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中图分类号：C913.6文献标识码：A
当前，我国已步入老龄化社会，人口高龄化、空巢化及独生子女政策实行带来失独老人的逐步增多，需要照料的失能、半失能老人也呈上升趋势。国家卫计委的统计数据显示，截至2015年底，全国60岁以上老人已经达到2.2亿，占人口总数的16%，其中65岁以上老人1.4亿左右，占人口总数的10.5%。党的十八届五中全会提出“十三五”期间建立长期照护保险制度的重要战略部署，更是进一步强调“要构建居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系”，为长期照护制度的发展、完善及推广指明了方向。
1.长期照护模式
许多发达国家通过建立长期照护保险制度来应对人口老龄化带来的日益严峻的老年长期护理问题，长期照护保障制度是其他社会保障制度的补充，从目前运作模式来看主要分为两大类：（1）商业模式。有商业性保险公司来提供护理保险，投保人采取自愿原则，根据自身实际需求和经济状况来选择，典型国家有美国、英国；（2）社会保险模式。政府为管理主体，属于社会保险范畴，采用强制保险的方式，典型国家以日本、德国。
1.1基本安全网模式与社会保险模式对比表
见表1。
1.2美国与日本长期照护保险制度对比表
2.现状
根据全国老龄委员会预测，中国老年产业的规模到2020年和2030年分别将达到8万亿和22万亿。未来10-15年是养老产业快速发展的黄金时代。因此，创新养老服务模式，整合现有的医疗卫生与养老服务资源，推动医养结合模式的长期护理制度的发展迫在眉睫。
2.1养老体系制度有待进一步完善
政策缺乏整体性和连续性。我国目前的老年人长期照护制度体系，缺乏整体性和连续性，没有统筹规划，是典型的行政化配置资源的制度安排。在这种政策下，医疗卫生服务属于卫生和计划委员会主管，养老服务则由民政部门主管，医院设立养老床位需得到民政部门许可，而养老机构提供医疗服务也需得到医疗卫生行政部门许可，从一定程度上限制了养老体系的发展。
2.2养老资源结构有待进一步调整
医疗资源功能转变。我国目前的资源结构供需矛盾比较突出，一方面是大量需要长期照护的老年人无法得到合适的服务；另一方面是大量失能与半失能人群从治疗意义上已达到出院的标准，但仍滞留在医院，加剧了医院的床位紧张。如重症病房（ICU）大部分患者都是因为脑血管意外、心肺复苏后、神经肌肉疾病等不可逆转的原因而处于意识障碍或植物人状态，这些病人均长期卧床，一般的病房或康复中心无法满足此类患者的护理要求。
转变服务模式我国目前的养老床位处于双重尴尬地位，一边是总量不足，另一边却是出现大量空置床位。归根结底是现有的养老医疗服务不管从服务模式、服务质量还是护理人才的专业化来说都不能满足当前的社会需求，转变现有部分医疗机构的服务功能，形成政府主导、统筹安排、多方参与的新的养老服务体系。
3.1加快分级诊疗制度建O，提升基层医疗服务水平
强调“要加快推进分级诊疗制度建设，提升基层医疗服务水平”。我国现行的养老模式是以家庭为主的，但是随着人口老龄化、生态环境、生活方式及疾病谱的不断变化以及预期寿命的延长，空巢化、失独老人逐年增多，家庭模式已不能满足当前老年人日益增长的速度，应加大对基层医疗机构的投入，加大对基层医疗机构专业人才包括全科医师、职业护理、营养师及社工等一系列人才队伍的建设，提高基层医疗机构的服务质量和水平。
3.2加快建设医养结合的养老模式的发展
老年人是一个很大的社会群体，增长速度很快，长期照护主要针对的是失能与半失能人群，强调日常生活护理、医疗服务与健康照料之间的连续性。当前，一些养老机构的服务人员大多是年龄偏大、文化程度偏低且缺乏专业训练的人员，专业护理人才的缺乏是制约养老服务业发展的重要因素。强化政府部门职责、多部门协同推进医养结合模式发展，通过医养结合模式的长期照护制度，有效解决“老有所医、老有所依、老有所养”，完善公共医疗卫生服务保障体系。
3.3形成多元化的长期照护模式
模式多元化。居家养老可以让老年人在家中就可享受到便捷的生活及医疗照护，既可以节约费用，又可以提高老年人的生活质量。机构养老可以提供更为专业的服务，包括生活照料、健康指导、心理安慰、康复护理、心理咨询、法律咨询等。
医养相结合。推进医疗机构与养老机构的合作，鼓励二级医院开设养老康复病房，鼓励养老机构增设医疗照护，引入商业机构模式等。
医养结合最大的特点是为老人提供及时、便利、权威的医疗服务。涵盖生活保障、精神心理、医疗需求、慢病管理、康复锻炼、健康体检及临终关怀等一站式服务。
国际发达国家的老年人长期照护制度随着人口老龄化趋势的日益加重，已成为继医疗保险制度、养老保险、失业保险后又一重要的社会保障制度，是其他社会保险制度的补充。我国应借鉴发达国家的发展经验，加快卫生事业的发展，完善医疗卫生服务，建立符合中国国情的长期照护制度，真正达到“老有所医、老有所依、老有所养”。
参考文献：
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>>加拿大:以家庭医生为核心的医疗服务队伍软硬结合的“家庭医生”以和谐医患关系为基础探索家庭医生契约制服务新模式以家庭医生为主导团队式管理社区2型糖尿病的效果评估探索中践行长宁特色的家庭医生制服务模式上海农村家庭医生工作的实践和探索捷克家庭医生工作模式简介菊园新区“三位一体”家庭医生制服务模式的探索家庭医生制:基本医疗卫生服务模式新探索感受英国的“家庭医生”厨房里的家庭医生社区家庭医生工作的思考家庭医生的一天“体制外”的家庭医生群众身边的家庭医生我的家庭医生菲尔德先生天山牧民的“家庭医生”家庭医生家庭医生等家庭医生飞利浦常见问题解答当前所在位置：l.
