肥厚型心肌病（HCM）是猫最常见的心脏病，据报道，15%至34%的健康猫患有肥厚型心肌病。HCM的特征是向心性肥大，导致左心室腔变小、心室舒张受损和壁厚增加，所有这些都阻碍了舒张充盈。HCM是一种遗传性疾病，据报道，家族性HCM是由缅因猫和布偶猫的肌球蛋白结合蛋白C突变引起的。HCM猫的组织病理学心肌病变特征包括肌纤维紊乱（myofiberdisarray）、小冠状动脉硬化、间质纤维化和替代性纤维化。
遗传和品种风险因素
体格检查
在患有HCM的猫的体格检查中，最常见的异常仍然是听诊异常，包括收缩期心脏杂音、奔马律或心律不齐。尽管这些异常可能表明存在心脏病，但不是HCM特有的。其中奔马律或心律不齐最能预测心脏异常，而在许多没有可识别的心脏病或继发于系统性问题（如贫血）的猫身上可以听到功能性心杂音。重要的是，听诊没有异常并不能排除HCM。在9岁以上无症状的猫中，存在心杂音的几率可高达72％；但靠杂音识别HCM的阳性预测值从未超过50%。尽管这可能有点令人沮丧，但有证据表明，根据猫的年龄，无心杂音有相对较高的阴性预测值（75%-100%）。尽管存在不一致之处，但听诊仍然是识别需要进一步检查的猫的主要方法。
超声心动图
在兽医学中，超声心动图是诊断HCM的金标准。普遍认为，诊断HCM必须在没有主动脉狭窄、全身性高血压、肢端肥大或甲状腺功能亢进等其他原因的情况下，存在对称或不对称的左心室向心性肥大才能确诊。向心性肥大定义为舒张末期左室游离壁或室间隔厚度≥6mm（含5.5-5.9mm的灰色地带）（图1）。目前尚无确切证据表明哪个临界值（>5.5mm或>6mm）最适合诊断存在左心室肥大和HCM的，但通常标准做法是室壁节段中任何部位的最大厚度为6mm或更大。须根据患者的具体情况进行解释，并尽可能使用基于品种和体重的参考值。
目前，作者推荐用超声心动图来确定左心室肥厚的位置、二尖瓣收缩期前向运动（SAM）和LVOT梗阻的存在、舒张功能障碍、左心房大小和功能（包括自发超声显影或血栓的存在）。在兽医学中，HCM通常分为梗阻性和非梗阻性。虽然在人中，根据肥厚心肌的位置和程度，HCM有多种解剖变异，这些表型中的每一种都有不同的预后和治疗方案。
Tips：人HCM分类（图源网络）：
·室间隔梭形肥厚：左室呈新月形，多合并乳头肌肥厚
·室间隔中部肥厚：左室不凹不凸，多合并LVOT梗阻(SAM征阳性)
·室间隔乙状形肥厚：左室呈卵形，可能合并LVOT梗阻
·心尖肥厚：R波增高伴T波深倒+"黑桃A"形左室
超声心动图提供了关于左心室收缩功能有意义的信息，但已被证明在一些患有HCM的猫中是不准确的。尽管通过短缩分数或射血分数评估的整体收缩功能大多得到保留，但应变测量的收缩功能指标支持HCM猫的收缩功能整体下降。通过应变评估的HCM收缩功能受损与左心室质量有关，但与细胞外的纤维化标志物无关。这说明HCM猫的收缩力损伤是由细胞外扩张以外的机制介导的，且与HCM人的区域应变成像结果一致。因此，应尽可能结合组织多普勒和应变超声心动图来评估左心室功能。对于人的HCM，纵向应变值的降低与更严重的疾病形式有关，也与重大心血管事件的风险增加有关，而与其他超声心动图标准无关，而这种关系尚未在患有HCM的猫中进行评估
