不同型别RABV的致病性不同。在犬、猫等哺乳动物中传播，也称“街毒”的病毒毒力很强，感染后一旦出现临床症状，病死率几乎100%，是世界上病死率最高的传染病；而在蝙蝠中传播的病毒毒力相对较弱。
（二）实验室诊断：
（一）发病机制：大多数人间狂犬病病例是由于被患狂犬病的动物咬伤所致，少数是由于被抓挠或伤口、黏膜被污染所致，因移植狂犬病患者捐赠的器官或组织发病也偶有报道，但病毒不能侵入没有损伤的皮肤。
病毒在轴突移行期间不发生增殖，当到达背根神经节后，病毒即在其内大量增殖，然后侵入脊髓和整个中枢神经系统。动物实验发现，病毒从脊髓上行到脑的扩散速度非常迅速，一旦侵入脑则迅速增殖，脑干最先受累，也是感染最重的区域。
在中枢神经系统中增殖后，病毒通过在运动轴突的顺向轴浆运输“离心性”扩散进入腹侧根、被根神经节及其感觉轴突，并感染感觉轴突支配的肌梭、皮肤、毛囊及其他非神经组织，主要累及神经丛和唾液腺腺泡细胞，并经唾液腺排放到唾液中，再由咬伤伤口或被带病毒唾液污染的黏膜传播到下一个受害者。在感染末期，心、胰腺、肾上腺和胃肠道等神经外组织也同时受累。临床发病时，病毒已广泛分布于中枢神经系统及神经外的器官中。
（二）临床表现与诊断标准：
（1）潜伏期：从暴露到发病前无任何症状的时期，一般为1～3个月，极少数短至2周以内或长至1年以上，此时期内无任何诊断方法。
（2）前驱期：患者出现临床症状的早期，通常以不适、厌食、疲劳、头痛和发热等不典型症状开始，50%～80%的患者会在原暴露部位出现特异性神经性疼痛或感觉异常（如痒、麻及蚁行感等），可能是由于病毒在背根神经节复制或神经节神经炎所致。此时期还可能出现无端的恐惧、焦虑、激动、易怒、神经过敏、失眠或抑郁等症状。前驱期一般为2～10d（通常2～4d）。
（3）急性神经症状期：患者出现典型的狂犬病临床症状，有两种表现，即狂躁型与麻痹型。
狂躁型患者出现发热并伴随明显的神经系统体征，包括机能亢进、定向力障碍、幻觉、痉挛发作、行为古怪、颈项强直等。其突出表现为极度恐惧、恐水、怕风、发作性咽肌痉挛、呼吸困难、排尿排便困难及多汗流涎等。恐水、怕风是本病的特殊症状，典型患者见水、闻流水声、饮水或仅提及饮水时，均可引起严重的咽喉肌痉挛。患者虽渴极而不敢饮，即使饮后也无法下咽，常伴声嘶及脱水。亮光、噪声、触动或气流也可能引发痉挛，严重发作时尚可出现全身疼痛性抽搐。由于常有呼吸肌痉挛，故可导致呼吸困难及发绀。大多数动物狂犬病病例的机能亢进期会持续数小时至数天，人间狂犬病病例的机能亢进为间歇性，由数个持续1～5min的兴奋期组成。患者的神志大多清楚，亢进期之间，患者一般合作，并可以进行交流。急性神经症状期的其他异常表现包括肌束震颤（尤其是暴露部位附近）、换气过度、唾液分泌过多、局部或全身痉挛，以及一些较罕见的症状，包括阴茎异常勃起或性欲增强，这些体征都与自主神经功能障碍有关。本期一般持续1～3d。
麻痹型患者无典型的兴奋期及恐水现象，而以高热、头痛、呕吐、咬伤处疼痛开始，继而出现肢体软弱、腹胀、共济失调、肌肉瘫痪、大小便失禁等，呈现横断性脊髓炎或上升性脊髓麻痹等类GBS表现。其病变仅局限于脊髓和延髓，而不累及脑干或更高部位的中枢神经系统。
（4）麻痹期：指的是患者在急性神经症状期过后，逐渐进入安静状态的时期，此时痉挛停止，患者渐趋安静，出现弛缓性瘫痪，尤以肢体软瘫最为多见。麻痹可能是对称性或非对称性的，以被咬肢体侧更为严重；或者呈上升性，类似GBS。眼肌、颜面部肌肉及咀嚼肌也可受累，表现为斜视、眼球运动失调、下颌下坠、口不能闭、面部缺少表情等。进而患者的呼吸渐趋微弱或不规则，并可出现潮式呼吸；脉搏细数、血压下降、反射消失、瞳孔散大。临终前患者多进入昏迷状态，呼吸骤停一般在昏迷后不久即发生。本期持续6～18h。
