并签订有项目监理服务工程合同，华西工程管理公司任命侯某成为项目总监。
2023年2月，中建六局华南公司将涉事工程的钢支撑及支撑拆除作业等专业分包给恒晖达公司，双方签订有《专业分包合同》；2024年1月，中建六局华南公司在该专业分包工程基础上新增了电梯井钢梁（板）及连接件安装工程项目，与恒晖达公司签订了《专业分包补充协议》合同，并在合同内明确各自安全管理要求，恒晖达公司安排孙某平负责电梯井钢梁及连接件安装工程的现场施工等工作。
（二）涉事电梯钢梁安装工程的实施情况
恒晖达公司于2024年1月份安排人员入场进行电梯钢梁安装作业（包括前期工人培训、技术交底、材料进场等），该安装工程施工区域位于电梯井内。因电梯井内每两层设置有一个水平防护平台，工人作业时便使用井内的防护平台作为操作平台进行电梯钢梁安装工作。涉事1A栋6层以上的电梯井水平防护平台底部预埋有钢筋网片。2023年3月，施工单位对标准层（6层以上）钢筋网片进行了承载力复核计算，预埋有钢筋网片防护平台的承载力满足工人在其上方进行电梯钢梁安装作业的要求。但涉事楼栋5层以下（非标准层）电梯井内的水平防护平台底部无预埋钢筋网片，不可站人作为操作平台使用。截止事故发生，恒晖达公司已完成1A栋6层至21层电梯井内的电梯钢梁安装工作。
事发前一天，恒晖达公司在开始安装1A栋5层以下的电梯钢梁。因1A栋5层以下电梯井内水平防护平台未预埋钢筋网片，进行电梯钢梁安装前须搭设井道落地式脚手架作为操作平台方可施工。监理单位于3月26日在巡视中发现1A栋电梯井道存在未搭建落地式脚手架的安全问题，随后在项目工作群（建设、监理、施工单位）里督促中建六局四公司及时落实1A栋电梯井道脚手架操作平台搭设工作。中建六局四公司收到信息后，便安排1A栋工长卢某伟与涉事电梯钢梁安装班组负责人联系及落实搭设井道脚手架事宜。同时，于2024年3月29日组织召开项目工作会议，会议要求恒晖达公司在进行电梯钢梁安装作业前须搭设落地式电梯井道脚手架操作平台，恒晖达公司施工班组负责人孙某平参会。
1.恒晖达公司安全管理情况
石某超，恒晖达公司法定代表人兼总经理，全面负责公司日
常管理和运营工作。
孙某平，恒晖达公司电梯钢梁安装班组领班，负责该班组的
现场施工安排、管理及对班组工人日常管理等工作。
邢某奇（死者），邢某申（伤者）、占某文（伤者）、孙某勇，均为恒晖达公司电梯钢梁安装班组工人，负责电梯钢梁安装、搬运等工作，4人于2024年3月份开始在涉事工程作业。
（2）安全管理状况
（3）安全管理存在的问题
①恒晖达公司未严格按照涉事工程项目部制定的《电梯钢梁施工方案》进行涉事钢梁安装作业；未健全安全风险分级管控制度，未采取相应措施管控现场施工人员冒险在承载力不满足施工要求的防护平台上作业的风险；对施工现场安全管理不到位，未采取有效的技术、管理措施，及时发现并消除作业人员未按照施工方案搭设电梯井道落地式钢管脚手架、冒险使用承载力不满足施工要求的水平防护平台作为操作平台进行电梯钢梁安装作业的事故隐患。
②恒晖达公司电梯钢梁安装班组施工负责人孙某平在施工单位已明确告知须搭设落地式钢管脚手架操作平台方可施工的情况下，为赶施工进度，仍违章安排工人使用水平防护平台进行电梯钢梁安装作业。
2.中建六局四公司安全管理情况
汪某峰，中建六局四公司项目经理，全面负责涉事工程的日常管理和运营等工作。
卢某伟，中建六局四公司工长，负责涉事工程1A栋的施工管理、隐患整改、质量安全验收等工作。
中建六局四公司对恒晖达公司安全生产工作统一协调管理不到位，在安排恒晖达公司搭设电梯井道落地式钢管脚手架后，未跟踪闭环、监督其落实；未采取有效的技术、管理措施，及时发现并消除涉事工人未按施工方案进行涉事电梯钢梁安装作业的事故隐患。
3.华西工程管理公司安全管理情况
赖某源，华西工程管理公司监理工程师，负责涉事工程的土建监理等工作。
①华西工程管理公司成立了项目监理部，设有项目总监、土建专监、机电专监、幕墙专监、专职安全工程师和安全监理员等；对涉事工程有按要求进行巡视和旁站，对项目的日常巡检提供有《安全监理日志》《监理日志》《危大工程监理巡视检查记录表》《周安全隐患检查通知》《专项隐患检查整改通知单》及巡检记录照片等材料。
②事发前，监理单位在日常巡视中发现1A栋电梯井道存在未搭建落地式钢管脚手架的安全问题，并有要求中建六局四公司及时落实整改工作。
监理工程师赖某源在提出脚手架搭设的整改意见后，未对涉事点位再次进行安全巡视，未及时发现专业分包单位违章作业的事故隐患。
4.建设单位安全管理情况
王某丰，建设单位项目经理，全面负责涉事工程的建设管理等工作。
建设单位成立了工程项目部及委托华西工程管理公司对项目进行日常管理与施工监管；参与监理单位组织的安全检查、安全例会，及提出安全管理要求；督促、检查施工单位按照有关规定使用安全措施费用及落实安全措施等工作。
（四）事故发生经过
