本文描述为斗殴咬伤的犬科患者在清创及缝合时的麻醉管理及术前，术中，术后的疼痛及伤口管理。
关键词：犬斗殴，犬咬伤，麻醉，疼痛管理
01
关于犬斗殴基本信息
雌性之间的争斗往往会导致更严重的伤害。也有理论认为，雌性打架可能更严重；因为母犬可能不像公犬那样容易察觉细微的顺从迹象。
大型犬与小型犬或猫之间的争斗通常会导致最严重的伤害或死亡。
02
关于犬斗殴伤害的深入信息
咬伤通常发生在腿部或头部和颈部周围。颈部容易受伤的重要结构包括主要血管、许多神经、食道和气管。脸上的伤口会对眼睛、耳朵或嘴巴造成严重伤害。对于腿上的咬伤，有可能伤害到骨骼和关节。最危及生命的伤口发生在颈部和腹股沟区域。由于犬的嘴里充满了细菌，任何刺破皮肤的咬伤都会在皮肤表面下方引入细菌或其他传染性微生物，细菌可以在那里繁殖并扩散到下面的组织中。因此，所有咬伤都被认为是被污染和/或感染的。如果不及时治疗，受感染的咬伤伤口中的细菌会导致局部脓肿或更广泛的蜂窝织炎扩散到周围区域。在极少数情况下，穿透性咬伤会导致脓毒性关节炎（关节感染）、骨髓炎（骨骼感染）、脓胸（胸膜腔感染）或脓毒性腹膜炎（腹膜腔感染）。
关于犬斗殴诊断的深入信息
诊断犬斗殴造成伤害的程度可能是一个挑战。根据涉及的身体区域，可能需要进行各种测试。
诊断犬斗殴伤最重要的部分是彻底的体格检查。需要检查所有身体部位，以发现所有损伤，并帮助确定可能需要进行的其他测试。
对于胸部损伤，建议拍x光片以确定是否有肺部损伤。
对于腹部损伤，建议拍x光片以确定是否存在疝。
如果怀疑有器官损伤或腹腔积液，可能会建议进行超声检查。
可以进行血液测试以确定动物的整体健康状况并帮助确定适当的麻醉方案。通常，最初的血液检查是正常的。
可能需要进行特殊的造影研究，以确定是否存在肠道、食道、胃、肠穿孔。如果怀疑尿路损伤，也可以使用造影确定。（肾脏、输尿管、尿道）
如果超声波和x光片不能明确确定损伤的程度，可能需要CT或MRI。由于费用和可用性的原因，CT和MRI通常不用于犬斗殴常规检查。
04
关于创伤程度分级
05
关于犬斗殴治疗的深入信息
犬斗殴伤的治疗取决于受影响的身体区域。对于几乎所有的犬斗殴伤，都会使用抗生素和止痛药。
有些犬斗殴会导致休克。对于这些患者，在治疗其他损伤之前，静脉输液和救生治疗是必要的。
通过使用加压包扎来阻止大量出血。有些出血非常严重或无法用加压包扎治疗，因此需要紧急手术。
皮肤伤口的处理类似于撕裂伤。坏死组织被移除。如果存在足够的潜在损伤，并且预计会有液体积聚，则可以放置引流管。然后缝合伤口的边缘。对于大面积的皮肤伤口，最终可能需要皮肤移植。
胸部受伤可能需要补充氧气。在严重的情况下，例如穿透性胸部伤口，紧急手术是必不可少的。
面部和头部受伤可能需要药物来减少脑水肿，如甘露醇。
腹部损伤可能需要手术来修复内部损伤。破裂的脾脏或肾脏可能需要手术切除。腹部出血最初用腹部包裹和绷带治疗。腹壁疝通过手术修复。肠破裂或穿孔通过缝合伤口或去除受损的肠段来修复。
如果包扎外固定，骨折的骨头可能会愈合。但是有些需要手术修复。
病例
基本信息
l物种:犬
l品种：贵宾犬
l年龄：6岁5个月
l性别：女（绝育）
lBW：5.3公斤
l美国麻醉师协会（ASA）身体状况量表：等级II（AcademyofVeterinaryTechnicianAnesthetists,2013）
主诉
就诊当天下午18:30分左右外出散步未使用牵引绳，误入别人家院子，与院子内饲养的两只中华田园犬发生冲突后迅速被唤回，因主人未发现皮肤有外伤故直接回家，21:00发现患犬右侧腹部凸起，呼吸较急促故送往本院就诊。
理学检查
