共收录303539条法规今日更新50条法规
发布部门：卫生部(已撤销)
发文字号：卫医政疗便函[2010]42号
效力级别：部门规章
公布日期：2010-03-04
施行日期：2010-03-04
时效性：已失效
卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函（卫医政疗便函〔2010〕42号）
各省、自治区、直辖市卫生厅局医政处，新疆生产建设兵团卫生局医政处：
按照我部2010年1月22日印发的《病历书写基本规范》有关规定，北京大学人民医院整理修订了该院的《医疗知情同意书》，着重体现“以病人为中心”理念，重点强调医患沟通，对常见疾病诊疗（手术、操作）知情同意进行规范，使患方能对所患疾病有较全面的科学认识。
为贯彻实施《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，尊重患者知情权、选择权和同意权，维护医患双方合法权益，现将北京大学人民医院整理修订的《医疗知情同意书》公布在卫生部网站（www.moh.gov.cn）医政管理栏目下，供各级各类医疗机构参考使用。
联系人：医政司医疗管理处张洪涛、付文豪
传真：010-68792513
附件：医疗知情同意书汇编
二一年三月四日
附件：
北京大学人民医院
医疗知情同意书汇编
主编：王杉黎晓新
二零一零年三月《医疗知情同意书汇编》编委会
编委：（以章节先后为序）
何权瀛高占成王俊胡大一汤楚中张小明
刘玉兰魏来黄晓军纪立农栗占国高旭光
张庆俊王梅王晓峰魏丽惠王建六沈浣
姜保国吕厚山郭卫刘海鹰刘桂兰王少杰
张建中杨拔贤冯艺安友仲冷希圣朱继业
叶颖江黄迅杨德启黎晓新余力生高承志
冯国平杜湘柯伍少鹏王茜田文沁沈丹华
责任编辑：张海澄
法律顾问：崔振德
编务：赵红梅邓芒孙薇付瑶
目录
第一篇公共告知部分
1、入院须知
2、入院宣教
4、病危病重通知书
5、输血/血液制品治疗知情同意书
6、使用自费药品和医用耗材告知同意书
7、拒绝或放弃医学治疗告知书
8、自动出院或转院告知书
9、劝阻住院患者外出告知书
10、尸体解剖告知书
第二篇临床分科部分
1、肺癌化疗知情同意书
1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书
2、抗结核治疗知情同意书
3、内科胸腔镜手术知情同意书
1、胸腺切除手术知情同意书
2、纵隔镜手术知情同意书
3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书
4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书
5、食管切除手术知情同意书
6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书
7、硬质气管镜手术知情同意书
8、胸腔闭式引流术知情同意书
1、心脏电生理介入诊疗知情同意书
2、心导管诊疗知情同意书
3、心包穿刺检查治疗知情同意书
1、瓣膜心脏病手术知情同意书
2、冠状动脉旁路移植术知情同意书
3、先天性心脏病手术知情同意书
4、心包疾患手术知情同意书
5、心脏异物探查知情同意书
6、心脏肿瘤手术知情同意书
1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书
2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书
3、大隐静脉激光治疗术知情同意书
4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书
5、肱动脉/股动脉/动脉切开探查、取栓术知情同意书
6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书
7、股动脉-动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书
8、下肢截肢术知情同意书
9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书
10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书
11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书
12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书
13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书
14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书
15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书
16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书
17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书
18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书
19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书
20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书
1、胃镜检查知情同意书
2、肠镜检查知情同意书
3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书
4、内镜下扩张知情同意书
5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书
6、三腔二囊管置入术知情同意书
7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书
8、诊疗ERCP知情同意书
9、内镜下支架置入知情同意书
1、腹水回输知情同意书
2、人工肝血浆置换术知情同意书
3、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书
