裁判要旨:保险事故发生后,受益人申请保险金,需提供医院出具的住院发生费用的原始凭证,这是合同约定受益人应当承担的义务,而并非免除保险人责任的条款。
基本案情:
被告平安人保××公司辩称:一、依合同约定,原告理赔时必须出具原始凭证。二、原告有将票据原件用于多方理赔的可能性,但我方不应承担证明其可能性的举证责任。根据保险合同约定及保监会的规定,医疗费用报销应适用补偿性原则。如果允许被保险人使用票据复印件或无票据申请医疗保险金赔付,则可能会导致被保险人拿着发票复印件或仅凭医院证明至各大保险公司等商业保险机构申请医疗费用赔付,最终可获得各保险机构重复赔付医疗费,与医疗费的补偿性原则相违背,也会产生重大的道德风险。综上,原告无法提供医疗费用原始凭证,不符合保险合同的约定,请求法院驳回被保险人诉讼请求。
裁判结果:
一审法院于2018年9月17日作出(2018)粤0883民初1109号民事判决:限被告平安人保××公司在本判决发生法律效力之日起十五日内支付给原告陈×勇保险金5729.58元。宣判后,被告平安人保××公司不服一审判决提起上诉,二审法院于2019年3月29日作出(2019)粤08民终50号民事判决:驳回上诉,维持原判。
裁判理由:
平安人保××公司主张根据合同的约定,受益人申请保险金,需提供医院出具的住院发生费用的原始凭证,这是合同约定的陈×勇应当承担的义务,而并非免除保险人责任的条款,该约定的目的在于让陈×勇证明其确实发生医疗费用的事实,未免除保险人的责任,亦未加重陈×勇的责任。因此,不应认定该条款为免除保险人责任的条款。但该条款是对受益人申请保险金所提供证明和材料的要求,没有约定如没有提供医院出具的住院发生费用的原始凭证则不予理赔。且陈×勇在本案中虽然未提交《医疗票据》原件,但其提交的《医疗票据证明》有出具单位广东医科大学附属医院的印章以及经办人的签字,且与其提供的证据《住院费用明细清单》能相互印证,足以证明其个人缴费5729.58元,该损失已实际发生。据此,陈×勇在保险期限内发生保险合同约定的保险责任范围内的事故,平安人保××公司依约应在保险金额范围内予以赔偿给陈×勇。
案例注解:
本案争议焦点:陈×勇不能提供医疗票据的原件,平安人保××公司是否可以不予理赔。
本案中,虽然平安人保××公司提供的保险合同中明确约定保险金申请须提供住院发生费用的原始凭证,但该条款未作出足以引起投保人注意的提示,其提供的证据也不足以证明已向陈×勇作出明确说明,这是合同约定陈×勇应当承担的义务,而并非免除保险人责任的条款,该约定的目的在于让陈×勇证明其确实发生医疗费用的事实,未免除保险人的责任,亦未加重陈×勇的责任。因此,不应认定该条款为免除保险人责任的条款,故该保险合同条款对陈×勇不产生效力。而陈×勇虽然未提交《医疗票据》原件,但其提交的《医疗票据证明》有出具单位广东医科大学附属医院的印章以及经办人的签字,且与其提供的证据《住院费用明细清单》能相互印证,足以证明陈×勇的医疗费中医保统筹报销3865.52元,个人缴费5729.58元。陈×勇作为被保险人,在保险期限内发生保险合同约定的保险责任范围内的事故,平安人保××公司应按保险合同约定在保险金额范围内及时赔偿陈×勇个人自费的医疗费5729.58元。