工伤私下调解简单协议书(精选5篇)

刘在承揽辽宁__劳务公司承包的工程项目中,因抢工期,在____年5月22日从杨二维处借来四名架子大工,当时约定用工一天,每人费用240元,该雇工费960元必须交给杨二维。在____年5月22日早上杨二维派来他的四名员工,其中之一就有死者郑涛X。四名雇工在进入工地前,刘为该四名雇工准备了安全帽和安全带。在早上6点左右由于郑X违反操作规程,并违反工地安全规范的要求只带安全帽不系安全带,导致从架子上摔下来,经甲方及时抢救无效死亡。

一、乙方保证乙方是郑X的全部第一顺序继承人,如果另有其他继承人出来主张权利,乙方应当承担违约责任,必须连带返还甲方已经支付的全部赔偿金额,并支付该金额的20%的违约金;

二、甲方一次性支付给乙方赔偿金元(大写:元),该赔偿金额包括但不限于死亡赔偿金、抚养费、抚恤金、尸体保存费、丧葬费、交通费、住宿费、精神损害赔偿金及本次事故中甲方应当承担的全部费用。该赔偿金直接交给乙方,并由乙方的每名成员签字并按手印,并应当有其他亲属作为见证人签字并按手印,该赔偿款如何分配,应有乙方的全体人员自行解决,甲方不参与,更不承担任何责任。

三、乙方保证在甲方支付上述费用后,甲方不再承担其他赔偿责任。乙方也不得以任何理由或情形,要求甲方承担任何赔偿责任;乙方保证甲方支付赔偿款后,三日内必须将郑X的尸体火化,否则,应当向甲方承担违约责任,即向甲方支付赔偿金额20%的违约金。

四、乙方保证甲方支付赔偿款后,乙方及其他亲属、朋友都不得以任何理由或情形找甲方闹事、影响甲方的生产活动和办公秩序,不得以任何形式到政府部门或非政府部门上访、闹事,更不能通过任何媒体做出损害甲方名誉的行为。否则,视为乙方全体违约,乙方应当相互承担连带责任退还全部赔偿金及支付全部赔偿款的20%的违约金。

五、如任何一方违约导致诉讼、仲裁、或申请强制执行,应当向对方承担调查取证费、交通费、律师费等全部费用。

六、本协议是双方真实的意思表示,双方均认可没有欺诈、胁迫、引诱或趁人之危等不诚实信用之情形。

七、本协议签订之后,双方再无其他争议,任何一方不得反悔。

九、本协议的全部保证人必须保证如乙方违约,其应当承担连带保证责任,向甲方返还全部赔偿金、支付本协议约定的违约金并承担甲方维权发生的调查费、交通费、律师费(律师费按照标的额的5%计算)等全部维权费用。

十、本协议自双方签字或盖章后生效。

十一、本协议一式五份,甲方执两份,乙方事人各执一份。

乙方:

保证人:

见证人:

日期:

身份证号:

乙方父亲:

乙方母亲:

乙方于__年6月17日,在甲方木业厂上班时,因工作失误,造成右手大拇指受伤,导致“右手拇指末节甲中段以远毁损”,功能部分丧失。双方均认可该次事故为工伤。为了解决双方的劳动纠纷,双方经友好协商,达成协议如下:

一、甲方一次性支付给乙方工伤待遇赔偿金4000元。该赔偿金包括:①乙方因工伤停工留薪期待遇薪金、②生活护理费用、③住院伙食补助费、④一次性伤残补助金、⑤一次性工伤医疗补助金、⑥伤残就业补助金、⑦营养费、⑧继续医疗费用、⑨未发的__年5、6月份工资、⑩其他因本次事故应当支付的费用。

二、在支付上述费用后,甲方不再承担其他赔偿责任。乙方亦不得以其他任何理由或情形,要求甲方承担任何赔偿责任。

三、自即日起起,乙方自愿解除与甲方的劳动关系。

四、乙方住院期间向甲方暂借4000元(出院时退回417元),用于住院治疗期间发生的医疗费用,该费用由甲方承担。其他医疗费用已在本协议第一条中的赔偿金中作出补偿。

五、如有:①甲方不按照本协议第一条约定支付赔偿金、②乙方不遵照本协议第二条履行之情形出现,视为违约,由违约方向对方支付违约金3000元。

六、本协议是双方真实意思的表示,双方均认可没有欺诈、胁迫、引诱或趁人之危等不诚实信用之情形。

七、本协议自双方签字、盖章后生效。

八、本协议一式两份,双方各持一份。

申请人:

被申请人:

纠纷简要情况:___年___月___日晚___时左右,申请人刘_______在被申请人哈_______开办的_______拉丝厂工作时,因操作不慎被钢丝将手拉伤,造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果,并因此花去医疗费共计_______余元。哈_______拒绝为其支付医疗费用。刘_______在多次于其交涉未果的情况下,向本调委会提出申请,要求对此事进行调解。