1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书
2、供者骨髓采集术知情同意书
3、供者血细胞分离机单采术知情同意书
4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书
5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植（HSCT）患者知情同意书
6、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书
7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书
1、糖尿病诊疗知情同意书
1、关节腔穿刺术知情同意书
2、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书
3、免疫净化治疗知情同意书
4、免疫抑制剂治疗知情同意书
5、生物制剂治疗知情同意书
6、组织活检术知情同意书
1、周围神经活检知情同意书
2、骨骼肌活检知情同意书
3、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书
4、脑血管造影（DSA）知情同意书
5、锥颅血肿清除术知情同意书
1、动脉瘤夹闭术知情同意书
2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书
1、腹膜透析知情同意书
2、腹透透析置管术知情同意书
3、连续性肾脏替代治疗知情同意书
4、肾穿刺活检术知情同意书
5、免疫抑制剂治疗知情同意书
6、血浆置换知情同意书
7、血液透析知情同意书
1、膀胱部分切除术知情同意书
2、膀胱镜检术知情同意书
3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书
4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书
5、膀胱阴道瘘手术知情同意书
6、膀胱造瘘术知情同意书
7、包皮环切术知情同意书
8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书
9、耻骨上前列腺切除术知情同意书
10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书
11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书
12、腹腔镜肾部分切除术知情同意书
13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书
14、睾丸根治性切除术知情同意书
15、睾丸扭转探查手术知情同意书
16、活体取肾术知情同意书
17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书
18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书
19、经尿道前列腺电切术知情同意书
20、经尿道液电碎石术知情同意书
21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书
22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书
23、精索静脉高位结扎术知情同意书
24、静脉肾盂造影检查知情同意书
25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书
26、肾癌根治术知情同意书
27、肾穿刺造瘘术知情同意书
28、肾囊肿开窗术知情同意书
29、肾盂逆行造影检查知情同意书
30、双侧睾丸切除术知情同意书
31、同种异体肾移植术知情同意书
32、阴茎癌根治术知情同意书
33、阴茎部分切除术知情同意书
1、妇科检查/治疗知情同意书
2、妇科手术知情同意书
3、异位妊娠诊疗知情同意书
4、宫颈活组织检查术知情同意书
5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书
6、妇科肿瘤化疗知情同意书
1、剖宫产知情同意书
2、脐静脉穿刺术知情同意书
3、绒毛取材术知情同意书
4、产前血生化筛查知情同意书
5、新生儿听力筛查知情同意书
6、羊膜腔穿刺术知情同意书
7、阴道分娩知情同意书
1、放置宫内节育器手术知情同意书
2、宫腔镜手术知情同意书
3、取出宫内节育器手术知情同意书
4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书
5、药物流产知情同意书
6、中期妊娠引产手术知情同意书
1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书
2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书
3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书
4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书
5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书
6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书
7、股骨干骨折手术知情同意书
8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书
9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书
10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书
11、内固定取出术知情同意书
1、骨科有创检查和治疗知情同意书
2、关节镜手术知情同意书
3、人工髋关节置换术知情同意书
4、人工髋关节翻修术知情同意书
5、人工全膝关节置换术知情同意书
6、人工全膝关节翻修术知情同意书