3.诊断标准：
①临床诊断病例，符合下列任一项即可诊断：典型的狂躁型狂犬病临床表现；明确的动物致伤史＋典型的麻痹型狂犬病临床表现。
②确诊病例，临床诊断病例凡下列任一项，即可确诊：直接荧光抗体法（或ELISA）：检测患者唾液、脑脊液或颈后带毛囊的皮肤组织标本中RABV抗原阳性，或用RT-PCR检测RABV核酸阳性；细胞培养方法：从患者唾液或脑脊液等标本中分离出RABV；脑组织检测：尸检脑组织标本，用直接荧光抗体法或ELISA检测RABV抗原阳性、RT-PCR检测RABV核酸阳性、细胞培养方法分离出RABV。
临床病例：病例具有急性神经性综合征（如脑炎），主要表现为机能亢奋（如狂躁型狂犬病）或者麻痹综合征（如麻痹型狂犬病），如果没有重症监护支持，患者通常会在首发症状出现后7～11d内进行性发展为昏迷和死亡，常见死因为呼吸循环衰竭。
符合下列实验室标准中的一种或几种即可确诊：存在病毒抗原；细胞培养方法或实验动物接种中分离到病毒；未接种疫苗者的脑脊液或血清中存在病毒特异性抗体；通过分子生物学方法在活体或尸检样本（如脑活检样本、皮肤、唾液、浓缩尿）中检测到病毒核酸。
WHO的狂犬病病例分类：①疑似病例：符合临床病例定义的病例；②可能病例：疑似病例，同时具有与疑似狂犬病动物接触的可靠病史；③确诊病例：实验室确认的疑似病例或可能病例。
在缺少动物暴露史或临床疑似脑炎症状的情况下，如果实验室诊断检测明确，仍可进行确定性诊断。
2.暴露后程序：
（三）被动免疫制剂的保护效果：根据WHO狂犬病专家咨询委员会建议，原卫生部颁布的《狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版）》以及狂犬病疫苗使用说明书等相应规定，Ⅲ级暴露即一处或多处皮肤出血性咬伤或被抓伤出血，或被不能确定健康状况的动物唾液污染黏膜，应按暴露后程序在彻底清洗伤口的基础上立即接种疫苗并注射ERA或HRIG。ERA按40IU/kg给予，HRIG按20IU/kg给予，将被动制剂尽可能多的在咬伤局部浸润注射，剩余部分肌肉注射。对于艾滋病患者等免疫力低下人群，WHO专家建议即使是Ⅱ级暴露也应联合使用被动免疫制剂。
由此可见，在疫苗初次免疫接种后的有效中和抗体产生前的窗口期，采用被动免疫制剂联合治疗至关重要，Ⅲ级暴露者尤甚。
（一）暴露前预防：
●免疫程序：第0天、第7天和第21天（或第28天）分别接种1剂，共接种3剂。
●接种途径、部位和剂量：肌肉注射。2岁及以上儿童和成年人于上臂三角肌注射；2岁以下儿童于大腿前外侧肌注射。禁止在臀部肌肉注射。每剂0.5ml或1.0ml（具体参照产品规格或产品说明书）。
2.加强免疫：如出于暴露前预防的目的，则已接受全程基础免疫者无需定期进行加强免疫。定期加强免疫仅推荐用于因职业原因存在持续、频繁或较高的狂犬病病毒暴露风险者（如接触RABV的实验室工作人员和兽医）。
●免疫程序：接触RABV的实验室人员每6个月监测一次血清中和抗体水平；兽医、动物疫控部门等每2年监测一次血清中和抗体水平。当血清中和抗体水平＜0.5IU/ml时需加强接种1剂。
●接种途径、部位和剂量：肌肉注射。2岁及以上儿童和成年人于上臂三角肌注射；2岁以下儿童可在大腿前外侧肌注射。每剂0.5ml或1.0ml（具体参照产品规格或产品说明书）。
3.使用禁忌：对于暴露前预防，对疫苗中任何成分曾有严重过敏史者应视为接种同种疫苗的禁忌症。妊娠、患急性发热性疾病、急性疾病、慢性疾病的活动期、使用类固醇和免疫抑制剂者可酌情推迟暴露前免疫。免疫缺陷者不建议进行暴露前免疫，如处在狂犬病高暴露风险中，亦可进行暴露前免疫，但完成免疫接种程序后需进行中和抗体检测。对一种品牌疫苗过敏者，可更换另一种品牌疫苗继续原有免疫程序。