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【关键词】医疗服务市场供给短缺要素流动市场机制
一、引言
对于目前中国医疗服务市场的状况，有一种观点认为是医疗服务市场过度商品化导致的，表现为财政投入少、公立医院趋利性明显、政府没有承担起应承担的责任等。因此，政府应该加大对卫生医疗服务的投入，只要投入增加，看病贵的问题就能解决。使公立医院回归公益性、增加政府投入的方向是正确的，但能够从根本上解决医药市场的问题吗？我国医疗服务市场的问题的根源是什么？如何理顺医疗服务市场？本文从经济学的角度，着重分析了医疗服务市场中非市场化的机制。
二、医疗服务市场问题及非市场化机制分析
我国推行市场化改革后，虽然很多领域的价格机制仍然不畅，但是价格反映市场信息的作用已经显现出来，医疗领域也不例外。医疗资源高价格集合了医疗服务市场上的信息，反映了市场状况。高价反映的就是资源稀缺，从供需关系上看，是因为相对于民众的医疗资源需求而言，医疗资源的供给相对较少，其价格就升高了。进一步讲，医疗资源的需求是具有刚性特点的，需求量不会因为价格引起较大变化，并且需求比较稳定。那么导致高价的力量就是供给因素，也就是因为医疗资源供给不足而导致该资源的非均衡高价。
1、医疗服务市场的流动性较弱
（1）医疗服务市场存在对社会资本准入壁垒。在国际范围内，越来越多的国家认识到社会资本在医疗服务市场中的作用。MaryFoley在分析和预测2020年公私合作的医疗保健系统时指出：我们在为2020年设计有效率的医疗保健系统时，必须使公立医院医疗资源和社会资本办医资源充分竞争，以适应人口老龄化的需要和日益增加的慢性病疾病负担。
近年来民营医院发展迅速，其占医院总量的比例已由2005年的17.2%提升到2011年的38.4%。目前国家政策是鼓励社会办医的，没有对社会资本的歧视，但实际中，社会资本要进入医疗领域依然要面对进入壁垒。虽然国家鼓励社会资本投入到非盈利医疗机构或专科医院领域，但对盈利性医院的准入依然存在政策限制。审批时，民营资本在办理经营许可证时，政府卫生行政机构都对其每一个环节进行严格审查。与此相反，政府在新建医院时，管理机构都会一路敞开绿灯。另外，我国对医疗机构实行等级管理，医疗机构的设立还是要服从政府的区域医疗规划。
（2）医疗服务市场竞争性较弱。由于筹资制度的不完善，公立医院要通过营业收入维持生存和发展，医疗服务商品化较为严重，在市场上是与民营医院一样的竞争者。然而民营医院在发展过程中，在筹资、土地、财政税收政策上面临着与公立医院不一样的待遇，导致两个主体在同一个市场上无法平等竞争，拥有政策优势的公立医院已经在医疗服务市场上形成某种程度的垄断。例如高端医疗服务市场中，公立医院为了抢占该市场，纷纷兴办特需医疗。这一部分的社会需求应该由民营资本来解决，而不是挤占本来就短缺的国家卫生资源，靠政府投入。另外还有一个重要的方面，目前医保制度并不对民营医院开放，这一制度的目的在于保证医保资源的合理利用，但是无形中成为了政府对公立医院的保护性政策。
（3）人力资本难以运转流动。医院最为重要的资源是医生，我国医生管理属于“定位管理”，而国际上的医生管理普遍属于“自我管理”。医院实行封闭式的医生管理体制，严格限制医生的执业自由。医生一旦离开了他所供职的医院，在其他任何诊疗机构内，都不具备诊疗资格，等于是被取消了处方权和诊疗权，这显然限制了医生作为一种极具价值的人力资本进行合理配置的可能性。同时公立医院实行产学研相结合的方式，拥有学科建设和科研项目的资源，并且拥有体制内的上升通道，民营医院则没有相应资源。医师管理体制导致新设立的医院很难获得优质医师资源，很多新设立的民营医院只能聘用公立医院的退休医生来解决优秀医师短缺的问题。
2、医疗领域价格机制不健全导致市场信号失真
（1）医疗服务价格管制。我国为了实现医疗服务的“广覆盖”，将医疗服务价格限制在低水平。医疗服务价格是对人力资本的定价，虽然国家多次调整标准，但是多数价格仍低于医疗服务的实际成本，技术劳务价格和价值存在严重背离。国家对医院的补偿较少，医疗机构按照国家的收费标准无法弥补支出，就要通过医生进行创收，医生依靠自己的技术也得不到相应的工资，就会通过药品销售和检查收费增加医院和自己的收入。总之，当存在医疗服务价格管制，且最高限价低于均衡价格时，若监管机构无法解决医生与患者之间的信息不对称问题，则必定会产生“以药养医”和“以设备养医”的现象。红包、高价药方、多重检查等，其实质是对人为压低价格的补偿。
（2）药品集中采购政策扭曲药品价格。1999年开始实施公立医疗机构药品集中采购政策，目的是要降低成本，促进公平交易。但是在我国实践中，招标者只招不采，不负责采购和付款，只负责定价，和药品采购没有直接利益关系，而要用药的医疗机构是和药品采购有直接利益关系的，却无权确定药品采购价格。药品市场的买主和卖主之间不能进行正当、合法、公开的交易，由集中采购形成的价格就是非均衡的。而药品企业为了卖出药品，就会采取隐形竞争，通过“二次议价”给医院让利，医院和医生能够通过买药获得较高收入，这种利益驱动医院和医生多开药、开高价药。药品集中采购政策违背了基本市场价格形成规则，扭曲了药品价格。失真价格的根源在于价格是人为制定，不是经过市场供需力量形成的。失真的价格体系扭曲了医疗服务市场，大量的资源投入到隐形无序的竞争中，并没有促进医疗服务供给的增加，反而造成了效率损失。