1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书
2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书
3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书
4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书
5、中心静脉置管及化疗知情同意书
1、脊髓造影知情同意书
2、脊柱矫形手术知情同意书
3、颈椎前路手术知情同意书
4、颈椎后路手术知情同意书
5、胸椎后路手术知情同意书
6、腰椎后路手术知情同意书
7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书
1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书
2、早产儿病情与治疗知情同意书
1、针刀闭合性手术知情同意书
1、皮肤斑贴试验知情同意书
2、二氧化碳激光治疗知情同意书
3、紫外线治疗知情同意书
4、冷冻/微波治疗知情同意书
5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书
6、激光脱毛知情同意书
7、激光美容治疗知情同意书
1、麻醉知情同意书
2、麻醉/辅助镇静知情同意书
1、入住重症监护病房（ICU）知情同意书
2、血液净化知情同意书
3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书
4、ICU患者使用一次性物品知情同意书
1、腹腔镜手术知情同意书
2、LC知情同意书
3、胆管探查手术知情同意书
4、胆管系统手术知情同意书
5、腹膜后肿物手术知情同意书
6、部分肝脏切除手术知情同意书
7、肝脏手术知情同意书
8、肝脏移植手术知情同意书
9、门静脉高压症手术知情同意书
10、疝手术知情同意书
11、胃十二指肠手术知情同意书
12、肠道手术知情同意书
13、结直肠手术知情同意书
14、阑尾手术知情同意书
15、胰腺癌手术知情同意书
16、脾手术知情同意书
17、甲状腺手术知情同意书
18、乳腺手术知情同意书
1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书
2、白内障人工晶体手术知情同意书
3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书
4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书
5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书
6、黄斑裂孔修复术知情同意书
7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书
8、角膜手术知情同意书
9、结膜手术知情同意书
10、泪道手术知情同意书
11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书
12、青光眼手术知情同意书
13、视网膜脱离复位术知情同意书
14、眼外伤缝合术知情同意书
15、斜视矫正术知情同意书
16、上睑下垂矫正手术知情同意书
17、眼外伤玻璃体手术知情同意书
18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书
19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书
20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书
21、经瞳孔温热治疗（TTT）知情同意书
22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书
23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书
24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书
25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书
26、眼光动力治疗（PDT）患者知情同意书
27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书
28、玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书
1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书
2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书
3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书
4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书
5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书
6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书
7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书
8、扁桃体切除术知情同意书
9、电子耳蜗植入术知情同意书
10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书
11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书
12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书
13、颈部肿物切除术知情同意书
14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书