患犬精神良好，警惕，步态正常，胸式呼吸，右侧腹部明显隆起，皮肤未见明显伤口，触诊柔软，痛感明显；左侧背部有轻微渗血，剃毛后发现处穿透伤；其他各部皮肤未见明显外伤；四肢触诊未见明显异常；T：38.5℃（耳温枪）、P：148BPM、R：49BPM、NIBP：133/93（107）、可视黏膜颜色：粉红、CRT：<2s、BCS：6/9，胸腔听诊：未见明显异常。
实验室检查
全血细胞计数、CRP、血清生化、凝血二项（PT、APTT）未见明显异常。
影像学检查
X-ray
侧位可见腹部背侧穿刺伤贯穿皮肤至皮下组织，皮下见少量气体影像；
正位可见右侧腹壁有明显缺失，腹腔内器官（肾脏，肝脏，胃，肠道，脾脏）均发生明显位移，大量肠道离开腹腔掉入皮下；
麻醉前管理
对于创伤病患，需放置静脉留置针以给予液体治疗，病患在诱导前至少应开放一条大口径的静脉通路，以便手术过程中的药物给予及液体治疗。
关于术前用药，应尽量避免使用乙酰丙嗪，因为乙酰丙嗪会引起不可逆性的血管舒张及低血压，并抑制血小板功能。应尽量避免使用高剂量的α2肾上腺素受体激动剂，因其会导致心输出量降低。相较于单次高剂量推注，CRI的方法保持较低的血药浓度，很可能是一种规避药物对心血管影响的选择。右美托咪定的药代动力学特性可能解释了为何CRI治疗前不加负荷剂量，可达到更好的效果，因为此药物分布半衰期短（6min的分布半衰期）。理想状态下应使用鸦片类药物合并苯二氮卓类药物作为麻醉前给药。这些类别的药物对心血管变量影像很小，故能维持稳定的心跳速率、心输出量与血压。
异氟烷或七氟烷可用以维持麻醉。右美托咪定CRI可达到降低麻醉剂需求作用，因气体麻醉剂通常会出现剂量依赖性的血管舒张及低血压，故低剂量右美托咪定CRI的给予是有利的。应降低气体麻醉的浓度、给予适当的晶体及胶体液合并升压剂（如果需要）来管理血压。止痛应经由CRI的方式给予右美托咪定、或者给予短效鸦片类药物来达成。若需要额外的止痛，可以合并CRI给予低剂量的利多卡因；
诱导麻醉前在左右两侧头静脉放置22g留置针；
右侧留置针：静脉负荷利多卡因2mg/kg后1mg/kg/h+右美托咪定（贝易静；TNVARUS）0.5mcg/kg/hCRI；
左侧留置针：2.2mg/kgiv头孢噻呋（沃瑞特；远征PRC）冲管后乳酸钠林格3ml/kg/h；
放置进氧气笼一个小时后开始手术。
麻醉
面罩预吸氧3分钟
术前用药：0.3mg/kgiv布托啡诺（多乐瑞；MSDUSA）
诱导麻醉：2mg/kg丙泊酚（沛纷；沛生PRC）+0.3mg/kgiv咪达唑仑（与丙泊酚交替给药）
维持麻醉：气管插管后，将（0.5~1.0%）异氟烷（RWDPRC）稀释在氧气（90%）中进行维持麻醉；
镇痛泵：右美托咪定（贝易静；TNVARUS）0.5mcg/kg/h+利多卡因1mg/kg/hCRI；
监护
以输液泵给予乳酸钠林格液，3ml/kg/h作输液治疗，以加热气毯防止患宠出现低体温。患宠双侧前肢头静脉均留置静脉留置针，用于输液、给予药物。后肢放置合适宽度的示波法血压袖带、放置食道体温探头、心电图、血氧脉率探头、呼气末二氧化碳探头，体表温度将以红外温度计测量（耳道温度），并与食道体温综合评估。
术中采用自主呼吸，5分钟正压通气一次（可以让肺介面的血流增加、降低肺塌陷并提升血液氧合状态）低血压处理预案如下：
若平均动脉压低于60mmHg，将实施以下处置：中央静脉压小于5cmH2O，在15分钟内推注15ml/kg乳酸钠林格液；若中央静脉压仍小于5cmH2O，将给予二次相同剂量推注，直至MAP大于60mmHg。中央静脉压大于5cmH2O的患宠，则给予多巴胺10μg/kg/minCRI直至MAP大于60mmHg。（按上述治疗10分钟）无反应患宠且中央静脉压大于5cmH2O，将以去甲肾上腺素0.1ug/kg/minCRI治疗。
术后，患宠将于氧气笼中监测体温、无创血压与意识状态两小时。根据其临床表现决定在普通病房护理或在ICU中继续监护。
患处位于皮下的肠管
骨折的肋骨