三、政策建议
上文分析，由于我国医疗服务市场的非市场化机制，导致了要素流动渠道不畅，从而很大程度上导致供给短缺，最终导致我国医疗服务陷入价格高、供给不足、质量有待提高的局面。由此，进一步深化改革的关键一点就是要理顺医疗服务市场机制，使市场作用得到发挥，增强市场活力，从而推动供给的增加。
1、提高市场竞争程度
（1）鼓励社会办医，降低进入壁垒，提高市场竞争程度。我国在十八届三中全会决定中提出鼓励社会办医，优先支持举办非营利性医疗机构。社会资金可直接投向资源稀缺及满足多元需求服务领域，多种形式参与公立医院改制重组。应建立基于政府控制和自由市场竞争之间的准市场机制，建立准入性的竞争医疗体系，制定相应政策，鼓励、吸引社会资金进入医疗服务市场。推行“非禁即入”的政策，法律没有明令禁止的领域就应该对社会资本开放，审批过程中对民营资本应该平等对待。同时，探索社会资本参与公立医疗的形式，吸引社会资本参与公立医院改制。
（2）营造公平的竞争环境。首先是要继续加大公立医院的改革力度，管办分开、政事分开，同时限制公立医院的盈利性，应该让由社会资本来满足多层次的医疗需求尤其是高端需求。其次减少在土地、融资、财政、税收政策上对社会资本的限制，减少对非公立医院的干预。另外还有至关重要的一点是，允许民办医疗机构纳入医保定点范围。
（3）促进人力资本流动。推进医师多点执业政策的实施，使医生成为自由职业人。同时非公立医院在职位评定、人才培训等方面应与公立医院享有同等待遇，科研立项上也应一视同仁，并逐步取消公立医院的行政级别。通过这些促进人力资本自由流动的措施来实现人力资本优化配置。
（4）大力建设医疗联合体。医疗联合体能够实现医联体各单位双向转诊，在整合供给方力量基础上，引导需求合理流动。医疗联合体建立后，患者的检查结果各医院都承认，从而降低重复检查的费用，同时患者也可以在各机构中得到联合体内部的医师资源，缓解大医院消费拥挤导致的看病难问题。
2、完善医疗服务市场的价格体系
（1）医疗服务价格市场化。我国的医疗服务价格改革一直是迟缓的，人为压低的医疗服务价格降低了医生凭借技术提供优质服务的积极性，并且一定程度上也助长了“以药养医”和“以设备养医”的形成和发展。深化改革，必须推进医疗服务价格市场化。国务院在《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》中提出，非公立医疗机构医疗服务价格实行市场调节价，取消对非公立非营利性医疗机构的医疗服务价格管制。要在此基础上进一步放开医疗服务价格，构建市场价格形成机制，最终使医疗服务中的人力资本能够得到合理的补偿。
（2）改革药品集中采购，理顺药品价格。改革的目标应该是建立政府部门间接调控、引导市场价格形成的价格管理形式。取消政府定价权，药品价格基础应该由药品购销双方通过市场竞争形成。企业定价、医院购买、患者选择，都应该有自。但同时，政府应该制定药品基准价格，供患者参考和医保部门制定参保收费及报销比例。
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关键词：中医药；社区卫生服务；贡献率
1.中医药与社区卫生服务有机融合的必要性与可行性分析
1.1中医药与社区卫生服务有机融合的必要性
在生物―心理―社会医学模式的大背景下，随着我国老龄化社会进程的加剧，中医药融入社区卫生服务顺应了各方面的变化。中医强调“天人合一”，重视社会环境、心理因素等对健康的影响，将人与自然的统一协调创造性地融于一体，与生物―心理―社会医学模式基本内涵相呼应。中医药拥有“简、便、廉、验”的特点，中医药服务在社区常见病、慢性病、老年病及亚健康状态等方面具有优势。所以，发展中医药社区卫生服务不仅使居民享有物美价廉的医疗服务，也能缓解大医院面临的就诊压力，一定程度上缓和了“看病贵、看病难”这一社会矛盾。利用社区卫生服务平台充分发挥中医药特色优势，为提升中医药服务能力提供了广阔空间。在继承发扬中医药知识与技能的同时，补充了社区卫生服务内涵，也为发掘、创新、再发展传统中医药学创造了契机。
1.2中医药与社区卫生服务有机融合的可行性
新时期，我国卫生工作方针包含“中西医并重，发展中医药”，将中医药融入社区卫生服务正是贯彻该方针的有力证明。1997年，卫生部等部委联合颁布的《关于发展社区卫生服务的若干意见》中规定，发展社区卫生服务要积极运用中医药和民族医药适宜技术，此后颁发的多份文件也指明要充分发挥中医药在社区卫生服务“六位一体”功能中的作用。新医改《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011）》中明确指出，五项重点改革中健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务逐步均等化、建立国家基本药物制度的推行和实现，均需要充分发挥中医药作用。要积极推广和应用中医药预防保健方法和技术，使用适宜技术、适宜设备和基本药物，降低医疗服务和药品价格，为城乡居民提供安全有效和低成本服务。国家一系列政策的“硬性”倾斜，为中医药与社区卫生服务的有机融合提供了发展机会与政策支持[2]。加上中医药服务的整体观以及个性化治疗、“治未病”的理念等传统理念与服务方式非常符合社区卫生服务要求，给国家政策的有效推行提供了可行的基础[3]。