在HCM患猫中，HCM和进行性心肌纤维化导致舒张功能恶化。超声心动图，特别是频谱和组织多普勒成像（包括二尖瓣口血流速度和二尖瓣环组织运动速度）在评估舒张功能时必不可少。为了准确评估舒张功能，应评估多个参数，包括二尖瓣流入血流多普勒、左心房大小及功能、以及二尖瓣环组织多普勒成像。尽管二尖瓣口血流受到负荷条件、心率和其他疾病状态的高度影响，但组织多普勒成像对负荷条件和心率不太敏感。由于这些原因，组织多普勒成像是评估猫舒张功能的首选方法。
生物标志物
超声心动图在许多领域的广泛使用受到限制，并且它是一项有技术要求的检查。心脏生物标志物检测的发展也使其能够在临床中用于猫心脏病的筛查和心脏病继发呼吸窘迫的诊断。心脏生物标志物在普通和专业临床中的吸引力在于其操作简单、微创、即时检测。
生物标志物被定义为一种对正常生物学过程、致病过程或对干预的反应进行客观测量和评估的指标，与伤害程度的变化成正比。在健康和患有各种心脏疾病的猫中评估了多种敏感和特异性的心脏生物标志物，包括氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）、心肌肌钙蛋白I（cTnI）和最近的半乳糖凝集素-3（Gal-3）。
表1
展望
心脏磁共振成像（CMR）
超声心动图是诊断猫HCM的无创检查金标准；然而，它有两个主要的局限性。由于超声心动图的2D性质，在常规超声心动图中可能会错过肥大或变薄的局灶性区域。此外，超声心动图在评估心肌纤维化方面几乎没有价值，心肌纤维化是HCM患者的重要预后指标。不可逆的纤维化与心脏并发症风险增加有关。目前尚未在患有HCM的猫中证实这种联系。心脏磁共振成像（CMR）钆延迟强化（LGE）检查可无创评估心肌的纤维化；然而，定量评估是有限的。对26只患有轻至重度HCM但无心力衰竭的缅因猫和10只正常对照猫进行了LGE和心肌增强造影扫描。只有一只患有HCM的猫有明显的延迟增强迹象，其他正常猫和患有HCM猫的心肌增强造影没有差异。这项研究结论表明对于大的病灶区域，增强造影序列可以检测心肌纤维化；然而，增强模式的识别和表征是主观的，其在定量分析中易受观察者间和观察者内变异性的影响。传统的LGE影像对局灶性疾病的评估最有效，其中的正常心肌可作为参考标准，可以检测到增强模式（图4）。如果钆吸收均匀，可能不会在定性图像上发现弥漫性纤维化。
图5：左心室的CMR，舒张末期乳头肌水平心室短轴切面。（A）平衡稳态进动，（B）左心室的初始T1映射/标测/map，以及（C）左心室T1对比后映射/标测/map。这些图像可用于无创量化ECV分数（即，间质纤维化）。
半乳糖凝集素-3（Galectin-3）
Gal-3是巨噬细胞分泌的β-半乳糖苷结合凝集素，被认为通过促进促纤维化途径和刺激心脏成纤维细胞增殖和细胞外基质沉积而在HCM的持续病理机制中发挥作用。Gal-3被认为是醛固酮诱导的血管和心肌纤维化的介质，并在醛固酮分泌时反应上调。肾素-血管紧张素-醛固酮轴不适当地激活是心力衰竭和心脏重塑病理生理学的一个众所周知的组成部分。淡化这种反应是人类和兽医管理心力衰竭的重要部分。Gal-3最近才在猫身上进行了评估，它在人类医学上取得的临床成功使它成为HCM猫的潜在生物标志物。使用CMR证实患有心肌纤维化的HCM患者的Gal-3增加。在人类医学中，心肌纤维化增加与心力衰竭的恶化有关，随后发现Gal-3可以预测心脏重塑和不良心脏事件，因此美国联邦药品监督管理局（FDA）批准Gal-3作为一种生物标志物，用于初始心脏评估的一部分来识别高危患者。