15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书
16、声带息肉或病变切除术知情同意书
17、外鼻肿物切除术知情同意书
18、腺样体切除术知情同意书
19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书
1、拔牙手术知情同意书
2、牙周手术知情同意书
3、口腔正畸知情同意书
4、口腔科治疗知情同意书
5、口腔种植修复治疗知情同意书
1、医疗美容科手术知情同意书
2、睑袋切除手术知情同意书
3、隆鼻手术知情同意书
4、隆颏手术知情同意书
5、内眦开大手术知情同意书
6、微创腋臭切除术知情同意书
7、脂肪抽吸手术知情同意书
8、肿物切除手术知情同意书
9、重睑手术知情同意书
1、CT增强检查知情同意书
2、MRI增强检查知情同意书
3、放射科介入诊疗知情同意书
4、肾盂造影检查知情同意书
1、放射治疗知情同意书
1、131碘核素治疗知情同意书
2、骨转移瘤骨痛核素治疗知情同意书
1、胸腔穿刺术知情同意书
2、腹腔穿刺术知情同意书
3、腰椎穿刺术知情同意书
4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书
5、骨髓穿刺/活检术知情同意书
6、肝脏穿刺术知情同意书
7、（）手术知情同意书
8、手术中冰冻切片检查知情同意书
9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书
10、深静脉置管术知情同意书
11、气管插管和机械通气知情同意书
12、气管切开术知情同意书
入院须知
患者姓名
性别
年龄
病历号
您好！首先欢迎您入住我院，感谢您对我院的信任和支持。
我院始建于1918年，是中国人自己集资兴建的国内第一所综合医院，具有多年优良传统，“以病人为中心”是我们一贯的服务宗旨。现将住院患者须知通知您，希望得到您的理解和配合，让我们共同创造一个温馨的环境，使您早日康复。
您享有的权利和义务：
一、在我院就诊中您享有的权利：
1、您享有医疗救治、预防保健服务的权利。
2、您享有知道疾病诊断、病情进展、医生建议的诊疗方案、费用、相应风险、疗效及愈后的权利，医护人员会将有关情况向您说明，如您有不明之处，请及时提出请医护人员解答。您对医生提出的诊断及治疗方案享有选择权和决定权。
3、您身体出现不适或需要帮助时，请使用床头呼叫器呼叫医护人员，或者通过其他方式通知护士站，我们将及时为您提供医疗、护理服务。
5、您有权利复印法律规定范围内的病历资料。
6、我院尊重您的隐私权，您可以要求医生对您的病情进行保密。
8、我院在每个病房都设立了意见箱，欢迎您及家属对医院工作提出宝贵意见，以及时改进我们的工作和服务。
9、如果发生医疗纠纷，您可向医院接待投诉部门反应并协商解决，或申请卫生行政部门调解处理，或向人民法院提起诉讼。
二、在我院就诊中您应履行的义务：
1、您必须提供真实的个人信息，包括姓名、性别、年龄、身份证、地址、联系方式及报销类别等。凡冒用他人姓名就医而发生的医疗费用及纠纷等后果自负。
2、您必须向医护人员详尽如实地提供与您健康有关的一切情况，包括本次患病的基本情况、既往病史、诊治经过、药物过敏史及其他有关详情。凡因隐瞒病情而发生的延误诊治、费用等后果自负。
3、请您和家属遵守医院的规定和制度，听从医护人员的指导和安排，不要擅自翻阅病历和其他医疗记录，如欲了解病情可向主管医师垂询。
4入院后请您遵守医院规定，住院期间身着病号服，不要穿病号服外出。住院期间请勿擅自离开病区、医院及外宿，以免发生意外。由于您擅自离开病区、医院或者外宿而引起的任何意外情况后果自负，我院不承担任何责任。
6、您需要进行特殊检查、特殊治疗、手术时，在医生充分告知的前提下，您应签署知情同意书。文书一经自愿签署，即具有相应法律效力，对您正确行使自己的合法权益具有重要意义。
7、为配合治疗，住院期间医生会根据您的病情为您合理定制饮食，您应进食医院营养食堂的配餐。
8、您应遵从医生的医嘱积极配合治疗、按时出院，出院后，您应该按照医生的医嘱进行活动、休息并且保证定期复诊。
9、您应及时足额缴纳医药费用，如果由于医药费用不到位延误诊疗从而导致不良后果，我院不承担责任。
10、您不能要求医护人员为您提供虚假医学文书和票据。
11、住院期间未经主管医师同意您不得擅自到院外就诊、购药、私自请医师来我院会诊及采取其他治疗手段，否则由此发生的不良后果自负。
12、为确保安全，严禁在病区、病室内吸烟、饮酒，严禁使用电炉、酒精炉、煤油炉、电饭煲、电暖气及其他家用电器，违者将按医院有关规定处理，由此发生的不良后果自负。
13、为了保障患者生命安全，保证医护人员执行医疗行为，病室不得反锁、拴死。
14、病房为公共场所，患者个人的手提电脑、现金、证件等贵重物品请勿带入病房，如若带入请自行妥善保管，防止丢失。患者违反规定造成财产损失的，我院不承担赔偿责任。
16、请您爱护公共财物，自觉维护医院公共场所卫生、清洁，维护病房安全、安静，请您不要干扰其他患者诊疗。
17、如果您在本院被确诊为法定传染病，医院将依法律规定对您采取相应的诊疗措施，或限制您的某些人身自由，您应该积极配合。
18、请您尊重医护人员的人格权、人身权。
19、请您不要泄露其他患者的病情和隐私。
入院宣教
为了您能尽快熟悉我院病房环境、积极配合治疗，使您尽快康复，特此为您介绍病房的一些规章制度，请您给予配合。
一、作息制度：
1、病房早晨6点开灯，12点午休，晚上9点熄灯；探视人员请准时离开病房以免影响患者休息。
2、病房每日会根据工作量在每日早晨5点-6点开始抽血、发药、倒引流等工作，如果您想在早7点之前吃东西，请您询问一下护士是否有需要空腹的检查，以避免因进食影响您的检验及检查项目。如有特殊检查、治疗、护理项目，医护人员会提前通知您。
二、订餐制度：
1、入院后您可在病房楼一层办理交纳餐费，将收据交给配餐员。
2、医生和营养师会根据您的病情为您制定合理的饮食单，请您根据饮食单在医院订餐，请您准备好餐具，配餐员会根据饮食单及您的订餐，将餐车推到病房楼道您发饭。
三、陪住制度：
1、病房医生根据患者病情开陪住医嘱，根据医嘱由护士发陪住证，陪住人员凭陪住证进出病房。每位患者只能有一名陪住人员（护工属于陪住人员）。
2、陪住人员应听从医护人员管理，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录，禁止谈论有碍患者健康和治疗的言语。
