2024年月日，乙方在甲方处工作时意外受伤并入院治疗，现乙方主动提出与甲方解除劳动关系并要求甲方一次性支付所有款项以解决本次事件，故甲乙双方于2024年月日就乙方工伤事故及甲乙双方劳动赔偿、补偿事宜经协商一致,双方自愿达成如下协议：
第一条乙方自愿不申请工伤以及伤残鉴定，由此产生的一切后果由乙方承担。
第二条乙方住院治疗产生的医疗费、护理费、营养费等所有费用共计（）元由甲方承担，乙方确认甲方已经全额支付此项费用。
第三条为妥善解决本次事件，乙方同意，由甲方向乙方一次性支付（）元（简称和解款），该款项包含但不限于：一次性伤残补助金、伤残津贴、一次性工伤医疗补助金、伤残就业补助金、停工留薪期间的工资等待遇、护理费、住院伙食补助费、交通费、食宿费、医疗费、工伤康复费、工伤复发治疗待遇、鉴定费，以及甲乙双方终止劳动关系甲方应支付的（若存在）工资、提成、津贴、补贴、加班费、经济补偿、二倍工资等一切甲方应付或者可能付给乙方的费用。
第五条上述和解款是甲乙双方解决乙方工伤事故以及处理甲乙双方劳动关系的最终、全部款项；除上述款项外，甲方无需向乙方支付其它任何费用，乙方亦无权要求甲方支付其它任何费用。若乙方日后工伤复发、死亡，甲方亦无须支付任何费用。
第六条甲乙双方一致同意于本协议签订之日解除劳动关系，乙方确认甲方已经付清乙方在职期间以及因离职而产生的所有工资及其它待遇。
第七条本协议第一条所述和解款按如下方式支付：甲方于本协议生效后（）个工作日内一次性支付乙方。乙方收款账号为：
户名：
开户行：
账号：
第十条乙方承诺，若违反本协议的约定，乙方需按和解款的三倍向甲方支付违约金，并返还甲方已支付的所有款项。
第十一条乙方确认，已详细阅读本协议内容，并完全理解协议条款以及相应的法律含义，自愿签订本协议，承诺严格遵守本协议各项条款。
第十二条本协议经甲乙双方签署后生效。本协议一式贰份，甲、乙双方各执一份，具同等法律效力。
第十三条因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，由甲方所在地人民法院管辖。
乙方确认并手写以下内容：
本协议是双方平等、自愿协商达成，是双方真实意思表示，不存在任何欺诈、胁迫、乘人之危、显示公平、重大误解情形。