2.结果与分析
2.1政府补助情况
与2010年比较，2014年南京市社区卫生服务中心得到的补助收入大幅提高，其中增长率最高达到了145.16%，增速较快。但总体来说，补助收入比重都低于10%，补助水平偏低。低比例的补助水平必然促使社区卫生服务中心在日常经营中考虑生存问题，易出现过度医疗、重医疗轻预防、以药养医等问题。
2.2床位和人才队伍建设情况
2010年和2014年两个时段比较的结果表明，社区卫生服务中心实有床位数基本稳定略有增加，中医科室床位数上涨比例较大，达到了80.71%，中医科室床位在实有床位所占比重呈现小幅增长。这从侧面反映出社区卫生服务中心增加了对中医药服务的总体投入，居民对中医药服务的需求量有所上升，中医药在社区卫生服务的推广取得一定成效。
卫生技术人员人数在两个时段之间增长速度较快，其中执业医师人数涨幅最大，达到了110.91%，其他依次为注册护士、药剂人员和执业助理医师。中医执业医师、中医执业助理医师、执业中药师人员的增长速度都分别超过了执业医师、执业助理医师、药剂人员的增长速度，表明社区卫生服务中心在增加招募人员的同时注重中医类人员的引进。然而数据也显示，虽然中医类别各部分人员数量的增幅很大，但中医执业医师、中医执业助理医师、执业中药师各自所占比重都呈现出比重偏低、基本稳定、小幅增长的特点，这也最终导致中医类别人员在卫生技术人员中比重偏低，提示社区卫生服务中心中医类别人力资源不足，限制了中医药服务的利用和开展。
2.3中医医疗服务提供情况
社区卫生服务中医药服务贡献率的关键在于中医医疗服务的实际提供情况，2010年-2014年中医医疗服务的变动情况显示社区卫生服务中心门诊人次数呈现上涨较快、增幅较大的趋势。社区卫生服务中心就诊人次的增多，最主要的原因是南京市所有社区卫生服务中心先后实行“药房托管”政策和“基本用药零差率销售”机制改革，制度改革引导社区卫生服务中心药品价格降低，将利润空间挤压让给患者，患者感受到社区卫生服务的经济实惠，增强了进社区就诊的意愿。但社区卫生服务中中医医疗服务发展缓慢，其门诊人次数增长过缓，历年增长率均小于门诊人次数增长率。同时，除了2012年中医门诊人次数所占比重达到最低点，仅为9.79%，在其他年份均呈现出在某一水平周围上下波动的态势。
2.4社区卫生服务中心收支情况
数据结果显示，2010年-2014年，南京市社区卫生服务中心的收支结余在2010年-2012年增长速度较快，2013年-2014年趋于平稳，略有增加，总体呈现增长趋势。收支结余的持续增长趋势反映了社区卫生服务中心保持着良好的发展势头。社区卫生服务中心中药支出（中药费）总体呈现平稳趋势，偶有波动，增长速度过缓。中药费在药品费中所占比重波动幅度较大，且呈现出增落交替的特点。以2012年为分界点，前三年药品收入所占比重小幅攀升。2012年之后，药品收入在业务收入中的比重开始逐步下降，这可能与“基本用药零差率销售”运行机制改革有关。但总体来看，药品收入所占比重均超过50%。药品收入比重居高会使社区卫生服务中心的日常运转过度依赖于药品收入和医疗服务，无法实现“预防为主”的功能定位，也容易诱发以药养医的问题。中药收入占药品收入的比重在2013年略有减少后，在2014年又小幅增长，达到五年来最高，比重为15.87%。在药品收入占业务收入比重降低的前提下，表明中医药服务的开展取得一定成效，但总体来说，比重仍较小，中医药服务功能仍有很大推广空间。
3.研究结论与建议
注释：
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论文关键词：医疗资源医疗服务非价格竞争
论文摘要：目的：探讨医院非价格竞争的利弊及建议。方法：结合卫生经济学中医院竞争理论与我国实际情况，分析非价格竞争所带来的利弊及弊端产生原因。结果与结论：政府有必要了解医院非价格竞争的利弊，并采取应对措施，如明确市场机制对医疗服务市场的影响，建立有效的监管机制和转诊制度，合理化医师收入等。
随着我国医疗改革的深入，各种不同类型的医疗机构应势而生。医院之间的竞争亦日趋激烈，主要表现在价格和品质两个方面。价格竞争主要指医院在价格上采取优惠措施吸引患者；而非价格竞争(Non—pricecompetition)是指医院通过提供高品质的医疗服务吸引患者就医。当今社会，“看病贵、看病难”是困扰百姓民生的主要问题之一，已成为建立和谐社会道路上一块巨大的绊脚石。由于该问题主要涉及医疗费用和医疗资源分布，与医院非价格竞争联系紧密，因而对医院非价格竞争的研究重要而迫切。本文尝试探讨医院非价格竞争现象分析其利弊与弊端产生原因，并据此提出建议。
1医院非价格竞争之利弊
1．1利
1．1．1提高健康服务产出质量。激烈的竞争有利于医院主动加强管理意识，提高医疗水平和服务质量，而这些高品质的医疗服务能帮助患者提高健康水平。Daniel等对美国老年医疗保险Medicare)中患有某种心脏病的非农村老年患者研究发现在竞争程度较高的地方患者接受诊治后健康水平显著提高。