3、保持病房内清洁、整齐、安静；不得吸烟、饮酒、高声谈笑、坐卧病床；不得在病房浴室洗澡、洗衣服；不得自带床铺被褥等。
4、陪住人员在医师查房、患者治疗时，应主动离开房间。如欲了解治疗情况，须待以上工作结束后，再向医护人员询问。
5、陪住人员必须爱护公物，节约水电。
四、探视制度：
2、探视人员请先到病房楼询问处领取探视证。每位患者限2人同时探视，离开病房时请将探视证交还询问处。
3、学龄前儿童及患有传染性疾病、精神病患者请不要进入病房探视。
五、病房管理制度：
2、您的床头桌最多放三样物品，物品请摆放整齐，用品用完后请随时放回原处，床下请勿放杂物。贵重物品请您随身携带以免丢失。
3、为了防止您滑倒，请您不要在地面湿滑时到处走动。同时请保持病室内、水池旁、厕所、洗漱间、楼道地面干燥，有水渍时请与工作人员联系及时清洁，防止滑倒、摔伤。
4、为了预防坠床摔伤，病床的一侧安放了床栏杆，特殊情况时两侧安放（如：婴幼儿，尤其会翻身的婴儿；神志不清、躁动者等），以保护患者的安全。老年病人及儿童患者和睡觉动作多的患者请将床挡抬起。家长应教育患儿不要在床上蹦跳，不得随意摘掉床栏杆。因家长原因造成的意外责任自负。
5、请您远离热水瓶、电热水壶、过热的食品等容易烫伤您的物品。
8、住院期间您需要帮助时，可以按呼叫器与护士联系。
11、入院时请您带齐生活用品，住院期间不得离开医院。
12、我院为无烟医院，为了您的健康请您不要在病房吸烟。
13、由于儿童用药的特殊性，患儿所用药物经常不足一支，但需要领取、支付整支的费用，剩余药物作为医疗垃圾由医院统一回收处理。如果家长不同意这种用药方式，请在入院时与主管医生及时讲明，以免出院时发生纠纷。
六、出院结账：
1、如果您是北京本地基本医疗保险人员，请在您出院一周后带着您的住院押金单到住院处一层出院处结账；如果您是自费、公费或外地基本医疗保险人员，在您出院当日下午3点以后或者在您接到出院通知的次日上午8点以后带着您的住院押金单到住院处一层出院处结算。结帐后，请您拿着出院通知单到护士站领取您的出院带药。
2、出院后请您按照出院诊断证明书中的医嘱按时服药和锻炼，定期到医院门诊复诊。
良好的就医环境需要您的理解和支持，再次感谢您及您的家属的合作，祝您早日康复！
我已知晓上述入院宣教的全部内容。
患者签名签名日期年月日
委托人（患者本人）：性别年龄
有效证件号码：住址：
与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他
本人于年月日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：（手印）年月日
受托人签名：（手印）年月日
病危病重通知书
您好！您的家人现在我院科住院治疗。
目前诊断为。
虽经医护人员积极救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：
1、肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象；
2、上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗塞、脑疝；
3、感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克；
4、弥漫性血管内凝血（DIC）；
5、多器官功能衰竭；
6、糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷；
7、其他。
上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括气管切开、呼吸机辅助呼吸、电除颤、心脏按摩、安装临时起搏器等措施。
根据我国法律规定，为抢救患者，医生可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患者先采取抢救措施，并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，然后履行告知义务，请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。
如您还有其他问题和要求，请在接到本通知后主动找医生了解咨询。请您留下准确的联系方式，以便医护人员随时与您沟通。
此外，限于目前医学科学技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。请患者家属予以理解。
关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重，并（“同意”）医护人员进行（同意划√，可多选）：
□气管切开□呼吸机辅助呼吸□电除颤
□心脏按压□临时起搏器□其他有创救治措施。
关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重，我（“不同意”）医护人员进行上述有创救治措施，我（“同意”或“不同意”）使用药物进行救治，对所发生的一切后果我们自行承担责任。
医护人员陈述：
医护人员签名签名日期年月日
输血/血液制品治疗知情同意书
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，根据病情，需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。
⒈患者基本情况：
（1）诊断：___________________________________________________________________
（2）血型：___________________________________________________________________
（3）输血史：________________________妊娠史：
（4）输血前检查：
□ALT____U/L□抗-HCV□HIV
□HBsAg□HBsAb□HBeAg
□HBeAb□HBcAb□梅毒
⒉拟实施的输血方案：
□输异体血□输自体血
□输异体＋自体血□其他：
治疗潜在风险和对策：
在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。）因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病；同时，可能发生不良反应。
