导语：如何才能写好一篇数字经济的基础，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。
一、数字出版经济中存在激励创新以追求竞争优势的特殊机制
当前数字出版业成为世界出版产业变革的“前沿阵地”。据专家预测，到2020年，全球范围内网络出版的图书销售额将超过传统出版的图书①。随着网络及手机普及率的持续提升，中国数字出版产业的发展前景被普遍看好。有预测数据显示，到2020年，中国网络出版的销售额将占到出版产业的50%；到2030年，90%的图书都将出版网络版本②。
然而，传统出版向数字出版转型的最大难题并不在于资金和技术问题，而在于能否把握数字出版的特质，探索发现其规律，勇于创新，进而建立起相应的商业模式。一种有效的经营模式才是一个企业或整个产业获取经济利益、赢得市场优势的制胜法宝。当前在世界范围内，数字出版行业的经营模式、盈利模式还有待继续探索、创新。
经济学家熊彼特在其成名作《经济发展理论》中创造性地提出并阐释了“创新理论”。熊彼特认为，创新（Innovation）不仅是新的，还要能带来利润；创新是一种“创造性的破坏”，是一种均衡被打破的过程③。经济学家弗里曼也认为，创新就是新产品（思想）或新工艺的首次成功的商业化④。因此，创新不仅仅是一个技术问题，它是技术与市场交互作用的结果，具有强烈的商业利益驱动趋向。按照以上观点，所谓技术创新，其实质是通过新的技术运用向市场提供新的、能带来利润的产品或服务。
网络经济、数字经济是一种创新型经济，创新机制是促使数字经济不断发展的动力源泉。在这种经济环境中，企业将新技术、新创意、新思想转化为新产品、新工艺，或实现组织创新、制度创新，形成自身核心竞争力，从而锁定消费群体，通过路径依赖赢取一定时期内的竞争优势，实现占据市场优势地位的目的。但另一方面，继起的创新又使持久的垄断永不可能出现。因此，在数字出版经济中不创新则亡，企业若不持续创新将难以为继，企业的竞争优势需要持续的创新来维系，而创新局面则依靠竞争来推进。
启示一：数字出版的发展贵在创新，不应因循、拘泥于固定模式。
新媒体的发展贵在创新，而创新没有固定模式甚至要求打破既定模式，所谓模式，多是出于研究、教学需要而进行的事后总结。中国出版业的数字化并非始自近年，而是已循着“印刷革命电子出版网络出版复合出版”的历程发展了数十年，以往的经验和教训表明，按照模式化的思维和方法来指导实践，不是画地为牢就是错失良机。例如，我国长期依据载体模式来划分出版业务，便出现了这样的局面：音像产品萎缩音像出版社就完蛋，电子出版物被盗版电子出版社活不长，网络出版没有载体出版社没法干，复合出版跨越载体出版社在观望，数字出版日渐成为非出版机构的施展舞台⑤。出版界应形成这样的意识：即使数字出版形成了一些范式，也仍会不断变化，因为数字出版的本质与核心就是革新原有出版业态。
二、数字出版经济中边际效益递增规律的作用范围扩大
所谓边际效益递增规律，即在经济投入产出系统中，随着投入的增加而边际产出（边际效益）呈递增趋势。传统经济形态中，当物质生产尚未达到一定经济规模时，边际效益递增规律也是存在的。而在新兴的网络经济、数字经济中，信息资源具有可再生性和重复使用特性，它的成本不随使用量的增加而成比例增加；从信息产品或服务的特点看，信息产品的沉淀（固定）成本高、复制成本低，这使得边际成本趋向于零，而信息产品的共享程度越高、流行程度越广，其价值就越大，从而形成销售规模报酬。信息资源和信息商品的上述特征，使边际效益递增规律在数字出版经济中的作用范围更为宽广，即由于数字环境下交易边际成本递减趋势的存在和数字信息价值的累积增值及传递效应，使数字出版的边际收益呈现规模递增趋势。
当然，在网络经济、数字经济形态中，并非只有边际效益递增规律，当信息产品生产遇到技术方面等问题时也会出现边际效益递减甚至为零或负的现象。新的经济形态所改变的主要是边际效益递增或递减规律发挥作用的范围。
三、数字出版经济具有非常明显的网络外部性
互联网为人类的出版活动提供了一个重要的信息传播平台和商务平台。在一个网络出版平台上，用户可以按照一对多、多对多的形式传播信息，网络用户数量的增加使信息得以在更大范围的用户之间传递和共享，这不仅增加了信息本身的价值，而且提高了所有网络用户的效用，进而实现网络出版平台的各种潜在价值，提升网络平台的总效用。这种网络外部性在数字开放存取出版、博客和网络阅读社区等多种数字出版传播形式中均有体现。因此，梅特卡夫法则也适用于网络条件下的出版经济活动。梅特卡夫法则从一个方面说明数字出版传播的边际成本是递减的：虽然数字出版的技术平台搭建、数字出版产品前期研发的固定投入较大，但每新增一个用户的成本，并不需要新的基础设施投入，而且可以均摊原有投资成本，消费者越多，相对成本就越低。
四、数字出版经济中存在反映优劣势强烈反差的马太效应
所谓马太效应（MatthewsEffect），简言之，即强者愈强、弱者愈弱的现象。马太效应得名于《新约全书·马太福音》中的一句话：“因为有的，还要加给他，叫他有余；没有的，连他所有的，也要夺过来。”数字出版经济是以数字化信息流为核心，信息流组织与支配商流、资金流、物流、技术流、人才流的新兴出版经济形态。而在信息流产生的活动中，由于人们的心理反应和行为惯性，在一定条件下，优势或劣势一旦显现，就会不断加强且自行强化，出现滚动的累积效应。因此，在数字出版经济发展过程的部分阶段，极易出现强者愈强、弱者愈弱的局面，甚至还可能发生强者统赢、胜者通吃的现象。由于互联网的特性，后来者很难抢占先行者的市场份额。
启示四：内容资源正向数字出版领域的少数优势企业高度集中；数字出版企业惟有尽快建立差异化的商业模式，才能在市场上长久立足。
（吴赟，浙江大学传媒与国际文化学院副教授、管理学博士）
*本文为国家社科基金项目（编号：12CTQ015）、浙江省社科规划“之年社科学者”课题（编号：11ZJQN050YB）、新闻出版总署重点科研项目（编号：C-8-1）的成果之一。
注释：
①
②陈丹.出版业迎来数字时代商业模式有待探索[N].中国改革报，2008-05-06.