扩创探明伤口后用大量温生理盐水（3L；35℃）将器官冲洗后还纳腹腔，去除已撕裂的组织边缘，缝合关闭腹腔，去除损伤的皮下组织，预埋负压引流管后常规闭合伤口。
背侧伤口与腹侧伤口连通，扩创冲洗后常规缝合。
伤口处涂抹抗菌软膏，用纱布覆盖后使用弹力绷带加压包扎。
疼痛评估
术后由同一位医生助理使用Glasgow犬急性疼痛评分表进行疼痛评估。
后续治疗
由于强烈的分离焦虑，患犬在住院治疗48小时后转为门诊治疗：
停止镇痛泵，改为加巴喷丁20mg/kgPoBid非罗考昔（普维康；勃林格殷格翰GER）57mg(1/2#)PoSid
头孢噻呋2.2mg/kgivSid
每天更换包扎及上药
术后第二天
术后第三天
术后第五天
术后第七天
术后第十四天
关于伤口愈合
当受伤时，不同层的皮肤会被割伤、刺破、擦伤、溃烂或烧伤，包括外面的表皮，下面的真皮，皮下组织，以及更下面的脂肪和肌肉。
然而，任何伤口的愈合过程都是从受伤开始的，并且包括四个阶段:炎症、清创、修复和成熟。
1.炎症阶段
一旦伤口出现，这个阶段就会立即开始。血凝块形成，血管收缩，以限制伤口区域的失血。此外，免疫系统开始处理污染细菌和死亡组织。
2.清创阶段
其次，在炎症阶段几小时后开始的清创阶段包括产生的伤口渗出液体、死亡组织和形成脓液的免疫细胞。它的设计目的是像液体一样从伤口流出并携带碎片。
此外，作为愈合过程的一部分，这些细胞正在积极地消耗死亡组织并清洁该区域。
3.修复阶段
第三阶段是胶原蛋白开始填充伤口，使撕裂的组织结合，这需要几个星期才能完成。此外，附近未受伤的血管开始在该区域生长新血管。
伤口边缘将开始产生肉芽组织，这是一种湿润的粉红色组织，将填充伤口。作为“伤口收缩”过程的一部分，受影响的区域也会收缩，以便形成并覆盖新的皮肤。
4.成熟阶段
当然，最终的效果不如原始组织强度大，但可以达到原始强度的80%。
关于急性创伤的疼痛管理
组织损伤同时诱导促炎性细胞激素释放与抗炎性细胞激素释放。大范围的组织创伤会导致过度的炎性反应，细胞激素与其他炎性介质增加了受伤组织疼痛感受器的敏感性。
严重创伤后，存在大量的组织损伤，器官功能障碍以及炎性反应活化；而上述这些反应会导致疼痛路径活化。针对性在兽医及人类医学中，疼痛管理仍然没有得到广泛的重视；部分医生误解止疼会掩盖病患恶化的生理指标因而延误辨认临床并发症。然而就兽医学上的观察研究显示了止痛并不会掩盖病患病情恶化的症状，故不应以此理由而不给予止痛。
其他影像创伤病患刚觉疼痛的重要因素为心理因素，如紧张、恐惧及焦虑。现在有许多动物研究显示了紧张会增加伤害性疼痛反应。已经证明使用抗焦虑药物与技术来治疗疼痛，可以减轻其感受到疼痛的严重程度。因此对于创伤动物抗焦虑可能是止痛治疗的有效辅助手段；
有效的疼痛治疗包含以下几点：
1、完善的疼痛评估；
2、有切实药效的抗伤害性药物；
3、基于反复评估病人的痛觉状态进行动态调整；
4、根据预先确定的标准重复定量和定性疼痛评估进行动态调整；
5、用PLATTER方法根据每个动物的需求调整；
PLATTER：
1、Plan（计划）
患者特异性疼痛评估；
制定个体治疗方案；
2、Anticipate预估
早期预估疼痛，以提供预防措施来抑制疼痛感觉；
对有疼痛症状的患者进行早期镇痛药物治疗；
3、TreaT治疗
4、Evaluate评估
使用疼痛评分、行为记录及调查问卷控制&监测治疗的有效性；
5、Return反馈
根据每个患者的重复疼痛评估修改或停止疼痛治疗；
关于如何预防犬咬伤
在户外，尤其是在公园/广场内，切勿让犬只自由活动，要把你的犬拴紧。彬彬有礼的犬不太可能打架，所以强烈建议从小就开始基本的服从训练。如果你和你的犬在户外，看到一只流浪犬在自由奔跑，不要靠近它。即使你的犬很温和友好，你也没有办法知道另一只犬的性情。