2024年3月31日7时30分许，恒晖达公司电梯钢梁安装班组施工负责人孙某平安排工人邢某奇（死者）、占某文、邢某申、孙某勇到涉事项目工地1A栋五层电梯井内进行电梯钢梁返工作业（调整钢梁安装位置）。10时30分许，工人邢某奇、孙某勇、占某文、邢某申在1A栋五层电梯井内的水平防护平台（以下简称涉事防护平台）上卸下一根钢梁（重约97㎏），随后4人将该钢梁放至防护平台上时，涉事防护平台突然发生局部坍塌，邢某奇4人与钢梁随即发生坠落，其中邢某奇坠落至电梯井负一层水平防护平台失去意识、占某文和邢某申坠落至电梯井三层水平防护平台导致受伤、孙某勇则抓住电梯井内五层防护平台的构件未发生坠落。
（五）事故现场情况
1.事故发生位置位于涉事项目工地1A栋五层电梯井内水平防护平台，在电梯井口处设有网片式防护栏；经现场勘查，涉事电梯井的长度约为5.8米，宽度约为2.6米，发生事故的五层电梯井内的水平防护平台是由底部钢管支撑、上部铺设木方和模板的方式搭设而成，其中平台发生垮塌坠落部位的底部钢管采用钢管顶撑在电梯井剪力墙上进行固定，防护平台底部未见预埋有钢筋网片，该平台日常用于防止混凝土块等建筑垃圾掉落；事发后该平台发生局部坍塌，坍塌位置为涉事防护平台西侧。
2.事发后，涉事工人占某文、邢某申坠落至电梯井三层水平防护平台西侧，坠落高度约为10.5米；工人邢某奇与钢梁坠落至电梯井负一层水平防护平台，坠落高度约为27.5米。
3.涉事电梯钢梁为H型工字钢，重量约为96.83kg，型号规格：长2552mm*宽150mm*厚150mm）；事发时，涉事钢梁已被从墙上卸下，后坠落于电梯井道负一层水平防护平台上。
（六）人员伤亡和直接经济损失情况
1.事故造成1人死亡，2人受伤。
（1）死者邢某奇，男，37岁，河南省宝丰县人。
2.事故造成的直接经济损失情况
根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721-1986），事故造成的直接经济损失约人民币276万元（为死者与两名伤者的善后赔偿及住院治疗费用）。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故现场应急处置情况
事故发生后，工人孙某勇、占某文、邢某申立即大声呼救，赶来施救人员将邢某奇4人救出并送往医院救治，其中邢某奇经送宝安区人民医院抢救无效死亡，邢某申、占某文经治疗分别于4月7日、4月13日已出院，孙某勇为腿部软组织挫伤经检查无碍于事发当天已离院。
（三）事故善后情况
（四）事故应急处置评估
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
1.施工班组负责人孙某平安全意识淡薄、存在侥幸心理，在已被告知须搭设井道落地式钢管脚手架操作平台方可施工的情况下，但为加快施工进度，仍违章安排工人进行电梯钢梁安装作业，导致发生本起事故。
2.涉事防护平台仅由钢管、木方、模板搭设而成，其中发生垮塌坠落部位的底部钢管采用钢管顶撑在电梯井剪力墙上进行固定，内部未预埋有钢筋网片，结构相对简单，其作用主要用于防止混凝土块等建筑垃圾掉落，不能作为施工操作平台使用。
3.按照涉事工程项目部制定的《电梯钢梁施工方案》对电梯钢梁安装的施工要求，施工方需搭设钢管脚手架作为施工操作平台，并在井道架体搭设完成后经验收合格方可进行作业。
广东德方司法鉴定所出具的司法鉴定意见书（粤德方司鉴所[2024]病鉴字第46号）证明邢某奇的死亡原因为：符合高坠致全身多器官、组织损伤（尤其颅脑、胸腹部损伤）并发急性创伤、失血性休克死亡。
（三）专家组技术分析意见
为查明事故发生直接原因，调查组聘请了建筑专家开展技术调查，专家组出具的技术分析意见如下：涉事工人进入1A塔楼五层电梯井内，使用水平防护作为操作平台进行钢梁安装作业，因水平防护的承载力不能满足要求造成部分水平防护垮塌坠落，是事故发生的直接原因。
（四）间接原因
1.恒晖达公司对施工现场安全管理不到位，未教育和督促作业工人严格按照项目工程的安全操作规程和技术交底进行施工作业；未采取有效的技术、管理措施，及时发现并消除作业人员未搭设电梯井道落地式钢管脚手架、冒险使用承载力不满足施工要求的水平防护平台作为操作平台进行电梯钢梁安装作业的事故隐患。
2.恒晖达公司主要负责人石某超履行安全生产管理职责不到位，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除涉事电梯钢梁安装作业人员违章冒险作业的生产安全事故隐患。
3.中建六局四公司对恒晖达公司安全生产工作统一协调管理不到位，在安排恒晖达公司搭设电梯井道落地式钢管脚手架后，未跟踪闭环、监督其落实；未采取有效的技术、管理措施，及时发现并消除作业工人未按施工方案进行涉事电梯钢梁安装作业的事故隐患。
4.中建六局四公司项目经理汪某峰未认真履行安全生产管理职责，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除涉事电梯钢梁安装作业人员违章冒险作业的生产安全事故隐患。