JosephA.Schumpeter.TheTheoryofEconomicDevelopment：AnInquiryintoProfits，Capital，Credit，Interest，andtheBusinessCycle[M].Cambridge：HarvardUniversityPress，1934.
③
【关键词】全子宫切除术;腹腔镜术;LigaSure
LaparoscopyOperatedtechnicalityofhysterectomy
CUIShu-ping,JIANLi-xia,LIQiu-xia.
MeiHeKouCityHospital,MeiHeKou,JiLin135000China
【Abstract】ObjectiveTosummarizethelaparoscopyoperatedtechnicalityofhysterectomy,especiallythevalueofclinicaluseLigaSureatthisoperation,savetime,noblood,nocomplication.MethodsThestudyincluded356patientswhowasgiventheoperationofhysterectomyfromJune2005toJune2008.Recentlythistwoyears,alloperateoflaparoscopyhysterectomy,LigaSureallwereused.ResultsInitialstageoftheoperationwehad10complication.Becausewetookemergencyeffectivemeasures,7ofthiscomplicationswerecured.3ofthecomplicationswerechangedtocommonoperation.Theothersoperatedeffectwereallsatisfied.BecauseweusedtheLigaSure,theoperationtimefromlongest6hours,average4hoursreducedtoaverage1.5~2hoursnoblood,nocomplication.Theoperatedeffectwereallsatisfied.ConclusionsLigaSurebeingusedinoperateoflaparoscopyhysterectomyhaveimportantvalue,savigtime,noblood,nocomplication,aftertheoperation,resumeisfaster.Thiscanfullshowsthefeasibilitythatoperationofhysrerectomyisfinishedbylaparoscopy.AndthiscanshowsthesuperiorityofmicrooperationatGynecologicfield.
【Keywords】Theoperationofhysterectomy;Laparoscopy;LigaSure
2005年6月至2008年6月本院妇产科为356例患者施行腹腔镜全子宫切除术,后2年均使用LigaSure完成,效果很好,现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料患者年龄45～68岁,平均48.5岁。手术指征:子宫肌瘤246例,子宫肌腺症69例,功能失调性子宫出血27例,宫颈CINIII级9例,多发宫内膜息肉合并宫颈糜烂5例。其中89例有合并症(合并糖尿病36例、甲低3例,肝病6例,贫血20例,各种心脏病8例,高血压16例)。
1.2手术方法均采用气管插管全麻,患者取头低臀高膀胱截石位。根据宫颈大小选择不同型号的杯状举宫器。腹部做4个小切口,A切口为脐部10mm切口,置入10mm腹腔镜;B、C为左右麦氏点10mm、5mm小切口;D切口耻骨联合上3cm、偏左3cm,5mm小切口,置入手术器械。先由助手将子宫举起,探查子宫及双附件情况,如有粘连可用双极电凝,松解粘连。附件处理如果患者需要保留附件,则将卵巢固有韧带、输卵管峡部、圆韧带用LigaSure切断;如果不需要保留卵巢,则将骨盆漏斗韧带及圆韧带用LigaSure凝切,断开。LigaSure断阔韧带,切口下缘到膀胱腹膜反折水平即可。用LigaSure钝性分离膀胱腹膜反折,并下推膀胱,至举宫杯上缘下1cm,分离后用LigaSure切断反折腹膜,用LigaSure分离余下的阔韧带后叶并切断,充分暴露子宫动静脉,用LigaSure在子宫峡部紧贴宫颈切断子宫动静脉。同时用LigaSure切断主韧带骶韧带至杯缘下1cm,用双极电凝在杯缘上口电凝一周,然后用单极电凝钩在电凝带上环型切开穹隆将全子宫自阴道取出。用1号华力康连续扣锁缝合阴道断端,查无出血再连续缝合盆腔腹膜。
2结果
3讨论
讨论腹腔镜全子宫切除手术中手术技巧
3.2附件处理在处理宫角部组织时,要特别注意位于其中的子宫动脉到卵巢及输卵管分支,及其伴行静脉。静脉位于腹膜下,如不注意,容易撕破而引起出血。一但出血则止血比较麻烦。因此,在切断这些结构时,使用LigaSure可离宫角远些,将血管凝固,闭合,切断并不出血。助手只要举宫到位,不要钳夹宫角组织,以免出血。如举宫暴露不好,也不要钳夹宫角组织达到暴露的目的,用剥棒钝性压迫暴露,切忌钳夹暴露,以免出血。
3.3阔韧带处理分离阔韧带时可将前后叶一起切断而不必分开,切口下缘到膀胱腹膜反折水平即可。注意勿伤及子宫血管。输尿管也不必分离出来。如肌瘤位于阔韧带内,则需要将阔韧带前后叶腹膜打开,贴着肌瘤表面将腹膜推开,游离出肌瘤,这样输尿管就会推到盆壁侧而不致损伤。
3.4膀胱腹膜反折直接用LigaSure分离膀胱腹膜反折并凝切反折,并用LigaSure钳钝头下推膀胱至杯缘下1cm,一般不出血,如有小血管出血,可用双极电凝止血。注意宫颈两侧不必推得太远,以免引起出血。
3.6宫骶韧带及主韧带切断以往多采用超声刀将韧带切断,虽然切割组织较慢,但止血效果不好,偶尔有大出血。这2年来,均使用LigaSure直接凝切,止血效果非常好。同时经济上又有很大节约。手术技巧:因为有举宫杯,举宫杯上缘为标志,宫骶韧带及主韧带不要切的过多,略过杯口上缘为妥。减少出血,避免肠管损伤,有利于肠功能的恢复。
3.7穹隆切开手术技巧:为了减小出血,在举宫杯上缘用双极电凝,电凝出一欲切带,即穹隆变薄,再用单极电凝按电凝带切开穹隆。
3.8经阴道取出子宫手术技巧:如果肌瘤较大,可镜下核瘤减体取出,也可利用阴道后三角较宽,将较突出的大部分旋转到后面,并向外牵拉,从阴道核瘤减体取出。注意不要损伤阴道壁。
3.9缝合阴道壁及膀胱反折腹膜镜下缝合阴道壁一定要全层,同时注意主韧带,子宫动静脉是否有出血。甲硝唑联合庆大霉素注射液冲洗后再缝合膀胱反折腹膜。
参考文献
[1]李光仪.实用妇科腹腔镜手术学.人民卫生出版社,2006:287-289.