（二）暴露后预防：
1.暴露的定义与分级：狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定是否患有狂犬病的宿主动物咬伤、抓伤、舔舐黏膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、黏膜直接接触可能含有狂犬病病毒的唾液或者组织。此外，罕见情况下，可以通过器官移植或吸入气溶胶而感染狂犬病病毒。
Ⅰ级暴露（符合以下情况之一者）：①接触或喂养动物；②完好的皮肤被舔；③完好的皮肤接触狂犬病动物或人狂犬病病例的分泌物或排泄物。
Ⅱ级暴露（符合以下情况之一者）：①裸露的皮肤被轻咬；②无出血的轻微抓伤或擦伤。首先用肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损；当肉眼难以判断时，可用酒精擦拭暴露处，如有疼痛感，则表明皮肤存在破损（此法仅适于致伤当时测试使用）。
Ⅲ级暴露（符合以下情况之一者）：①单处或多处贯穿皮肤的咬伤或抓伤（“贯穿”表示至少已伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血或皮下组织）；②破损皮肤被舔舐（应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微小皮肤破损）；③黏膜被动物唾液污染（如被舔舐）；④暴露于蝙蝠（当人与蝙蝠之间发生接触时应考虑进行暴露后预防，除非暴露者排除咬伤、抓伤或黏膜的暴露）。
2.暴露后处置：见表3。包括①尽早进行伤口局部处理；②尽早进行狂犬病疫苗接种；③需要时，尽早使用狂犬病被动免疫制剂（HRIG、抗狂犬病血清）。
●组织修复：咬伤所导致的重要器官、组织（如：神经、肌腱、骨、关节、血管等）损伤，应根据受损器官组织的具体情况（如受损程度、感染可能性、修复难度等）、相应专科的处置原则，选择进行Ⅰ期修复、Ⅱ期修复或延期修复。
（2）疫苗接种：应用人群为Ⅱ级和Ⅲ级暴露者；接种程序为“5针法程序”（第0、3、7、14和28天各接种1剂，共接种5剂）或“2-1-1”程序[第0天接种2剂（左右上臂三角肌各接种1剂），第7天和第21天各接种1剂，共接种4剂（此程序只适用于我国已批准可以使用“2-1-1”程序的狂犬病疫苗产品）]；采用肌肉注射（2岁及以上儿童和成年人上臂三角肌注射；2岁以下儿童可在大腿前外侧注射），每剂0.5ml或1.0ml（具体参照产品规格或产品说明书）。
●使用禁忌：狂犬病为致死性疾病，暴露后狂犬病疫苗使用无任何禁忌，但接种前应充分询问受种者个体基本情况（如有无严重过敏史、其他严重疾病等）。即使存在不适合接种疫苗的情况，也应在严密监护下接种疫苗。如受种者对某一品牌疫苗的成分有明确过敏史，应更换无该成分的疫苗品种。
狂犬病被动免疫制剂应严格按照体重计算剂量，一次性足量使用。HRIG按照每公斤体重20IU，ERA按照每公斤体重40IU计算。如所用总剂量不足以浸润注射全部伤口，可用生理盐水适当稀释。ERA注射前必须严格按照产品说明书进行过敏试验。
对于黏膜暴露者，可将狂犬病被动免疫制剂滴/涂在黏膜上。如果解剖学结构允许，也可进行局部浸润注射。剩余狂犬病被动免疫制剂参照前述方法进行肌肉注射。
3.再次暴露后的处置：
（1）伤口处理：任何一次暴露后均应及时进行规范的伤口处理（参见上文伤口的外科处置内容）。
因此，结合WHO两个文件，本指南建议：①对于曾经接受过疫苗全程接种者，如3个月内再次暴露，在符合2013年WHO报告中提及的各项条件时，可推迟加强免疫；②超过3个月以上再次暴露者，需第0天和第3天各接种1剂疫苗；③若使用了效力不确定的疫苗、之前未全程接种或暴露严重的Ⅲ级暴露者，在再次暴露后则需全程进行疫苗接种。
