保险公司是风险的受让者,也是保险资金的管理者。为了使大多数投保人的利益不受侵犯,保险公司会对少数不符合法律法规以及条款约定的理赔申请进行拒付。到底是因为哪些原因,让有些人花钱买了保障却得不到理赔服务呢?
不如实告知
在保险公司拒赔的原因中,未如实告知高居首位。
在购买保险前,投保人一定要充分认识到不如实告知的严重后果。如果隐瞒或漏报保险公司在投保书中列明的情况,就可能既得不到应得保障,甚至连保费都拿不回来。
方女士患有多年的白内障,且已由医生确诊并进行过一些治疗。在购买重疾险时,她并没有意识到这与自己买保险有关系,代理人也没有详细询问。一年后,方女士感觉视力逐渐下降,到医院检查,结果是需要开刀住院。方女士的家人索赔时,保险公司以未如实告知为由拒赔。
对于履行如何告知义务时容易犯的几个错误,以及如何履行如实告知义务,可参考本刊保险栏目小专题《绷紧如实告知这根弦》(2008年第3期)。再次提醒投保人,如果在发生保险事故前发现自己在告知环节犯了错误,应该及时与保险公司联系。大部分保险公司都会以秉持公正的态度来处理。
超出保险责任范围
保险只针对特定风险提供保障,每个保险产品都有规定的保障范围。只有保险责任范围内的事故,保险公司才管。
很多投保人对保险望文生义,比如以为买了车险,出了事故都能索赔;买了重疾险,得了什么大病都可以要求赔偿。每一份保险,都有自己特定的保障内容,理性的投保人,要以对自己负责的态度事前了解清楚自己买的产品的保险责任范围,而不是一味谴责保险合同是“霸王条款”。
属免责条款范围
钱先生2007年2月份买了一份意外险。6月份他和好友去野外旅游,在一次攀岩中不幸摔伤。经过医院治疗出院后,钱先生便到保险公司理赔,但被告知攀岩不属于意外险的保险责任,拒绝赔偿。钱先生回家翻阅自己的保险条款,才发现条款中将漂流、赛马、攀岩等列为保险的除外责任。
目前所有的保险都有除外责任,比如车险中车辆超载出险、驾驶员酒后驾车等都不在保险范围内;重大疾病保险把遗传性疾病排除在外;以死亡为给付条件的保险对自杀、故意杀人等有除外规定。即使同一险种,不同产品对除外责任的规定也有不同,要格外注意。一般来说,高风险活动和危险项目都会被列入保险公司的免责条款。
超出缴费宽限期不赔
人寿保险大部分为长期合同,缴费期间有的长达几十年。投保人在缴费期间因出差、遗忘、暂时性经济拮据等原因可能会出现一些无法按时缴费的情形。为避免保险单轻易失效,保险公司一般给投保人一个宽限期,在宽限期发生保险事故的,仍给付保险金。但如果过了宽限期仍未交费,又没有保险费自动垫交条款保护的,保单就会进入失效期,发生保险事故就得不到赔偿了。
彭先生2001年5月1日购买了某保险公司的终身寿险,缴费期30年。2003年起,彭先生由于生意亏损没有按时缴纳保费。2004年8月,在一次事故中彭先生不幸身亡。其家属索赔时遭到保险公司拒绝,理由是彭先生的保单已经超出该公司规定的60日的宽限期,因此保单已经失效。
他人代签名
马女士去年为丈夫投保了一份重大疾病保险。当时由于丈夫到外地出差,并且代理人也没有提出异议,马女士就代丈夫在保单上签了他的名字。但是今年马女士的爱人突然患了急性心肌梗,当她向保险公司提出索赔时,保险公司却以保险单签名不真实、保险合同不成立为由拒绝赔付。
观察期内发生保险事故
没有过观察期即意味着保险合同没有正式生效,投保人无法得到相应的赔偿。之所以会有这项规定,是保险公司基于防范风险的考虑,也防止带病投保造成对健康体投保人的不公平。观察期一般是在被保险人在首次投保时,从合同生效日算起,一般只适用于第一个保险年度,对于可续保单来说,续保年度不再有等待期。
医疗费用重复索赔
部分保险产品的赔付,依据的是补偿性原则。对因保险事故造成的损失,根据实际损失情况进行补偿,不会让投保人从损失补偿中获利。
郭女士以前买过意外险并经历过出险事故,虽然保险公司对其进行了赔付但最后的赔付额并没有完全补足付出的医疗费。因此郭女士就想再多买一份医疗费用险,哪怕出险后保险公司不能全赔但却可以得到两份赔偿。2007年初她又在另外一个保险公司买了一份附加医疗费用保险。2007年12月,郭女士在餐厅就餐时被餐厅上方掉落的盘子击中头部入院治疗。她顺利地在第一家保险公司得到了赔付,但她到另外一个保险公司进行索赔时被告知拒绝赔偿。
2006年9月1日起实施的《健康险管理办法》第4条第4款规定,“费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额。”即数家保险公司给付的保险金额最终不会超过实际在医院办理出院手续结账时已经用去的金额。
另外,目前住院医疗费用型保险大都是以城镇基本医疗保险为基础,城镇基本医疗保险中的自费药、一些特殊检查费按比例自付的部分,商业医疗保险也一样不能报销。
理赔材料不齐备
为了让理赔更顺利、迅速,在发生事故后,就应马上向保险公司询问需要哪些理赔资料,并按照要求认真准备,理赔时一次提交齐全,免得给自己既添麻烦又误事。
遗漏必要手续
很多理赔纠纷都是由于投保人不了解保险条款,或未能按照理赔所需要的批转手续或正规程序而导致的。例如未办理转让手续等现象,都可能造成不必要的理赔矛盾。
2006年7月,胡某以8万元价格从郎某处购买一辆轿车,该车登记车主为郎某。2006年5月,郎某为该车投保5万元第三者责任险,期限自2006年5月15日零时起至2007年5月15日零时止。胡某购买该车后未办理车辆过户登记手续,也没通知保险公司。2006年11月5日,胡某驾驶该车发生交通事故,造成1人死亡。经交警认定,胡某承担全部责任。索赔时,保险公司以胡某购买该车未及时通知保险公司且未办理保险转批手续而拒绝赔偿。
《保险法》第34条规定:“保险标的的转让应当通知保险人,经保险人同意继续承保后,依法变更合同。”保险标的的转让(转卖、转让、赠与、变更用途等),多见于财产保险,如车险、家财险。因此,发生车辆、房屋转让时,一定要按保险合同的约定书面通知保险公司并办理批转手续。