关键词：离子色谱技术；环境监测；应用；预处理技术、
近年来，科学环境在不断发展，在进行环境监测时，不仅要分离和检测有机物质，还要对大量的无机物进行检测和分析。在环境监测中应用离子色谱技术，可以快速对环境中的阴阳离子进行检测和分离，是检测环境的重要的途径，因此，离子色谱技术已经成为环境监测中重要的检测方式之一。本文对离子色谱技术在环境监测中的应用和预处理技术进行了分析。
1离子色谱技术在环境监测中的应用
随着离子色谱技术的出世，在环境监测中就起到了非常重要的作用，特别是在大气环境监测、水环境检测以及土壤环境监测中，更是得到了广泛的应用。离子色谱技术能够快速的将物质进行分离，并且对其进行分析，因此，在过的环境监测中已经成为首选的监测方法。
1.1离子色谱技术在大气环境监测中的应用
1.2离子色谱技术在水环境检测中的应用
1.3离子色谱技术在土壤环境监测中的应用
在进行土壤等一些固体的分析时，可以使用超声波、溶液浸泡等方式进行样本离子的提取，之后再进行详细的分析。离子色谱技术能够测定土壤当中的提取液和生物体中的消解液，目前，离子色谱技术主要用来解决像GC与HPLC这些比较复杂、很难解决的问题上，并且呈现出的特点是可以电离、没有紫外吸收的化合物。在离子色谱技术不断的提升的同时，环境监测的技术也在不断的改善，目前离子色谱技术已经涉及到可电解物质、糖类物质以及维生素物质等物质的检测，应用越来越广泛。
2离子色谱技术在环境监测中的预处理技术
2.1水溶样品的预处理技术
水溶样品的预处理技术主要包括以下四种。第一，膜处理方法。在离子色谱技术水溶样品预处理中，滤膜过滤样品是最常用的方法，这种方法只能去除一些颗粒状态的不溶性物质。因此，在使用该方法对水溶样品进行预处理时，要在线对该样品进行处理，或者直接将该方法在仪器中使用，并且要使用砂芯滤片。在进行滤膜过滤样品时要注意以下方面。
首先，一些特别小的颗粒或者是有机大分子可溶性的化合物和金属水溶性离子，都能够对样品的测定产生影响。
其次，在进行滤膜或者是砂芯的设计时，最好是按照离子色谱分析来进行，不然滤膜和砂芯中的无机阴雨阳离子会互相干扰。因为滤膜处理法具有一定的局限性，因此，离子色谱中开始使用超过滤、渗析以及电渗析等方法。超过率就是减压过滤，通常用于分离大分子和不容物；渗析是一个平衡浓度的过程，离子可以通过离子交换膜从浓度高的地方向浓度低的地方流动，这样离子就能通过膜进行样品的选择；电渗析属于特殊的渗析，主要是通过外部的电场使渗析的效率有所提高，并且和其他的处理方法相比，具有可选择性，所以，是在处理样品时最有效的方法之一。
第二，固相萃取方法。在我国离子色谱技术样品预处理中，固相萃取是应用比较广泛的方法，在进行不同溶液中污染物的处理时，可以使用反相、离子交换以及赘合树脂等处理手段，而且也可以使用固相萃取法以及固相微萃取法。固相微萃取法是利用液相色谱上样品浓缩和去除基本干扰的反过程，所以说在离子色谱中应用固相微萃取法更加便利，并且一个固相微萃取柱可以重复使用。
第三，溶剂萃取。所谓的溶剂萃取，就是一个比较传统的富集和分离技术，虽然它毒性比较大、成本费用比较高，但是在一定的场合中还是能起到重要的作用。
2.2固体样品的预处理技术
第一，分解处理法。对于固体样品来说，只能将固体分解成溶液才能对其进行分析，因为不管是膜处理还是固相萃取法都是针对溶液样品的。所以，除了一些极其个别的样品要经过浸泡，才能对其进行测定，其余的都要进行分解，将固体样品中的非金属元素转化为相应的酸，之后再利用离子色谱技术进行测定。另外，紫外光的特点是具有强氧化性，可以化解复杂样品中的有机物，从而判定其中的金属元素和非金属元素，是分解有机物比较有效的方法。
第二，浸出法。在对固体样品预处理时，不一定非要测定非金属的总含量，也可以测定特殊阴、阳离子的水溶形态，或者是在特定条件下的形态特征，因此，就要使用相适应的浸出方法。这样不仅不会破坏样品中的离子状态，还能取得比较高的回收率。为了能够提升浸取得速度，可以采用适当的振荡、超声等方式，而浸取液不一定要使用水，也可以是酸、碱以及盐等，从而提升浸取的效率。
3结论
[1]刘淑容，幸良淑.浅谈离子色谱技术及其在环境监测中的应用[J].电子测试，2013（5）：76-77.