当你不在家的时候，把宠物关进家里。如果你要离开几小时，你的宠物最好呆在家里，避免与不速之客发生冲突。
不要让流浪动物可以随意进入家里。
未经主人许可，切勿让你的犬接近不熟悉的犬。
作为一种预防措施，应该始终确保犬每年接种狂犬病疫苗。
关于犬猫咬伤的医院前处理
由于咬伤发生后可能会大量出血，你应该确保你的宠物立即得到医疗护理。否则，损伤会被感染并导致严重的并发症。这就是为什么必须学会如何正确处理动物咬伤，至少在准备去兽医诊所的时候。如果被动物咬伤，请遵循以下三个步骤:
第1步：如果你的宠物被咬，请不要惊慌
如果你的宠物被咬了，保持专注和冷静是至关重要的。虽然肾上腺素激增让我们感觉准备好采取行动，但它会减慢我们的反应速度。
第2步：立即清理伤口
如果您的宠物允许，请尽快清理咬伤伤口。使用冰袋或冷敷来缓解疼痛和炎症。如果伤口出血，用干净的毛巾或纱布轻轻按压。
第3步:尽快带你的宠物去看兽医
清洁伤口并控制轻微出血后，请联系您当地的兽医急诊医院以获取有关可用治疗的更多信息。检查完你的宠物后，医生会推荐一个治疗计划，其中可能包括进一步的伤口护理、抗生素和止痛药。
讨论
对于监管严格，药品选择匮乏的大环境下，结合现有资源以及仔细评估病患状态，给予合理的药物和/或技术，对于病患预后而言会有极大的帮助；
根据疼痛传导通路的不同阶段结合不同的药物以达到更好的效果和更低的剂量；
参考文献
1、LindseyB.C.Snyder,RebeccaA.Johnson.CanineandFelineAnesthesiaandCo-ExistingDisease,FirstEdition.2015:320-328.
2、Aantaa,R.,Kanto,J.,Scheinin,M.,Kallio,A.andScheinin,H.1990.Dexmedetomidine,analpha-2-adrenoceptoragonist,reducesanestheticrequirementsforpatientsundergoingminorgynecologicsurgery.Anesthesiology73:230–235.[Medline][CrossRef]
3、Aho,M.,Erkola,O.,Kallio,A.,Scheinin,H.andKorttila,K.1992.Dexmedetomidineinfusionformaintenanceofanesthesiainpatientsundergoingabdominalhysterectomy.Anesth.Analg.75:940–946.[Medline][CrossRef]
4、Ebner,L.S.,Lerche,P.,Bednrski,R.M.andHubbell,J.A.2013.Effectofdexmedetomidine,morphine-lidocaine-ketamine,anddexmedetomidine-morphine-lidocaine-letamineconstantrateinfusionsontheminimumalveolarconcentrationofisofluraneandbispectralindexindogs.Am.J.Vet.Res.74:963–970.[Medline][CrossRef]
5、Steagall,P.V.,TeixeiraNeto,F.J.,Minto,B.W.,Campagnol,D.,Corrêa,M.A.,2006.Evaluationoftheisoflurane-sparingeffectsoflidocaineandfentanylduringsurgeryindogs.JournaloftheAmericanVeterinaryMedicalAssociation229,522–527.