目前对患有HCM的猫进行风险分层的方法在很大程度上取决于心肌重构的超声心动图指标，特别是那些已经暗示患有严重疾病的指标，如严重的左心房扩张、左心室局部运动功能减退和左心耳内血栓形成。虽然这些发现对于疾病的晚期阶段是有用的，但是疾病发展的检测需要重复进行超声心动图的检查，这通常对主人来说有经济和实践上的阻碍。此外，即使进行了超声心动图评估，预测仍然不准确。一种反映潜在纤维化进展的生物标志物（无法通过超声心动图进行评估）有增强预测能力和改善猫HCM整体管理的潜力，并采用这种非成像方法监测疾病进展。
超声心动进阶
当HCM病情严重时，超声心动图诊断是直接的；然而，即使是熟练的操作人员也可能对轻度或中度患者的诊断不一。这是因为诊断依赖于良好重复性和可靠性的测量。在清醒的猫中，已经确定观察者内和观察者间的差异在超声心动图中很常见，操作者之间的差异可能高达20%。此外，左心室壁厚度的不均匀可能使超声心动图评估具有挑战性，可能导致误诊和处于临界的左心室壁厚被标记为模棱两可的情况。正常左心室舒张壁厚度的上限存在争议，一般认为，一只中等体型的成年猫的左心室游离壁和室间隔应小于5毫米，任何6毫米或更大的测量值都认为是受到了影响。重要的是，与人类心脏病学不同，兽医心脏病学没有针对已知或疑似HCM猫的既定超声心动图指南，如果可以遵循这些指南，诊断可能会得到改善。
由于心内膜、腔内结构和突出的乳头肌的不规则性，很难获得左心室壁的重复可靠的测量结果。超声心动造影已用于人类HCM患者，以优化左心室壁边界的可视化，并已被证明在某些HCM表型上与CMR相比，可提供比标准超声心动图更高的准确性（图8）。此外，超声心动造影显示，与标准超声心动图相比，观察者内和观察者间的变异性更高。左心室造影剂如Lumason（六氟化硫脂质微泡）易获得，并已安全地用于健康和HCM猫，包括充血性心力衰竭猫。需要进行研究以确定这些造影剂是否可以提高超声心动图的敏感性，同时提高壁厚测量的重复性和再现性。
图8：在乳头肌水平使用2D经胸（A）和造影（B）成像的右侧胸骨旁左心室短轴视图。室间隔测量值较厚，导致与造影下测量值相比，标准超声心动图的诊断模棱两可。
小结
许多患有HCM的猫是无症状的，通常是偶然发现或筛查发现。尽管许多患有HCM的猫有收缩期心杂音，但体格检查结果通常不足以排除HCM。心脏生物标志物，尤其是NT-proBNP，显著改善了基层医疗和转诊兽医中心的非成像筛查方法。然而，心脏成像在HCM猫的诊断和临床决策中起着重要作用。超声心动图是大多数猫的主要成像方式，CMR提供了补充信息，并作为超声心动图的替代品，用于超声心动图不确定的猫。CMR成像非常适合HCM的不同表型的描述，提供诊断、组织特征描述，并可能成为一种新的风险预测方法。从成像中获得的重要信息包括确定诊断（或排除其他诊断）、评估表型的严重程度以及评估伴随的心脏结构和功能异常（如收缩、舒张、瓣膜功能）。最大壁厚、心腔大小、收缩功能以及左心房血栓或自发超声显影的存在都可以告知表型严重程度和风险等级。超声心动图的进展，如组织斑点跟踪和造影成像，有望提高诊断准确性，并有可能早期诊断猫HCM。希望通过持续的研究和开发新的评估HCM的方法，我们的知识差距缩小，并在诊断、风险等级、临床试验开发和治疗方面有所改善。
临床要点
超声心动图是诊断HCM所必需的。
在许多猫中，轻度亚临床疾病很难与正常疾病区分开来。
心脏生物标志物可以补充但不能取代诊断HCM的成像。
原发性遗传性HCM和继发性HCM的表型是可识别的，因此应同时进行额外的诊断，如血压和甲状腺素水平。