1．1．2提高就医便利度。竞争的加剧使患者获得更多接受医疗服务的机会。以使用大型医疗设备为例，对于经济不发达地区的患者，以前为了就诊可能不得不颠簸数日去邻近城市的大医院，如果随着竞争加剧能使得提供该医疗服务的医疗机构数量增多或该医疗设备在地区医院逐步普及，就能大大提高就医便利度，从而在一定程度上解决部分患者“看病难”的问题。
1．2弊
1．2．1盲目引进大型医疗设备，可能降低医疗资源使用效率和配置公平性。大型医疗设备的购置和使用需要耗费大量的资金、人力等资源，若在配置前未对其需求，包括该地区的经济发展状况，目标患者数量，该地区同类型设备使用率、数量等进行评估，就很可能出现使用率远低于目标服务量甚至造成设备闲置的现象。卞鹰等在对经济发达城市“三甲”医院正电子发射计算机断层显像系统(Positronemissiontomography，PET)服务效率的分析中指出，PET服务量普遍偏低，其中北京某医院实际服务量甚至不到目标服务量的1／10。在上海，一台PET工作量大的一天服务量仅8至1O例，江苏省某医院PET试运行3个月，共为110例患者进行了检查，平均每天仅1～2例，而据报道南京即将拥有4台PETI4I。国务院发展研究中心社会发展研究部研究指出，我国以计算机断层摄影(CT)和核磁共振成像(Magneticresonanceimaging，MRI)为代表的大型医用设备的实际工作量，不到其潜在工作能力的一半。即使不考虑诱导消费因素，设备能力也存在50％～60％的浪费。
此外，盲目引进大型医疗设备还可能使得医疗资源分布不均现象更加严重。据统计，我国西南、西北和中南地区的人口数占全国人口的60％，而CT拥有量仅占总数的29％。而华东、华北和东北地区则以40％的人口占有了CT总量的71％。可见，医疗设备过多地集中于经济发达地区和中心大城市，从而减少了多数居民接受医疗服务的机会，难以体现卫生服务公平性的原则。
1．2．2“开单提成”现象普遍存在。医院为了尽快回收购置大型医疗设备的成本，往往通过各种手段鼓励医师提高设备使用率。其中较为普遍的做法就是将医师的经济收益与检查费用直接或间接挂钩，通过“开单提成”的方式返还部分检查费用给医师本人或诊疗科室。根据苗春霞等对四川省大型医疗设备使用状况的研究，发现CT使用中平均有16．2％的设备检查收入返还至诊疗科室171o这些受经济利益驱动的诊疗行为将直接损害患者的经济利益和健康。
1．2．3过度诊疗现象严重。医疗服务具有高度的信息不对称(Informationasymmetry)特点：医师相对于患者拥有丰富得多的专业知识和信息，医疗服务的高度专业性使得医疗决定权基本上集中在医师的手中，从而容易出现“诱导需求”(Suppliinduceddemand，SID)行为。另一方面，医疗服务属于价格弹性较低的商品，“健康无价”的观念使患者在面对疾病时往往对医疗服务价格不敏感或敏感性低，为改善其健康状况不惜花费重金，往往都会顺从医师的诊疗意见。上述两个原因容易致使过度诊疗现象的出现。
北京大学医疗改革课题组在对江苏宿迁地区的调查中发现，很多医院存在“小病大医”现象。以当地口碑最好的医院为例，每天500多例门诊患者中有近100例／次的CT检查和1例／次的胃镜检查，比例远远高于北京等城市的医院；某些医院的剖腹产率达90％。有资料显示，目前我国大型医疗设备使用频繁，但多数是在做“无用功”。经检查发现病症的只占检查人数的30％，远远低于卫生部要求的阳性率60％的标准。也就是说，至少有一半的患者进行了不必要的检查。世界银行的一项研究也表明，中国的16％的CT扫描没有必要。
2弊端成因分析
2．1政府对市场机制给医疗服务市场所带来的影响认识不足
医疗服务涉及百姓民生和社会安定，因而是一项重要而特殊的社会福利，政府有责任保证公众得到医疗服务并引导医疗服务市场的合理发展。现阶段医疗保险制度尚不健全，政府在对市场机制所带来的利弊认识不清的情况下就将市场机制引入医疗服务市场，势必会导致诸多问题和矛盾。政府对医疗卫生投入非常有限，政府卫生支出占卫生总费用的比例基本上呈逐年下降的趋势医院在这样的大背景下承担“自负盈亏”的经济压力，就容易将负担转移到患者身上，使其在经济利益受损的同时还可能面临过度诊疗带来的健康危害。
2．2缺乏有效的监管机制
政府将医院推向市场竞争后并未对其进行及时有效的监管，于是许多医院趁机利用自己手中的医疗资源大肆创收，成为导致医疗费用居高不下的又一重要原因。在大型医疗设备的配置和使用方面，由于缺乏相应的监管政策和规定，给医疗机构留下了可趁之机，从而造成医疗资源的浪费。
2．3分级医疗制度及转诊体系未真正奏效
目前，我国尚未形成完善的医疗服务体系，政府期望中的分级医疗制度及转诊体系并未真正奏效。由于现有制度尚未提供医院间相互转诊的诱因，使得医院缺乏转诊动力，想方设法牢牢抓住手中的每一个患者；同时大部分患者还是依照固有观念涌向大医院就医，造成大医院“人满为患”。其结果是最好的医疗资源并没有被最需要的人所使用，造成医疗资源配置和利用的低效率，同时大型医院的垄断趋势进一步加剧。
2．4医师收入分配制度不合理