（3）被动免疫制剂：按暴露前或暴露后程序完成了全程狂犬病疫苗接种者，以后均无需使用被动免疫制剂。
4.不良反应的临床处置：
（1）人用狂犬病疫苗：
●常见的不良反应：①局部反应：接种疫苗后24h内，注射部位可出现红肿、疼痛、发痒，一般不需处理即可自行缓解；②全身性反应：可有轻度发热、无力、头痛、眩晕、关节痛、肌肉痛、呕吐、腹痛等，一般不需处理即可自行消退。
●罕见不良反应：①中度以上发热反应：可先采用物理降温方法，必要时可以使用解热镇痛剂；②过敏性皮疹：接种疫苗后72h内出现荨麻疹，出现反应时，应及时就诊，给予抗过敏治疗。
●极罕见不良反应：包括过敏性休克、过敏性紫癜和血管神经性水肿。
过敏性紫癜：出现过敏性紫癜时应及时就诊。
一般治疗：急性期卧床休息。要注意出入液量、营养及保持电解质平衡。有消化道出血者，如腹痛不重，仅大便潜血阳性者，可用流食。如有明显感染，应给予有效抗生素。注意寻找和避免接触过敏原。
对症治疗：有荨麻疹或血管神经源性水肿时，应用抗组织胺药物和钙剂；近年来又提出用H2受体阻滞剂西米替丁20～40mg·kg-1·d-1，分二次加入葡萄糖溶液中静脉滴注，1～2周后改为口服，15～20mg·kg-1·d-1，分3次服用，继续应用1～2周。有腹痛时应用解痉挛药物，消化道出血时应禁食。
抗凝治疗：本病可有纤微蛋白原沉积、血小板沉积及血管内凝血的表现，故近年来有使用肝素的报道，剂量为肝素钠120～150U/kg加入10%葡萄糖溶液100ml中静脉滴注，每日1次，连续5d，或每次肝素钙10U/kg，皮下注射，每日2次，连续7d。也有推荐使用尿激酶2500U/kg。
其他抗血小板凝集药物包括阿司匹林3～5mg·kg-1·d-1或25～50mg·kg-1·d-1，每日一次口服；潘生丁3～5mg·kg-1·d-1，分次服用。
5.狂犬病暴露预防处置服务实施：
（3）生物制品管理：建议狂犬病暴露处置门诊应建立真实、完整的购进、分发、供应狂犬病疫苗及其被动免疫制剂的记录，包括通用名称、生产企业、剂型、规格、批号、有效期、批准文号、（购销、分发）单位、数量、价格、（购销、分发）日期、产品包装以及外观质量、储存温度、运输条件、批签发合格证明编号或者合格证明、验收结论、验收人签名等。
狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/HRIG应储存于2～8℃专用冰箱内，建议上、下午各进行一次温度记录，发现设备问题及时维修，确保疫苗质量；疫苗带出时应置冷藏包装内。在领取和使用过程中，建议做好疫苗领用登记记录，每次门诊日接种工作结束，对疫苗的数量进行核点。
（4）疫苗不良反应监测：建议各级疾控部门和接种单位做好狂犬病疫苗的不良反应监测工作，一旦出现不良反应或事件应及时启动疑似预防接种异常反应（adverseeventfollowingimmunization，AEFI）监测工作，并按照《全国疑似预防接种异常反应监测方案要求》，开展监测报告、调查诊断、处置等工作。建议接种单位在由于疫苗接种出现疑似不良反应后，需尽快报告属地疾控部门，流程如下：
●在获知受种者发生异常反应后24h内上报AEFI报告卡。
●除明确诊断的一般反应外的AEFI均要求在上报后48h内展开调查，并在调查开始后3d内上报个案调查表。
目前国内批准上市的人用狂犬病疫苗和被动免疫制剂的生产企业及其产品规格见附表1、2。审核专家及单位：中国食品药品检定研究院（俞永新、董关木）；中国疾病预防控制中心病毒病预防控制所（唐青）；解放军军事医学科学院（扈荣良）；武汉生物制品研究所（严家新）