遗赠人：_________________，男，身份证号：_________________
扶养人：_________________，男，身份证号：_________________
因遗赠人年事已高，身患疾病。本人无子女，扶养人杨某某是杨某某的亲侄子。经双方协商一致，愿意签订遗赠扶养协议，双方承诺履行以下协议：
1、遗赠人________自愿将以下财产赠予给扶养人________：
①位于保定市__________西路_____________小区3号楼3单元201室的商品房，建筑面积86平米，该房屋已经缴纳全部房款________元，附属06号地下室一套。该房屋为遗赠人杨某某与配偶赵某某婚后夫妻共同财产。遗赠人杨某某自愿将该房屋及地下室应属于自己的份额赠予给扶养人杨金。②位于保定市__________县__________乡__________村1区208号房屋三间及房屋占用的集体土地使用权，该房屋为遗赠人婚前个人财产，遗赠人杨某某自愿将该房屋及土地使用权赠与给扶养人杨某某。
2、扶养人_________保证继续悉心照顾杨某某，让老人安度晚年。至杨某某去世之前供给其衣、食、住、行、医疗等全部费用。遗赠人杨某某百年后由扶养人负责送终安葬。
4、本协议自签订之日起生效。本协议一式四份，遗赠人、扶养人各执一份，见证人各保存一份。
遗赠人：_________________(签字)扶养人：_________________(签字)
_____年_____月_____日_____年_____月_____日
因遗赠人年事已高，身患疾病。本人无子女，扶养人杨____是杨____的亲侄子。经双方协商一致，愿意签订遗赠扶养协议，双方承诺履行以下协议：
①位于保定市__________西路_____________小区3号楼3单元201室的商品房，建筑面积86平米，该房屋已经缴纳全部房款________元，附属06号地下室一套。该房屋为遗赠人杨____与配偶赵____婚后夫妻共同财产。遗赠人杨____自愿将该房屋及地下室应属于自己的份额赠予给扶养人杨金。②位于保定市__________县__________乡__________村1区208号房屋三间及房屋占用的集体土地使用权，该房屋为遗赠人婚前个人财产，遗赠人杨____自愿将该房屋及土地使用权赠与给扶养人杨____。
2、扶养人_________保证继续悉心照顾杨____，让老人安度晚年。至杨____去世之前供给其衣、食、住、行、医疗等全部费用。遗赠人杨____百年后由扶养人负责送终安葬。
被扶养人姓名（甲方）：
福利机构名称（乙方）：
第一条甲方所有的如下个人财产在甲方去世后赠与给乙方
(1)房产：
(2)机动车：
(3)存款：
(4)其他财产：
第二条乙方扶养义务的约定
乙方负责甲方的吃、穿、住、行、医疗、养老等扶养义务，扶养义务是指在生活上照顾、经济上给予帮助，精神上给予慰藉。具体为：
饮食安排：乙方负责甲方一日三餐，饮食上应照顾甲方年纪和习惯。
生活安排：保证甲方四季穿衣保障，衣物、被褥整洁、常洗常换。同时乙方应于每月十日前给付甲方生活费元。
医疗安排：乙方生病应及时安排治疗，住院等医疗费用由乙方承担。同时乙方应于每月十日前给付甲方医疗补助费元。其他安排。
第三条遗赠财产所有权的转移
乙方在甲方生前不得转移、处置甲方个人财产，乙方应在甲方去世之后30日内办理遗赠财产的所有权转移手续。不需办理财产所有权转移手续的，乙方占有即视为已取得遗赠财产。
第四条遗赠财产的保管、管理和维护责任
甲方应负责对遗赠遗产的保管和维护责任，不得单方处置上述第一条列明遗赠的财产(包括但不限于赠与、买卖、设置抵押等)。遗赠的财产损坏或者甲方单方处置给第三方，乙方有权要求甲方修理、更换或收回;甲方拒不修理、更换或收回的，乙方有权终止协议。
因管理遗赠财产发生的费用以及遗赠的财产确需维修的，首先从甲方财产中支付，甲方财产不足于支付上述费用的，由乙方承担。
第五条丧葬事务办理及费用承担
甲方过世后的丧葬事务由乙方负责，乙方应当按照当地政策和风俗办妥甲方丧葬事务。办理甲方丧葬事务的费用首先由甲方去世后留下的财物支付，不足部分由乙方承担。
第六条遗赠扶养协议的执行
甲乙双方一致同意指定村民委员会(居民委员会)负责监督本协议书的履行。
第七条本协议的解除
1.双方协商一致可以解除本协议;
2.一方当事人无正当理由拒绝履行协议内容，另一方可以本协议。
3.如果乙方在甲方生前未经其同意处置(包括但不限于赠与、买卖、设置抵押等)甲方的个人财产，甲方有权解除该协议。
第八条违约责任
1.甲方单方处置遗赠的财产导致本协议解除，乙方有权要求甲方退还已支付的扶养费;
2.乙方无故不履行扶养义务导致本协议解除，不得享有受遗赠的财产，已支付的扶养费也不予退回。
第九条本协议自签订之日成立，自公证之日起生效。
第十条本协议一式三份，具有同等法律效力;甲乙双方各执一份，市公证处办事处留存一份。