医师是一个高度专业的职业，其从业者需要在长期接受专业训练后具备丰富的专业知识，因此医师的培养需要社会及其个人投入大量的资源和精力。而医师在提高患者健康水平甚至挽救生命的同时，也必须承担巨大的诊疗风险。所以，如果医院的收入分配制度无法恰当地反映医师行医过程中体现的高度专业性及其承担的风险，使其实际收入与目标收入问出现差异，则医师就很可能利用信息不对称和医疗服务价格弹性低的特点鼓励患者接受不必要的医疗服务，以弥补其差收入。而患者利益却因此受到损害。
3建议
3．1明确市场机制对医疗服务市场的影响，对低收入人群采取相应的救济措施
政府引入市场机制的目的在于给医疗服务市场带来活力并解决患者就医中存在的问题。但目前百姓“看病贵、看病难的问题并没有得到实际解决。在认识到市场机制对于医疗服务市场存在局限性的同时，我们必须采取措施以尽可能地减少其负面影响。尤其必须保证低收入人群能接受必需的基础医疗保健。这就需要政府制定救济制度并严格实施，以体现资源使用的公平性。另外，对于公立医院，建议强化其公益性质，促使其积极承担更多的公众医疗救助责任。
3．2建立有效的监管机制并整合现有资源
3．3完善分级医疗及转诊制度
通过完善分级医疗制度合理分流患者。具体来说，一方面提高小型医院所提供的医疗服务品质，建立起患者对其的信任度；另一方面使其担负医疗资源使用的把关责任，根据患者的病情判断是否需要更高品质的医疗服务或需要接受何种程度的医疗服务，体现“大病到中心医院，小病到社区医院”的原则从而更合理地利用医疗服务资源。
3．4制定合理的医师收入分配制度
政府在加大对医疗服务机构扶持力度的同时，需要制订合理的医师收入分配制度，提高医师收入。建议参照美国哈佛大学研究的“以资源为基础的相对价值标准”(Resource—baserelativevaluescales，RBRVS)，即根据医师工作、开业费用和职业责任保险等权重调整收入。只有将医师收入与疾病诊治相联系，而与药品处方和设备检查脱离开来，才能从根本上杜绝“以药养医99％~6以械养医”现象，进而解决百姓“看病贵”的问题。
参考资料
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1.资料与方法
1.1一般资料采用整群随机抽样的方法，在2010级宁波卫生职业技术学院护理学院高职护生中抽取2个大班，分别为实验班（104名）和对照班（98名)，两班均为女生，年龄2123岁，实验班平均21.72岁，对照班平均21.68岁。两班年龄、各科目学习成绩比较，差异无统计学意义（均P>0.05)。入学以来两班所学课程相同，授课教师属同一教学团队。
1.2方法
1.3统计学方法计数资料以例数和百分比表示，数据比较采用w检验，检验水准a=0.05。
2结果
2.1护生期末考试成绩两班护生各题型的正确率比较，见表2。
2.2实验班护生对课程设置和教学改革的评价见表3。
3讨论
课题通过定性、定量相结合的研究，深入分析老年人健康服务需求，设计了以智能移动产品为平台的老年人健康服务系统框架和系统功能模块，并提出了基于系统平台的老年人健康服务产业链资源整合的设想，为居家养老模式下的老年人展开个性化健康服务，实现健康老化、成功老化提供策略。
关键词:
居家养老;健康服务系统
一、居家养老概述
居家养老是指以家为养老场所，以社区照料服务网络为依托，以国家制度、政策、法律管理为保障，家庭养老和社会养老相结合的养老体系，是建立在个人、家庭、社区和国家支持基础上的养老方式。“十二五”规划中明确提出了“9073”养老模式，根据国情，90%的老人需要居家养老。居家养老成为我国居民养老的主要方式。
二、服务系统设计
三、老年人健康服务需求分析
健康是由生理、心理和社会适应组成的一个整体，不仅仅是没有疾病。影响健康的因素包括个人的健康行为(体育锻炼)、个人的能力和处理(压力的)技巧、社会经济环境、物理环境、医疗保健服务等。老年人的健康服务需求包括物质生活照料、精神文化享受以及医疗保健护理等，受到年龄、学历、家庭等因素的影响，不同的老年人对健康服务的需求必然不相。课题组以定性、定量研究相结合的方式对无锡市区167位老年人进行了深度访谈，其中年轻老年人(按照世界卫生组织对老年人的划分，60到74岁的人群称为年轻老年人)为129人，占访谈总人数的77．2%。调研发现，由于机体功能的衰退，老年人自我照顾与社会(家庭)服务能力逐步下降，同时对医疗健康服务的需求逐步上升。尽管如此，随着社会和科技的发展，现在的老年人尤其是年轻老年人身体都较以往更健康。
(一)生理健康
(二)心理健康
老年人生理特征的变化也伴随着心理特征的变化，主要为疾病、认知障碍、社交变少等带来的抑郁、烦躁、多疑的消极情绪。此外，伴随着家庭结构的空巢化，老年人对情感与精神需求则比以往更明显，渴望得到亲情和精神的慰藉。82．3%的被访谈者承担一定的家庭工作，如接送第三代上下学、买菜做饭、打扫卫生等体力劳动。事实上，根据学者研究，老年人适当参与社会活动，包括力所能及的家庭服务一定程度上可以成为其生活的精神动力，有助于其成功老化。
(三)娱乐活动
四、老年人健康服务系统设计原则
五、老年人健康服务系统框架