5.中建六局四公司工长卢某伟未认真履行安全生产管理职责，未认真检查本单位的安全生产状况，未及时排查作业工人未按施工方案进行涉事电梯钢梁安装作业的生产安全事故隐患。
四、对有关责任人员和责任单位的处理建议
根据事故调查情况，调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见：
（一）免于追究责任人员
1.涉事工人邢某奇安全意识不足，在未按施工方案搭设电梯井道落地式钢管脚手架的情况下，冒险进入涉事防护平台进行电梯钢梁返修安装作业，因防护平台承载力不足，导致防护平台局部垮塌坠落造成本起事故，应对本起事故负有责任，鉴于其已死亡，建议免于追究其责任。
2.涉事工人邢某申、占某文安全意识不足，在未按施工方案搭设电梯井道落地式钢管脚手架的情况下，冒险进入涉事防护平台进行电梯钢梁返修安装作业，因防护平台承载力不足，导致防护平台局部垮塌坠落造成本起事故，应对本起事故负有责任，鉴于其受上级违章指挥，且在事故中受伤，建议免于追究其责任。
（二）建议移送司法机关处理人员
恒晖达公司电梯钢梁安装班组施工负责人孙某平安全意识淡薄，已明确被告知须搭设落地式钢管脚手架操作平台方可施工的情况下，为赶施工进度，仍违章安排工人使用水平防护平台进行电梯钢梁安装作业。孙某平的行为涉嫌触犯《中华人民共和国刑法》第一百三十四条规定的重大责任事故罪，应对本起事故负直接管理责任，建议由深圳市公安局宝安分局依法对其进行处理。
（三）对事故有关责任人员的行政处罚建议
1.恒晖达公司主要负责人石某超履行安全生产管理职责不到位，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除涉事电梯钢梁安装工人违章冒险作业的生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，应对本起事故负管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定对其进行处理。
2.中建六局四公司项目经理汪某峰未认真履行安全生产管理职责，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除涉事电梯钢梁安装作业人员违章冒险作业的生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，应对本起事故负管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定对其进行处理。
3.中建六局四公司工长卢某伟未认真履行安全生产管理职责，未认真检查本单位的安全生产状况，未及时排查作业工人未按施工方案进行涉事电梯钢梁安装作业的生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项的规定，应对本起事故负管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定对其进行处理。
（四）对事故责任单位的行政处罚建议
1.恒晖达公司对施工现场安全管理不到位，未教育和督促作业工人严格按照项目工程的安全操作规程和技术交底进行施工作业；未采取有效的技术、管理措施，及时发现并消除作业人员未搭设电梯井道落地式钢管脚手架、冒险使用承载力不满足施工要求的水平防护平台作为操作平台进行电梯钢梁安装作业的事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款、第四十一条第二款的规定，应对本起事故负主要责任，建议由深圳市宝安区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定对其进行处理。
2.中建六局四公司对恒晖达公司安全生产工作统一协调管理不到位，在安排恒晖达公司搭设电梯井道落地式钢管脚手架后，未跟踪闭环、监督其落实；未采取有效的技术、管理措施，及时发现并消除作业工人未按施工方案进行涉事电梯钢梁安装作业的事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款、第四十一条第二款的规定，应对本起事故负管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定对其进行处理。
（五）建议企业内部处理的人员
1.赖某源，华西工程管理公司监理工程师，在提出脚手架搭设的整改意见后，未对涉事点位再次进行安全巡视，未及时发现专业分包单位违章作业的事故隐患，建议华西工程管理公司对其内部处理，并在调查报告批复后一个月内将处理结果报深圳市宝安区应急管理局。
2.王某丰，建设单位项目经理，建议公司对其内部处理，并在调查报告批复后一个月内将处理结果报深圳市宝安区应急管理局。
宝安新安恒晖达建设工程有限公司“3·31”一般坍塌事故调查组