[2]鲁蕴甜.离子色谱技术在环境监测中的应用探讨[J].重庆工商大学学报(自然科学版)，2013（5）：81-85，101.
关键词阴式子宫肌瘤剔除术腹腔镜
资料与方法
2004年2月～2007年12月施行阴式子宫肌瘤剔除术与腹腔镜子宫肌瘤剔除术患者89例，其中阴式子宫肌瘤剔除术49例(TVM组)，腹腔镜子宫肌瘤剔除术40例(LM组)。年龄TVM组36.6±10.6岁(27～42岁)，LM组33.1±9.5岁(25～41岁)。婚后未孕者12例，其中TVM组2例，LM组10例。已生育者中，剖宫产手术者29例，其中TVM组14例，LM组15例。LM组中另有2例为未婚女性。子宫体积均小于16孕周大小。术前经妇科检查及B超确诊为单发或多发子宫肌瘤。均经病理证实为子宫平滑肌瘤。
统计学方法：应用SPSS统计软件进行统计学处理。计数资料采用X2检验，计量资料采用t检验。
结果
两组病人一般情况比较：TVM组与LM组在年龄、腹部手术史及阴道分娩史方面差异无显著性(P>0.05)。肌瘤位置上，TVM组有5例黏膜下肌瘤，与LM组的差异有显著性意义(P
讨论
TVM适应证：未绝经女性已确诊为子宫肌瘤，宫颈细胞学检查排除宫颈恶性病变，妇科检查子宫≤16周妊娠子宫大小，活动度良，无或轻度盆腔粘连。
LM适应证：①症状明显，如月经过多、疼痛及肌瘤所致压迫症状；②因肌瘤引起不孕或习惯性流产；③直径4～8mm的单发肌瘤；④3～4个多发子宫肌瘤，且位于子宫表面或肌层；⑤阔韧带内肌瘤[1]；⑥阴道狭窄及未婚者。
TVM与LM术式比较：两种术式均具有创伤小、腹腔干扰小、术后恢复快、并发症少、术后平均住院日短等微创的优点。其中，TVM通过阴道以常规方法剔除肌瘤，是在直视下分层缝合瘤腔止血。具有开腹手术经验者，稍加练习均可成功顺利完成此种手术。而LM以双极电凝、单极电钩剔除肌瘤核，瘤腔以器械缝扎闭合止血，对术者的技术要求高，需经过特殊的培训。且LM多以电凝止血，而电凝可能引起子宫肌层坏死而形成瘘。此外，TVM可以直接触摸到B超下未发现的深部的肌瘤核，并予以剔除，不受肌瘤位置及数目的限制，减少了复发的几率。而LM术后子宫肌瘤的复发率高，主要由于手术中器械操作触觉感不如阴式或开腹手术敏感，不易触摸到子宫体深部的肌壁间肌瘤[2]。
1姚书忠.内镜子宫肌瘤剔除术.中国实用妇科与产科杂志，2003，19(6)：653-655.
一、运用学生的生活经验
学生的生活经验很大程度上是原始的、粗浅的、局部的、零散的，课改让我认识到数学教学必须从学生熟悉的生活情景出发，选取学生有经验的和感兴趣的典型事例，作为数学的教学资源，使学生能从周围熟悉的事物中学习数学、理解数学，数学课堂只有好好把握学生的生活经验，才会有建立在生活经验基础上的一个主动建构的过程。
在数学教学过程中，我做到了面向生活，找数学问题的生活原型。（1）创设愉快的生活情境，激发学生的探究兴趣；（2）借助具体的生活原型，搭建框架，帮助学生进行有效的探索；（3）解决遇到的生活问题，培养学生的实践能力。
这样把抽象的数学问题具体化，让学生在亲身体验和探索中认识数学，使数学学习变成了学生主动性、能动性、独立性不断生成、张扬、发展的过程，使他们很轻松地将数学学习变成了主动建构的过程。
二、调动学生的知识经验
数学知识有很强的系统性，很多新知识往往是旧知识的引申、发展和综合，而学生的认知活动也总是以已有的知识经验和生活经验为前提。课程改革要求我们通过开放式的问题，让学生联系已有的经验、体验、问题或预习时收到的信息，进行交流，促使学生自觉地回顾旧知，激发学生利用已有的内存来学习新知，建构新知。使数学知识系统成为相互关联、动态的活动系统。
例如：我在教学“最大公约数”时，首先让学生举例说说通过预习你已经知道什么，接着引导学生从大量的例子中发现求两个数的最大公约数有三种基本情况：倍数关系、互质关系以及一般关系。然后顺着学生的思路着重探讨在什么情况下两个数肯定是互质数，什么情况下肯定不是互质数。这样从学生已有的知识经验出发，提出问题帮助学生把零碎的知识整理成块，形成知识网络。
奥苏泊尔认为：学生能否得到新的信息，与学生认知结构中已有的概念和经验有很大的关系。随着新课程改革的不断深入，那种封闭式预设、演练已被淘汰，这就要求我们数学教师把握学生的现有知识，技能和素质发展的水平，为学生建构新知精心预设。
从数学的发展看，数学本身充满着观察与猜想的活动。数学教学中，让每个学生参与到活动中，重视他们独特的活动体验，这是一笔宝贵的财富，不但能加深学生对所学数学知识的理解和内化，而且还可以有效的将教学目标转化为学生的学习目标，使自己的教学活动转化为学生富有成果的学习活动。
本学期在教学一年级的“认识物体”一课时，我就让学生摸一摸、看一看、滚一滚手中的物体，然后说说自己有什么感受。学生通过自己的活动，告诉大家长方体，正方体摸起来尖尖的、刺刺的；长方体、正方体有角，圆柱体没有角；长方体的面摸起来平平的；球到处乱跑；圆柱体站着不会跑，躺着会跑；正方体、长方体怎样放都不会跑等等。
【关键词】子宫肿瘤;平滑肌瘤;子宫切除术;术式
【Abstract】ObjectiveToevaluatefeasibilityandeffectivenessofvaginalmyomectomy.MethodsFromJanuary2006toMay2007，12casestreatedbyvaginalmyomectomywereanalyzedasthestudygroup，and12casestreatedbyabdominalmyomectomyduringthesameperiodwereselectedasthecontrolgroup.Apairedcase-controldesignwasused.Effectsofoperationandrecoveryoftwogroupswerecompared.ResultsTherewerenosignificantdifferencesinthemeantimeofoperationandvolumeofbloodlossduringoperationbetweenthetwogroups.Thereweresignificantdifferences，however，inpostoperativepain，themeanrecoverytimeofbowelfunctionandlengthofhospitalstay.ConclusionVaginalmyomectomycanbeperformedwithminimumoperativeinjury，noabdominalwallmargin，andquickerrestoration.