医生告知我，如下输血治/血液制品疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容和特殊问题。
1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括发热、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
2.我理解此治疗可能发生的风险：
1）过敏反应；严重时可引起休克；
2）发热反应；
3）感染肝炎（乙肝、丙肝等）；
4）感染艾滋病、梅毒；
5）感染疟疾；
6）巨细胞病毒或EB病毒感染；
7）其他输血不良反应及潜在血源感染；
1）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如
_________________________________________________________________________
3.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
□有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。
□我（“同意”或“不同意”）实施必要的输血/血液制品治疗并自主自愿承担可能出现的风险。若在输血/血液制品治疗期间发生意外紧急情况，
（“同意”或“不同意”）接受贵院的必要处置。
医生签名签名日期年月日
使用自费药品和医用耗材告知同意书
根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料。
序号
自费药品/医用耗材
医生
签字
签名
日期
我同意使用，并同意个人承担此种药品/材料的费用。
我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。
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注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。
拒绝或放弃医学治疗告知书
根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受治疗，并建议患者接受适当的医疗措施。
但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施：
1、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；
3、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；
4、拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用；
5、拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。
我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。
自动出院或转院告知书
1、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；
3、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；
4、自动出院或者转院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加；
5、自动出院或者转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且已将自动出院或者转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持离开该医院。
我自愿承担自动出院或转院所带来的风险和不良后果。我自动出院或转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。
劝阻住院患者外出告知书
您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗。
患者目前的疾病状况不适合外出。如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：
1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果；
2、由于患者在患病期间外出，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失；
3、患者在住院期间外出，患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治；
4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机；
5、患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预计的意外。
鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。
医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，但患者仍然坚持外出，并且自愿承担一切风险和不良后果。
外出事由：；
尸体解剖告知书
您的家人在我院科住院治疗，因疾病于年月日时分去世，敬请节哀并特此告知如下事项：
1、如死者生前未对尸体作出明确处理意见，死者的家属具有对尸体及器官捐献的处置权。
4、尸体解剖的过程需要损坏死者的体貌，取出必要的组织、内脏器官进行检验，所以在尸体解剖时尸体的体貌会有所损坏，同时死者的部分组织、内脏器官会缺失。并且，即使进行了全面、系统的尸体解剖和病理检验，仍有可能查不出真正的死因。
5、尸检需要在以下具备资格的机构进行：
（1）卫生行政部门批准设置具有独立病理解剖能力病理科的医疗机构；
（2）设有具备独立病理解剖能力的病理教研室或法医教研室的医学院校，或设有医学专业的并具备独立病理解剖能力的病理教研室或法医教研室的高等普通学校。