经调解,自愿达成如下协议:

1.由哈_______承担所有的医疗费用_________元;

2.刘_______与哈_______即日起终止劳动关系及工伤保险关系。

履行协议的方式、地点、期限:

1.本协议签定之时,由哈_______一次性支付刘_______现金_______元;

2.在_______年___月___日前,由哈_______为刘_______付清所有的医疗费用。

本协议一式三份,当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人(签名)________

调解员(签名)________

_______年____月_____日

甲方:____________

乙方(工人):姓名:________性别:____年龄:____身份证号码:________

乙方于____年____月____日发生伤害事故,经治疗后复查,现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费等各项费用共计________元(大写:____________人民币),在本协议签订之前已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意,甲方再向支付一次性补助金,合计人民币________元(大写:____________)。

3、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。

4、甲乙双方签署本协议后,劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

5、乙方领取甲方支付的一次性补助金后,又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的,乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

6、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

7、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

8、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

甲方签章:________

乙方签字:________

见证人:________

附:乙方身份证复印件

乙方于________年____月____日,在甲方木业厂上班时,因工作失误,造成右手大拇指受伤,导致“右手拇指末节甲中段以远毁损”,功能部分丧失。双方均认可该次事故为工伤。为了解决双方的劳动纠纷,双方经友好协商,达成协议如下:

一、甲方一次性支付给乙方工伤待遇赔偿金4000元。该赔偿金包括:

①乙方因工伤停工留薪期待遇薪金、②生活护理费用、③住院伙食补助费、④一次性伤残补助金、⑤一次性工伤医疗补助金、⑥伤残就业补助金、⑦营养费、⑧继续医疗费用、⑨未发的________年5、____月份工资、⑩其他因本次事故应当支付的费用。

三、自即日起起,乙方自愿解除与甲方的.劳动关系。

甲方:乙方:(盖章)(签名)

________年____月____日________年____月____日

申请人姓名:____性别:____出生年月:____民族:住址:________联系方式:________被申请人姓名:____性别:____出生年月:____民族:住址:________联系方式:________纠纷主要事实和争议事项:________________________申请人...

甲方:__建筑劳务有限公司乙方:______丙方:______年______月______日,甲方派遣______(系班组员工)到________________________工地工作时不慎受伤,经医院治疗,现已康复出院。甲方已垫付医药费和其他费用共计元。...

立协议人:_________________________建筑工程公司(下称甲方)________________百货公司(下称乙方)________________建筑工程公司诉________________百货公司建筑安装工程合同纠纷一案,在________区人民法院主持下,双方当事人调解结案,调...

甲方:乙方:事由:现经麦新派出所调查和麦新中学政教处主持调解,经双方监护人协商,自愿达成协议如下:1、同学在医院期间共花去医药费、误工费等总计约元整,该费用已由同学家长全部付给家长。...

甲方:______(肇事者),委托代理人:______乙方:______(受害方),委托代理人:______年月日时左右,甲方驾驶______号车,在处发生道路交通事故,导致______不幸死亡。...

甲方:____,地址:____市____街10号,法定代表人:____乙方:____,地址:____市____街___号为了切实保障债权人的利益,给债务人____商贸公司重振的机会,共谋发展。...

甲方:乙方:乙方于20xx年5月3日,在甲方大棚上班时,因工作失误,造成右大腿受伤,导致“右侧股骨下段骨折”。双方均认可该次事故为工伤。...

甲方:______________________________乙方:______________________________侵权事实与理由:1、甲方施占强与乙方乐建军、郑艳君夫妇从20_____年5月起,由于施占强修建房屋的事实两家成为正式的靠墙邻居关系。...

________年6月27日,甲方________,乙方________在昌邑市公园道一号工地发生打架斗殴事件,造成李能国老婆一人受伤,经内部调解,决定一次性解决,医药费、路费、餐费、药费5005元,饭费422元,车费70元,超市购物票78.9元,共计5575.9元...

甲方:乙方:20__年8月14号,因为琐事发生纠纷,袁春霞不慎将戴桂华打伤,被拘留;经友好协商,现双方愿意就赔偿问题达成如下协议:一乙方自愿代袁春霞赔偿戴桂华各项损失共计人民币贰万元整;该款在本协议签署时一次性支付。...

甲方:__________乙方:__________乙方于__________日,在甲方大棚上班时,因工作失误,造成右大腿受伤,导致“右侧股骨下段骨折”。双方均认可该次事故为工伤。...

甲方:________________乙方:________________丙方(调解方或见证方):交警大队或(__________人民调解委员会)_____年_____月_____日_____时_____分,甲方驾驶__________车由__________行至__________县公路__________处时,与横过公路的行...

甲方:乙方:甲乙双方本系夫妻,因生活情趣不同,双方本着友好的态度达成如下协议:1、甲、乙双方同意离婚。2、婚生女由甲方抚养,乙方每月支付抚养费肆佰元整(¥:400元)。...

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