【Keywords】Uterineneoplasms;Leiomyoma;Hysterectomy;Operationdpproach
子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，随着生活质量的提高，微创手术日益受到重视，经阴道子宫肌瘤剔除术既做到了创伤小，又保留了子宫。本文回顾性分析潍坊市人民医院12例经阴道子宫肌瘤剔除术患者的临床资料，并与同期开腹子宫肌瘤剔除术的12例进行比较，以探讨经阴道子宫肌瘤剔除术的临床意义，现将结果报道如下。
对象与方法
一、对象
选择潍坊市人民医院2006年1月至2007年5月收治的经阴道子宫肌瘤剔除(简称阴式组)患者12例，均已婚，平均年龄(35.91±4.80)岁，28～44岁;其中，初产妇8例(其中1例曾行剖宫产术)，经产妇3例，未生育1例。子宫体积均小于12孕周，子宫活动度较好，均为子宫体肌壁间或浆膜下肌瘤(最多达4个子宫肌瘤)，要求保留子宫者。患者术前均行超声检查，对肌瘤的大小、数目、位置、形状和活动度进行详尽的了解，行宫颈细胞学检查，除外宫颈恶性病变。对月经不正常者者，先行宫腔镜检查或诊断性刮宫术以除外子宫内膜病变。选取同期行开腹子宫肌瘤剔除术(简称腹式组)的患者12例，2组肌瘤位置、年龄、体重、肌瘤数目及大小比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。表12组一般情况比较
二、方法
1.手术方法:(1)阴式组。手术均在腰麻和硬膜外麻醉下进行，患者取膀胱截石位，根据肌瘤部位选择阴道穹窿切口，前壁肌瘤取阴道前穹窿横切口，后壁肌瘤取阴道后穹窿横切口，切开子宫肌壁至瘤体组织，钝性剥离直至剔除肌瘤，如肌瘤较大，不能完整经阴道剔除，则可边剥离边将肌瘤行楔形切开，分块经阴道取出，然后缝合止血，闭合瘤腔，检查无出血后，将子宫送回盆腔。以1号化学合成线连续缝合反折腹膜及阴道壁。(2)腹式组。按照常规方法手术，在腹膜麻醉下，常规开腹，切开肌瘤表面亚浆膜层或浆肌层，剔除肿瘤，缝合子宫切口(浆膜下带蒂肌瘤切断瘤蒂，常规关腹)，见文献[1]。2种手术均由同一医师完成。
2.术中出血量的测量方法：术毕记录负压瓶中的血量;计算血染纱布，术前术后分别称重，以净增重量折算出血量(1g=0.94ml);手术单污染血迹范围按面积估算(5ml血污染布类面积为10cm×10cm)，3项分别相加得术中出血量。
3.统计学处理:采用SPSS11.0统计软件，用配对t检验。
本组12例均经阴道完成手术，无1例转为开腹手术，也无手术并发症发生，且故阴式手术是可行的。患者的年龄，肌瘤数目、位置、大小及主刀医师等均是影响手术疗效的因素，经阴道肌瘤剔除术适应于单个子宫肌瘤或肌瘤个数较少，并排除外恶变者，患者年轻或有生育要求者。具体肌瘤大小及数目指征，与医生的手术技能有一定关系。
经阴道子宫肌瘤剔除术比开腹子宫肌瘤剔除术的手术效果好、创伤小，无腹壁切口、术后并发症少、康复快，是一种值得推广、应用的微创术式[2]。与腹腔镜相比，阴式手术可以触摸，能发现更多的肌瘤，缝合更细致，止血更彻底。但是经阴手术，对于有较大的子宫肌瘤、子宫活动差、有盆腔粘连及高度怀疑恶性病变者不是适应证，且会有时因牵引暴露困难造成邻近组织损伤。所以，应严格掌握适应证。经阴道肌瘤剔除术作为一种微创手术方式，只能是现有手术方式的一个补充和创新，虽具有明显的优点，但尚不能完全替代传统的经腹手术[3]。
1傅才英，吴佩煜，翁霞云，主编.手术学全集.妇产科卷[M].北京:人民军医出版社，1995.210-213.
2张洁，黄立，陈妍华，等.阴式子宫肌瘤剔除术45例临床分析[J]，中华妇产科杂志，2005，40：659-661.