（3）医患双方可共同选择经过国家司法行政部门批准的司法鉴定机构。
6、您可以委托法医病理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。
医护人员签名：签名日期年月日
第一章呼吸系统
第一节呼吸系统通用知情同意书
肺癌化疗知情同意书
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行
□全身化疗□胸腔内化疗□其它
化疗是治疗肺癌的一种重要方法。化疗药物在杀灭肿瘤细胞的同时也损伤正常细胞，引起局部或全身的毒副作用，甚至导致严重并发症
治疗潜在风险和对策
医生告知我化疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的化疗方案根据不同病人及疾病状态有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何治疗都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：
1）全身反应如头晕、疲乏；
2）消化道症状如食欲减退、恶心、呕吐、腹泻等；
3）骨髓抑制引起的血细胞减少，可能导致感染、出血、贫血等；
4）肝、肾损害；
5）心脏损伤；
6）神经毒性；
7）不孕不育；
8）毛发脱落；
9）药物对血管和组织刺激；
10）药物渗漏引起的局部组织的坏死；
11）药物过敏反应；
12）治疗无效。
13）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，如__________________________________________________
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
患者知情选择
l我同意在诊治中医生可以根据我的病情预定的诊治方式做出调整。
l我理解我的诊治需要多位医生共同进行。
l我并未得到诊治百分之百成功的许诺。
医生陈述
第二节呼吸科
CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书
医生已告知我，需要在麻醉下进行
术。此操作的目的在于取肺组织送病理，协助确定诊断。
CT/B超引导下穿刺肺活检在肺内病变诊断上非常重要，与开胸肺活、胸腔镜相比较有损伤小，气胸出血发生率低，费用低等优势。
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下CT/B超引导下穿刺肺活检术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：
1）胸膜反应；
2）血胸；
3）气胸、压缩性肺不张；
4）麻醉药物过敏；
5）局部出血、渗水；
6）伤口感染；
7）穿刺不成功；
8）损伤局部神经。
9）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，如__________________________________________________
l我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
l我理解我的手术需要多位医生共同进行。
l我并未得到手术百分之百成功的许诺。
抗结核治疗知情同意书
医生已告知我患有，需要进行治疗。
结核病在我国是常见病、多发病，表现多种多样，错综复杂，一旦临床有结核感染的证据，或临床高度怀疑结核时，应及时采取抗结核治疗或诊断性治疗，否则会贻误病情，失去最佳治疗时机。有时病变非常隐蔽，表现极不典型，有无其他疾病证据，结核并不能除外时，可采取试验性抗痨治疗。
1）胃肠道刺激；
2）肝、肾功能损害；
3）血细胞减少；
4）精神兴奋；
5）步态不稳；
6）麻木、针刺感、烧灼感、手足疼痛；
7）视神经炎、视力模糊、视力减退；
8）过敏反应；
9）头痛；
10）发热；
11）呼吸困难；
12）肌肉疼痛；
13）皮疹；
14）周围神经炎
15）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，如
l我同意在治疗中医生可以根据我的病情预定的治疗方式做出调整。
l我理解我的治疗需要多位医生共同进行。
l我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
内科胸腔镜手术知情同意书
医生已告知我的肺患有，需要在全身麻醉下进行
手术。
内科胸腔镜是在局部麻醉或局麻/强化麻醉或静脉麻醉下，将可弯曲胸腔镜经肋间插入胸膜腔，对胸腔内病变在直视下进行活组织检查或治疗，并能通过清晰的电视屏幕动态观察肺、膈肌和胸膜结构的微小变化，是一种相对安全、创伤小的检查方法。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下内科胸腔镜手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
1）术中心脑血管意外，可致死亡；
2）术中大出血、中转开胸、休克、植物人，甚至死亡；
3）术中因解剖位置异常或不定因素造成胸腔镜不能进入
4）术中发现胸腔内恶性病变，术后可能出现胸腔积液或气胸复发者，术中根据病情胸腔内喷洒滑石粉，滑石粉可能造成胸痛、发热等，甚至有导致以后胸膜恶性肿瘤的可能；
5）镜下病变无法定位，中转开胸；
6）手术中可能使用自费药品、物品、耗材；
7）术中损伤周围组织，重要神经、血管、脏器；
8）据手术中和手术后的实际情况，向患者家属提出患者术后需要转入住重症监护病房治疗；
9）术后心脑血管意外，可致死亡；
11）术后伤口出血、胸腔出血，需行外科手术探查止血；
12）术后复发、转移；
13）术后伤口感染，伤口愈合不良；
14）术后多器官功能衰竭（包括急性肾功能衰竭及DIC等）；
15）术后呼吸功能衰竭，需气管插管或气管切开，长期机械通气，呼吸机依赖；
16）术后心律失常、心功能衰竭、心绞痛、心肌梗死；
17）术后气胸、血胸、脓胸、乳糜胸，需长期带管或再次手术；
18）复张性肺水肿；
19）肺炎、肺不张，急性呼吸窘迫综合征；
20）术后皮下气肿、血肿；
21）术后局部皮肤麻木、疼痛、皮肤感觉消失；
22）急性肺栓塞；
23）下肢静脉血栓；
24）脑卒中；