围绕老年人的核心需求，居家养老模式下的老年人健康服务系统设置五大常用功能平台，即医疗服务系统平台、康复护理服务系统平台、健康养生服务系统平台、家政服务系统平台和精神慰藉服务系统平台。另外设置紧急呼叫系统和投诉管理功能，前者实现紧急状态下的求助呼叫，后者方便老年人用户及其家属进行服务反馈与投诉，实现系统闭环设计，优化服务，具体如图1所示。信息平台以手机等智能终端为载体，由社区提供服务管理系统，平台的维护与管理由网络工程师、医生、营养师、心理咨询师等跨领域专业人员组成，通过分析养老信息集成平台的内容数据和用户数据，为老年人进行身体状况和心理发展进行测试和评估，建立健康档案，判断老年人需要的服务层次和类型，制定个性化健康管理服务，通过安排定期体检、开展健康培训等，让老年人实时了解自己的健康状况，实现科学养生与及时医疗相结合，提高生活质量。
(一)医疗服务系统平台
医疗服务系统平台通过数据中心，与社区医院进行老年人医疗信息数据交换，为老年人接受基础医疗诊断提供服务，同时，系统平台还可以与社区医院、中心医院形成远程医疗信息系统，为老年人医疗诊断提供更优质服务。此外，紧急呼叫系统直接连接社区医院急救中心信息平台，为老年人急救提供保障。
(二)康复护理服务系统平台
康复护理服务系统平台可设置医疗康复服务和医疗康复知识模块。次系统平台主要针对失能老人的医疗康复服务，具体除了血压和血糖的检测、就医陪护、代配药等，还包括褥疮护理、帮助服药、排泄、介护、疾病的康复护理。失能老人的家属可以通过此平台选择具体的医疗康复服务。此外，家庭照料人员也可通过医疗康复知识模块获得专业学习。
(三)健康养生服务系统平台
分析老年人的健康层次与需求(如图2所示)，随着年龄的增长，老年人对医疗的需求程度增加;相反，年轻老年人由于生活条件的改善和信息获得渠道的增多，其健康观念正在逐步变化，即从以往有病才治病的传统观念及习惯，转变为治未病、保健养生。因此，健康服务系统平台可以设置健康饮食模块和养生保健模块。营养师根据老年人的个人信息，为其提供膳食搭配方案选择。养生保健模块可以提供形式多样的养生保健信息，如中医养生讲座、保健操视频等。同时，系统平台若与餐饮中心、有机农场或者净菜配送中心实现信息交互，即嵌入农产品电子商务商对客订购模块(B2C)等，则不但为老年人的健康管理提供基础保障，更能延伸到农业、商业等不同的产业链，形成老年人健康服务产业群。
(四)家政服务系统平台
老年人通过家政服务系统平台选择卫生清洁、洗衣、烹调、购物等服务，平台通过与家政服务公司实现数据联网，提供相应的服务与人员。
(五)精神慰藉服务系统平台
我国家庭规模目前呈现小型化、多样化趋势，单人家庭、空巢家庭比例增加，其中空巢老人占老年人总数的一半以上，独居老人占老年人总数的比例也在增加。老年人的情感需求增加，可通过此平台选择聊天、读报、陪同等精神慰藉服务，根据自身需求决定服务的频率和内容。此外，老年时期仍是思维成熟、智慧发展时期，平台可设置网上“老年大学”，方便老年人学习充电，充实日常生活。
六、老年人健康服务系统流程及界面设计
七、总结
居家养老模式下，为了确保老年人得到物质与精神的全方位关怀，运用互联网信息技术，搭建健康服务系统平台，为老年人展开个性化健康服务，通过医养结合实现健康老化、成功老化。
参考文献:
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关键词：医疗服务；成本测算；成本控制
在当前医疗体制不断改革的情况下，医院发展正面临着严峻而又复杂的形式，开展医疗服务项目成本测算是未来发展的客观要求。加强医疗服务管理，合理地进行各种收费价格的申报，系统科学的安排预算、增加成本的治理机制减少医疗消耗是目前行业内大多医疗从业者得到应有补偿的基本要求。
一、项目研究背景
在市场经济体制下，我国医疗服务业既是公益利产业，同时又是生产经营性产业，医疗服务投入的是医疗服务过程中本身的劳动力以及由劳动力转化的物化劳动，而在医疗服务过程中产出的则是为社会提供的有效的医疗服务。医疗服务的成本则是在医疗服务过程中由脑动力以及物化脑动力消耗的货币表现。
二、医疗服务项目成本测算及成本控制的必要性
我国在2009年-2011年国家医疗体制改革的方案中，明确提出了要“降低医疗服务成本”，在这一形势下，进行医疗服务成本的测算与控制是控制成本和获得成本优势的前提条件和有效途径。通过对医疗服务成本进行核算和控制，可以很直观地发现在同等收费标准化的情况下，有哪些项目的成本存在消耗过高的情况，从而可以为医院优化成本支出结构提供理论支持。同时通过有效的提前进行测算是检验医院是否存在医疗服务资源浪费以及检验资源配置是否合理的有力依据。因此，探究医疗服务项目成本测算与控制，需要对成本控制这一部分进行科学而有效的控制，找到成本控制的有效战略，无论是对医院还是患者都具有很重大的意义[1]。
三、医疗服务项目成本测算及成本控制存在的问题
1.对医疗服务成本测算及成本控制缺乏认识
2.成本测算及控制手段的落后