【摘要】腹腔镜微创手术是新兴的一项先进技术，具有创伤小、痛苦少、恢复快的特点。方法对80例患者予心理护理及充分的术前准备，术中密切配合，术后严密观察病情变化及细心的护理。结果79位患者临床疗效良好，一例发生因子宫收缩不良而阴道出血。结论用腹腔镜行子宫肌瘤剥除术具有出血少、创伤小、恢复快、切口美观的优点，术前的心理护理及术前的肠道准备和术后患者的病情观察及护理，可以减少患者术后并发症的发生，提高腹腔镜手术的成功率，有利于患者早日康复。
【关键词】腹腔镜；子宫肌瘤剥除；护理
腹腔镜微创手术是新兴的一项先进技术，通过1－4个直径为0.5－1cm的穿刺孔置入腹腔镜及各种手术器械，并采用激光、电凝等技术开展手术。此方法具有创伤小、痛苦少、恢复快的特点。观察子宫肌瘤剥除术80例，取得满意的效果，现将护理体会总结如下。
1．临床资料
1.1一般资料
本组80例，年龄25～46岁，平均41岁，其中57例为浆膜下子宫肌瘤，23例为肌壁间子宫肌瘤，B超显示子宫肌瘤均＞4cm。
1.2治疗方法
本组均采用气管插管全身麻醉，在脐孔上缘横向切开皮肤1cm，用气腹针穿刺进入腹腔后，充入CO2气体，形成人工气腹，压力为12~14kPa。探查完毕，在右下腹穿刺，穿刺孔直径为1.5cm；左下腹穿刺，穿刺孔直径为1cm，放入器械进行剥除、止血操作。术后给予补液、抗炎、止血等对症治疗。
1.3结果
2．护理
2.1术前护理
2.1.1皮肤护理术前1日备皮，其范围包括会和腹部汗毛，脐孔部用碘伏棉球擦拭，告知患者术前1日沐浴，做好个人卫生。
2.1.2肠道准备术前1天禁食豆类、牛奶等易产气的食物，以免引起肠胀气而影响术野的观察。术前晚进食半流质食物，术前12h禁食、禁水，术前晚8时及术晨6时用0.1%肥皂水各灌肠1次。
2.1.3阴道准备避开月经期，术前需作阴道分泌物检查，清洁度欠佳者行阴道冲洗，用0.2%碘伏溶液每天冲洗2次，连续2天。有阴道流血者应先给予抗炎止血治疗后手术。
2.2术后的观察与护理
2.2.1全麻后的护理
腹腔镜手术均采用全身麻醉，气管插管，容易损伤气管，喉头分泌物较多。患者返室均安置在ICU病房，床边备急救的药物及器械以备急用。给予去枕平卧位6h，麻醉未清醒时头偏向一侧，防止呕吐物流入气管引起窒息。
2.2.2监测生命体征
患者回病房后即予心电监护，立即吸氧5h，氧流量为2~3L/min，每30min测BP、P、R1次，待稳定正常后改q1h，病情稳定后改q4h至停监测，以便早期发现内出血、休克等病情变化，得到及时处理。测体温q4h，监测有无上呼吸道感染及术后切口感染情况，以便对症处理。
2.2.3气腹并发症
（1）高碳酸血症：因CO2引散入血所致，表现为患者呼吸减慢，CO2分压升高，吸氧可提高氧分压，促进机体对CO2的排出和吸收。（2）肩痛：因气腹压力过高（＞12.0kPa），或CO2残留腹腔刺激膈神经引起肩背部酸痛。可采取胸膝卧位，使残留的CO2气体向盆腔聚集；另外，吸氧可提高氧分压，加速CO2排出，减轻肩痛，必要时亦可用镇痛药。
2.2.4恶心、呕吐
由全麻时药物引起或CO2对膈肌刺激或高碳酸血症引起。术后麻醉未清醒者去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐物返流入气管，引起窒息或坠积性肺炎。清醒者呕吐时指导其用手按压伤口，以减轻呕吐时腹压对伤口的影响，必要时遵医嘱使用止吐药。
2.2.5腹部的观察
注意观察有无腹胀，腹痛及阴道流血。腹痛时有无压痛及反跳痛等情况，应警惕腹腔内出血，脏器损伤等并发症的发生。阴道出血大于月经量时应遵医嘱先使用缩宫素，严密观测生命体征。腹胀明显时或48h仍未排气者，可遵医嘱肌注新斯的明0.5mg，并注意有无肠鸣音亢进等情况。
2.2.6饮食活动护理
术后6h取半坐卧位，次日可进食流质食物，但避免进吃豆类、牛奶等产气食物以防术后肠胀气。患者麻醉清醒后即予拔除导尿管，鼓励其多次水，饮水量应在1500~2000ml/d，促使尽快解小便，以防尿路感染。术后第一天输液结束开始下床活动，可促进肠蠕动，减少肠粘连的发生，防止下肢深静脉血栓行成。
3．出院健康指导
出院后应注意休息，根据身体恢复情况适当运动，以不疲劳为度。子宫肌瘤剥除术者，子宫壁有伤口，术后有少量的阴道流血，一般不会超过10天，均属正常，如大于半月应上医院检查。饮食应进食高热量、高蛋白、丰富维生素、易消化的食物，如瘦肉、鸡肉、鱼类、蛋类，新鲜的蔬菜和水果，保持大便通畅。4周内禁性生活、盆浴和阴道灌洗，保持会卫生，每日温开水清洗2次。术后2个月内避免重体力劳动。1~2个月后可恢复正常月经。
作者单位：212300丹阳市人民医院
〖KH-*2D〗〖CDH002170mm〗〖KH-*2D〗（上接第147页）
(2)胰岛素注射应用时要注意避免感染且剂量应准确无误；选择松弛皮肤部位为注射处，注射部位需经常更换，防止局部组织硬化而影响吸收；于饭前30分钟进行胰岛素注射，注入后要密切观察有无胰岛素过量所导致的低血糖反应。
1.2.5皮肤护理由于糖尿病病人皮肤和血液内含糖量较高，细菌繁殖能力增强，再加上老年人由于各器官功能退化，机体抵抗力下降，故更容易出现皮肤瘙痒与感染，且感染多呈慢性过程。指导患者勤洗澡、勤换衣物，每天洗脚，用柔软毛巾擦干，观察足部有否破损，如有破损当及时予以处理，避免因小伤口未及时治疗而造成截肢严重后果。
1.3预防措施
日常预防防止和纠正肥胖，增加体力活动，参加体育锻炼；饮食要保证合理体重及工作、生活的需要。避免高脂肪饮食避免或少用对糖代谢不利的药物。戒除烟酒等不良习惯。积极发现和治疗高血压、高血脂和冠心病。对中老年人定期进行健康查体，除常规空腹血糖外，应重视餐后2小时血糖测定。
症状、血糖预防将血糖测定应当列为中老年人体检的常规项目，进行定期测定。当皮肤感觉异常、减退、视力不佳、多尿、白内障等，更要首选考虑到去测定血糖，以排除高血糖因素导致；尽量做到早诊断、早期治疗。要将饮食、运动、药物等手段紧密恰当的结合起来，以便长期将血糖平稳地控制在正常或接近正常水平。空腹血糖要控制在3.9-6.11毫摩尔每升范围内，更要重视餐后2小时血糖的检测，小于每升9.44毫摩尔为宜；对血脂、血压进行定期测定，多做心电图检查，这些都是反应血糖控制情况的间接指标。
4.讨论