25）术后出血、血胸、胸腔积液或脓胸，需长期带管或再次手术解决；
26）仍不能明确病理诊断，需再次手术；
27）术后症状不缓解（胸腔积液仍然存在或胸闷、疼痛症状不能缓解）；
28）术后气胸复发；
29）术后结核播散；
30）其它难以预料的意外（如褥疮、泌尿系感染等）；
31）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：_________________________________________________________________________________________________________________
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
第三节胸外科
胸腺切除手术知情同意书
医生已告知我患有，需要在全身麻醉下进行胸腺切除手术。
胸腺位于胸骨后面，紧靠心脏，由淋巴组织构成，能产生淋巴细胞，对机体的细胞免疫具有重要作用。初生时，人胸腺约重10～15克，随年龄增长继续发育，青春期前发充良好，青春期后逐渐退化，为脂肪组织所代替。胸腺肿瘤在前纵隔肿瘤中较为常见。小的胸腺肿瘤多无症状，也不易被发现，常在查体时无意发现。肿瘤生长到一定体积时，常有胸痛、胸闷、咳嗽及前胸部不适。胸腺肿瘤一经诊断即应外科手术切除，理由是肿瘤会继续生长增大，会压迫邻近组织器官产生明显临床症状；单纯从临床和X线表现难以判断肿瘤的良恶性；而且良性肿瘤也可恶性变，约30%继发重症肌无力等自身免疫疾病。因此无论良性或恶性胸腺肿瘤都应尽早切除。此外部分重症肌无力患者，胸腺其他肿瘤，或被其他肿瘤侵及，或囊肿等，在手术适应症范围内，也建议行胸腺切除手术。
医生告知我如下胸腺切除手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1）麻醉意外；
2）术中心脑血管意外，可致死亡；
3）术中大出血、休克、植物人，甚至死亡；
4）术中损伤周围组织，重要神经、血管、脏器；
5）术中根据具体病情改变手术方式；
6）肿瘤或病变侵犯重要脏器无法切除，开关胸或姑息切除；
7）术后心脑血管意外，可致死亡；
8）术后出血，二次手术止血，可致死亡；
9）术后复发、转移；
10）术后伤口感染，伤口愈合不良；
11）术后多器官功能衰竭；
12）术后呼吸功能衰竭，需气管插管或气管切开，长期机械通气，呼吸机依赖；
13）术后心律失常、心功能衰竭、心绞痛、心肌梗死；
14）术后气胸、血胸、脓胸、乳糜胸，需长期带管或再次手术；
15）复张性肺水肿；
16）肺炎、肺不张，急性呼吸窘迫综合征；
17）心疝；
18）术后皮下气肿、血肿；
19）术后局部皮肤麻木、疼痛、皮肤感觉消失；
20）单侧喉返神经损伤，术后声音嘶哑，术后呛咳；
21）双侧喉返神经损伤，术后呼吸困难、窒息；
22）术后一侧肢体无汗，一侧头面部无汗，霍纳氏征；
23）术后胸骨感染或不愈合，再次手术；
24）急性肺栓塞；
25）下肢静脉血栓；
26）脑卒中；
27）胸腔镜操作困难，中转开胸；
28）肥胖患者手术操作可能困难，需双侧进行手术；
29）肌无力危象；重者需要呼吸机支持或者气管切开；
30）胆碱性危象；重者需要呼吸机支持或者气管切开；
31）反拗危象；重者需要呼吸机支持或者气管切开；
32）术后肌无力症状不缓解或缓解不满意，甚至可能加重；
33）膈神经损伤；膈肌抬高，呼吸困难；
34）其它难以预料的意外（如褥疮、泌尿系感染等）；
纵隔镜手术知情同意书
医生已告知我因患有，需要在全身麻醉下进行纵隔镜手术。
由于纵隔肿瘤及纵隔淋巴结肿大，可引起胸痛、胸闷、气短、头面部肿胀，或声音嘶哑等症状，纵隔镜是纵隔淋巴结肿大、纵隔肿瘤等疾病诊断和治疗的重要手段，也是肺癌术前病理分期的最重要检查方法之一。目前纵隔镜手术最常应用于纵隔占位的诊断方面，尤其是纵隔内肿大淋巴结的病理活检。纵隔镜术属于微创手术，需要在全身麻醉下进行，患者取仰卧位，根据病变不同部位选用颈部或胸骨旁纵隔镜检查，切口长3-4cm。术后一般6小时即可下地活动。
医生告知我纵隔镜手术可能发生如下的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
3）术中大出血、中转开胸止血，甚至体外循环辅助，休克、植物人，甚至死亡；
4）中转开胸；
5）术中损伤周围组织，重要神经、血管、脏器；
6）术中根据具体病情改变手术方式；
7）肿瘤或病变侵犯重要脏器无法活检；
8）术后心脑血管意外，可致死亡；
9）术后出血，可致死亡；
10）术后切口种植转移；
11）术后伤口感染，伤口愈合不良；
12）术后多器官功能衰竭（包括急性肾功能衰竭及DIC等）；
13）术后呼吸功能衰竭，需气管插管或气管切开，长期机械通气，呼吸机依赖；
14）术后心律失常、心功能衰竭、心绞痛、心肌梗死；
15）术后气胸、血胸、脓胸、乳糜胸，需胸腔穿刺或置管引流；
17）术后皮下气肿、血肿；
18）术后局部皮肤麻木、疼痛、皮肤感觉消失；
19）单侧喉返神经损伤，术后声音嘶哑，术后呛咳；
20）双侧喉返神经损伤，术后呼吸困难、窒息；
21）急性肺栓塞；
22）下肢静脉血栓；
23）脑卒中；
24）纵隔感染，急、慢性纵隔炎，纵隔脓肿形成；
25）甲状腺或甲状旁腺损伤，术后甲状腺或甲状旁腺功能异常；
26）纵隔气肿；
27）仍不能明确病理诊断，需再次手术；
28）其它难以预料的意外（如褥疮、泌尿系感染等，原有颈椎病术后加重）；
胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书
将适当大小的病灶连同周围少量肺组织直接从肺实质中切除下来的手术方法，称为肺楔形切除。该手术方式多用于处理以下情况：肺功能及全身情况不理想的原发性早期肺癌；直径较小，位置靠近肺表面的肺良性肿瘤；肺转移性肿瘤；性质不明的肺周围结节；弥漫性肺病变等。尤其对于其他方法不能取得病理诊断，临床不能完全排除恶性肿瘤的患者，多先行楔形切除，根据冰冻病理决定进一步治疗。与传统开胸手术相比，胸腔镜肺楔形切除术手术创伤小、痛苦轻、恢复快，手术效果同开胸手术。
肺大疱切除术最常用于原发性气胸的治疗。胸腔镜肺大疱切除加胸膜固定术是目前治疗自发性气胸和肺大疱的首选手术方法。
医生告知我如下胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。