目前，医疗服务行业在成本测算和控制这一块儿主要依靠预算和决算的管理方式，在实际管理过程中，医院并医院在提高运行效率方面需要提高对动态数据的管理与控制，但是子啊显示的管理中医院在对动态数据的管理与控制方面尤其缓慢。无法适应市场竞争的需要，医院在实际管理中需要将预算编制方案与实际政策执行之间相结合，同时，在管理过程中预算管理与责任会计核算管理体系之间也应该保持一致。然而在实际的管理中预算编制既没有实际执行同时也没有与会计责任制之间保持一致，三者之间没有达到有机结合。这样，得到的预算成本信息并不全面，并且缺乏可信度和精确度[3]。
3.成本测算与控制留于形式，控制体制不够完善
医院在成本测算与控制这一块儿流于形式，在医疗服务成本控制方法具体实施时并没有对成本进行事前、事中以及事后的连续跟踪全过程进行控制。目前，我国在对医疗成本的核算方面并没有具有权威性和规范化的成本核算机制和软件。机制和信息软件的缺失导致成本核算前期无法制定标准一致的控制方法，中期无法揭示成本控制之间的差异，后期的成本控制以及服务成本的管理基本难以实现[4]。
4.当前医疗价格调整的对成本控制造成的局限性
当前进行医疗价格的调整需要在实现医药分开、药品和耗材零差的情况下进行服务价格测算，在对服务价格的测算调整中需要把握“总量控制、结构调整”的原则下进行医疗服务价格的调整与管理。必须将总体控制在一个有升有降的环节，这样才可以基本维持总体价格水平不变，具有一定不可变动性与局限性[5]。
四、实施成本测算及控制的具体措施
医疗服务价格测算有多重方面的作用：一方面是为了规范医务人员的医疗服务行为；另一方面可以则是为了激励医务人员，充分调动医务人员的工作积极性；最后则是为了从根本上解决“以药养医”“看病贵、看病贵”等问题。构建一个合理、高效的医疗服务环境需要从根本上对医疗服务环境、卫生资源环境、就以格局、医院运转、薪资待遇、患者对医疗服务项目反馈等多方面采用规范化运营以及合理化操作的制度。目前我国医疗服务价格的评定与制定，首先需要由国家价格部门以及卫生等主管部门制定医疗服务价格项目和定价，再由地方省级价格定价部以及卫生部门确定其辖区内医疗卫生项目基准价格及同谋，“成本分摊，按项目收费”是我国在对医疗服务价格制定方法这一块儿主要采用的方法。医疗服务成本测算是医疗价格形成的最基本的原则，需要通过成本补偿以及利益补偿等一系列的调整才能够正常运行。
1.规范医疗人员医疗服务行为
2.从根本上解决“以药养医”问题
由过去传统的药品的耗材收入转化为靠医疗技术以及医疗服务去展现医务人员劳动价值的项目收是目前伊利西服务结构得到优化与调整的主要形式之一，而医务人员灰色收入“阳光化”则是医疗服务结构得到调整与优化的重要表现，其次保持医疗价格总体水平稳定，对大部分患者短期内没有显著影响，没有因此增加负担是医疗服务得到优化与调整的重要内容，财政政策、医保政策及相应的服务政策有没有进行合理的配套与衔接是医疗服务结构得到优化与调整的关键保障[6]。
3.遵循医院价格测算的审批手续
医院成本核算是医院进行日常成本管理的重要工具以及关键手段，也是医院改革的关键环节。经过一系列的测算和报请医院领导后，上交市卫计委和市物价部门审批，如果测算很合理，那么就很顺利得到批复，如果医院的测算不合理，那么市卫计委和市物价部门就会将测算打回医院，重新修改后，再报批，直至得到市卫计委和市物价部门的批复后，医院才能按新的价格执行，总之，医疗服务成本的核算需要根据政策规定以及医院具体情况才能得以实行。医院的实际资源配置为根据，根据医院的财务指标、收费的具体标准等方面将控制指标分摊到各科室，医院的各科室对工作量预算再进行编制，将编制后的指标上报，经过数据汇总后，将这些数据提供给院领导，以便进行及时分析和处理，控制成本、收益管理、控制计划、自制管理，处理好成本管理、业务量控制、收益管理三者之间的关系。
五、结束语
综上所述，医疗服务项目成本的测算及控制是医院为实现医疗服务成本的最小化和医疗服务效益的最大化所作出的有力改革。医院是一个独立运营的经济实体，日常的各种运作与管理需要将人、财、物等各方面资源的有力组合，成本核算既是成本控制的首要任务同时也是成本控制的最终目标，提高医疗服务质量和经营水平，是医院经营管理的基本内容。笔者认为，要想在医疗服务竞争如此激烈的今天，在医疗服务行业占得一席之地，是每一个医疗服务从业者需要思考的问题。
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1、老年医疗养老管理专业的建设背景
1.1人口老龄化问题
人口老龄化问题是当今全球性的一个社会问题,国际衡量老龄化的标准为:60岁以上人口超过总人口10%、65岁以上人口超过总人口7%。21世纪的中国步入了不可逆转的老龄社会,老龄化呈现快速增长趋势。2010年全国第六次人口普查数据显示:中国60岁以上人口达到1.78亿,占全国总人口的13.32%;65岁以上人口达到1.19亿,占全国总人口的8.92%。山东省是全国第二人口大省,但老龄化人口数却居全国之首,其中60岁以上人口达到1413万,占全省总人口的14.75%;65岁以上人口达到943万,占全省总人口的9.84%。全国65岁及以上的老年抚养比由2000年的10.1%增长至2010年的12.0%,山东省的老年抚养比由2000年的l1.4%增长至2010年的13.2%。人口老龄化使老年抚养比不断上升,导致劳动力成本加大,医疗养老负担加重。