糖尿病的发生和遗传因素有关系，但最重要因素还是后天的生活及环境原因，现我们已经确定，过度摄入热量、超体重肥胖、运动量小是糖尿病发病的主要因素。低糖、低盐、低脂、高纤维、高维生素是预防糖尿病的饮食措施［3］；控制体重的增长，将其长期保持在正常水平是有重要作用的；养成每日锻炼运动的生活习惯，可使多余的热量消耗掉，还可使老年患者精神充实，心情愉快；运动锻炼要循序渐进、以不劳累为度、结伴进行，这样以易于老年患者长期坚持和取得良好效果；应戒烟且少饮酒；积极防治老年高血压、高血脂和冠心病。控制血糖、纠正代谢紊乱、防止并发症，延长患者生命是老年糖尿病治疗所要达到的目的，护理人员要做好患者的心理等护理，指导督促患者加强日常自身防护措施，使患者掌握、控制糖尿病的主动权。
综上所述，护理指导及预防措施需贯穿糖尿病患者的始终。通过护理指导可以提高患者对糖尿病的认知水平，可增加其长期坚持治疗的信心，对提高患者的生活质量可起到大作用；同时积极预防更是关键，家属及患者在日常生活中做到防患于未然，对于老年糖尿病患者具有重大意义。
参考文献
［1］王玮.谈老年糖尿病患者的临床护理［M］时珍国医国药,2007，3（5）：3.
［2］程艳花，刘丽梅.运动疗法治疗糖尿病的护理［J］中华中西医学杂志，2006，4(5)：
[关键词]腹腔镜；子宫肌瘤剔除术；护理干预
Theefficacyandnursinginterventioninpatientswithuterinefibroidsbylaparoscopichysteromyomaectomy
CHENMei-ying
（DepartmentofGynecological,HuizhouCenterHospital,Huizhou516001,China）
[Abstract]Objective：Toapproachtheefficacyandnursinginterventioninpatientswithuterinefibroidsbylaparoscopichysteromyomaectomy.Methods：Aretrospectiveanalysisof50casesoflaparoscopichysteromyomaectomytreatmentandnursingpoints.Results：50casesofbleedinginthe100~200ml,average160mloperationtimeof30～180min.Postoperativehospitalstay3to8d,averageof4.5d.Thecomplicationsofintraoperativewas4.0%(2/50);Thecomplicationsofpostoperativewas6.0%(3/50).Conclusion：Nursinginterventioncanreducetheincidenceofpostoperativecomplicationsandimprovethesuccessrateoflaparoscopicsurgery.
[Keywords]Laparoscopic；Hysteromyomaectomy；Nursingintervention
子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，发生率为20%~30%[1]。近年来，随着腹腔镜应用的广泛开展和子宫的生理功能重视以及身体的完整性,探讨腹腔镜下子宫肌瘤剔除术日益增加。作为微创手术科的经典术式,因创伤小、疼痛轻、恢复快等优势深受医生和患者的青睐[2]。本文对50例子宫肌瘤患者进行子宫肌瘤剔除术,同时加强围手术期护理,获得满意效果。现报道如下：
1.1临床资料
收集2003年8月～2006年8月子宫肌瘤患者50例，年龄25~45岁，平均35.58岁。其中单发肌瘤18例，多发肌瘤16例；肌瘤中肌壁间肌瘤4例，浆膜下肌瘤10例，阔韧带肌瘤2例。术前所有病例均经妇科检查及B超检查证实为子宫浆膜下肌瘤或肌壁间肌瘤，肌瘤个数5个20例(40.0%)；肌瘤直径9cm10例(20.0%)；无腹腔镜手术禁忌证。
1.2手术方法
采用静脉复合麻醉。按照腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的4个步骤进行，脐孔穿刺点于4点处做一约1cm的切口，气腹针穿刺进入腹腔，充入CO2气体后改头低足高位，气腹压力为16kPa，10mmTrocar置入腹腔镜。在双侧骼前上棘内侧约3cm处各穿刺5mmTrocar为操作孔。探查盆腔脏器有无粘连及子宫肌瘤的大小及数目。黏膜下肌瘤直接单极电凝肌瘤蒂部，切除肌瘤。壁间肌瘤者助手将举宫器向前向上举起子宫，分离双侧子宫动脉，可见明显的子宫动脉搏动，电凝子宫动脉。切开肌瘤表面隆起最突出的部位，直达肌瘤表面，分离肌瘤，用大抓钳钳住肌瘤并向外牵拉，边旋转边向外牵拉，用电凝切断结缔组织、切除肌瘤，切下的肌瘤用电动子宫旋切器旋切后取出。
1.3评价指标
3护理干预
3.1术前护理
3.2术后护理
①腹腔镜术后12h内严密观察血压、脉搏、呼吸变化；为防止CO2气腹造成高碳酸血症的危险，术后常规给氧3h，氧气量2~3L/min；②术后6h拔除引流管及导管；劝其自行下床排尿；③术后16h拔除阴道垫1块；检查有无阴道出血；④术后6h鼓励患者下床活动，以减轻腹胀；⑤饮食护理:术后6h取半坐卧位，开始进食高热量、高维生素的流质食物，但避免进吃豆类、牛奶等产气食物以防术后肠胀气。患者麻醉清醒后即予拔除导尿管，鼓励其多饮水，饮水量应在1500~2000ml/d，促使尽快解小便，以防尿路感染。术后第1天开始下床活动，可减少肠粘连的发生。
3.3并发症的护理干预
①皮下气肿及肩背部酸痛是常见并发症[4]。注意观察腹部、颈部皮肤有无肿胀、捻发音，有无气腹、皮下气肿发生。一般少量气体可自行吸收消失。肩背部酸痛多因残留于腹腔的CO2刺激双膈神经引起，一般术后3～5d即可消失，无需特殊处理。向患者讲明原因，消除心理顾虑。②感染。呼吸道感染由于全麻气管插管损伤气管黏膜以及部分患者有慢性咽炎等致使术后呼吸道分泌物增加，应及时采取雾化吸入、翻身、叩背等方式协助患者将痰液及时排出，预防呼吸道感染。腹腔感染与手术器械损伤、术中污染、术后渗血、渗液引流不畅有关，术后常规应用抗生素3~5d，及时引流出腹膜后渗血、渗液。同时注意观察腹部体征，有无腹痛、腹胀、压痛、反跳痛等腹膜刺激征。
4讨论
[参考文献]
[1]李光仪,冯虹.腹腔镜全子宫切除357例分析[J].中国内镜杂志,1999,5(4):28-29.
[2]李光仪,陈蔚瑜.腹腔镜鞘膜内子宫切除术[J].中国内镜杂志,2001,2(3):20-21.
[3]吕凤云,朱述风.腹腔镜术后常见并发症的护理[J].齐鲁护理杂志,2002,8(10):787-788.
[4]谢丽吉,王建英.妇科腹腔镜手术的术前后护理体会[J].黑龙江护理杂志,1999,5(1):83-84.
[5]黄玲惠.腹腔镜下行子宫肌瘤剔除术46例临床研究[J].中国医药导报，2006，3（36）：54-55.
[6]高淑凤，李桂荣，姬明杰,等.子宫肌瘤剔除术两种微创术式临床效果的比较[J].中国医药导报，2007，4（28）：30-31.
1.临床资料
2.结果
关键词：腹腔镜子宫肌瘤剥除手术手术配合
子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，多见于30～50岁的妇女，发生率为20～30%。传统手术方式创伤大、出血多、恢复慢，而腹腔镜手术具有创伤小、痛苦轻、恢复快等特点所以在临床应用越来越广泛[1]。2006年08月～2010年12月我院对75例子宫肌瘤患者实施腹腔镜下子宫肌瘤剥除手术。现将手术配合总结如下。
1临床资料
本组病例75例，年龄在35～57岁，平均年龄42.3岁。其中肌壁间肌瘤50例，浆膜下肌瘤17例，粘膜下肌瘤8例，多为单发病例。
2手术方法
患者取头低脚高仰卧位，双下肢外展60度。常规全身麻醉加气管插管，留置导尿管。经脐下缘、左、右下腹分别插入10mm,5mm,5mmTrocar，建立气腹后，脐部插入30度腹腔镜头检查腹、盆腔情况后，通过穿刺针注入垂体后叶素于子宫肌肉内，用抓鉗提取子宫，用电凝钩凝开子宫浆膜，用分离鉗剥离肌瘤。电凝棒止血，用2-0可吸收缝线缝合子宫，切下肌瘤用碎瘤机粉碎分别取出，38℃生理盐水冲洗盆腔放尽CO2，拔出Trocar，缝合切口。
3手术配合
3.1术前准备
3.1.1心里护理手术病人均有不同程度的焦虑紧张心里。因此巡回护士术前一日到病房访视病人，与病人及家属沟通、交流，介绍手术室的环境、设备、麻醉方式、手术及意义，介绍手术成功病例消除病人的紧张焦虑心里使之积极配合手术[2]。
3.1.2器械和物品准备普通器械，腹腔镜下手术器械，碎瘤肌器械等，能用高温灭菌的器械应用高压蒸汽灭菌，不耐受高温的器械则用低温等离子或环氧乙烷灭菌，摄像系统及光纤则用无菌保护套保护。
3.1.3仪器设备的准备电视摄像系统，光源系统，CO2气腹系统，高频电凝电刀系统，吸引冲洗系统，手术床，碎瘤机系统等。查看仪器的工作状态是否正常，检查CO2钢瓶的余气是否充足以保证手术顺利进行。
3.1.4术前迎接术日由巡回护士到病房将病人用平车接入手术室，途中注意保暖，避免碰撞。器械护士在手术室门前迎接并自我介绍。查对病人信息防止差错事故。
3.2手术中的配合
3.2.1巡回护士配合
3.2.1.1再次查对病人信息及医嘱，确认无误后用输血器接三通管及静脉延长管，用20G套管针建立静脉通路，用大单固定双上肢于体侧避免臂丛神经损伤，增加肩颈痛的发生率。
3.2.1.2协助麻醉，并监测病人血压、脉搏、心率、血氧饱和度。
3.2.1.3协助摆好手术，注意患者卧位的舒适与安全，肢体不能接触金属，防止电灼伤。
3.2.1.4置手术监视器于手术床尾，冲洗装置、吸引装置、碎瘤机系统放于手术床右侧。连接摄像头、光纤、气腹管、电凝线等线路管道并设定参数。根据手术进程调节CO2气压与速度，与器械护士清点缝针、敷料、器械，填写护理记录单。
3.2.1.5严密控制非手术人员参观流动，监测手术人员的无菌技术操作以减少感染机会。
3.2.1.6术中严密监测患者的血压、心率、血氧饱和度，密切观察手术进程。