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2024.05.21山东
引言
2024年1月12日，欧洲心血管与介入放射学会（CIRSE）在线发表了关于《血管内动脉瘤修复术后内漏管理实践标准》，其目的是为主动脉瘤血管内修复术（EVAR）后内漏的管理提出最新建议。
01
背景
Table1Summaryofendoleaktypeandreportedincidence
表1内漏类型及报告发病率汇总
Table2Endoleakandaneurysmrupturerisk
表2内漏和动脉瘤破裂风险
因此，EL的早期发现和正确分类对于制定最佳治疗计划至关重要。一旦发现，需要治疗的EL主要通过血管介入技术进行治疗。
Table3Reasonsforlateaneurysmrupturepost-EVAR
表3EVAR术后晚期动脉瘤破裂的原因
02
内漏影像学检查
所有接受腹主动脉瘤腔内修复术的患者都需要进行影像学监测，以识别并发症，包括EL、动脉瘤囊生长和覆膜支架移位。腹主动脉瘤腔内修复术后前5年定期影像学监测的可反映该治疗后期并发症的发生率。
典型的监测方案包括腹主动脉瘤腔内修复术后1个月和12个月时随访CT。如果1年时的CT显示无EL且囊大小稳定，或II型EL且囊大小稳定，则可以使用双功超声（US）而非CT进行后续的监测。但是，如果1个月随访CT显示I型或III型EL或（原因不明）动脉瘤囊扩张，则应考虑在6个月时进行额外CT检查。此外，在每年一次的多普勒超声随访检查中检测到新的EL或动脉瘤囊生长超过5-10mm，应提示使用CT进行进一步评价。
尽管影像学随访的主要手段是CT和US，但最近的研究和指南强调了对比增强US（CEUS）和MR血管造影（MRA）在EL监测中的作用。US、CT和MR的联合方法可以检测到高达91%的EL。
建议的监测方案如图1所示。
图1
CTA
CTA仍然是EVAR监测的首选成像方式，也是许多监测方案的主要手段。CT的主要缺点是有辐射剂量，这在终生监测中可能会影响患者健康。一期动脉CT检查可满足标准EVAR随访监测EL。在给予碘造影剂之前监测肾功能也很重要，以尽量减少造影剂诱发肾病的风险。
或者，可以采用先进的CT，从单次扫描可生成多个期图像，从而优化EL的监测，同时最大限度地减少辐射暴露。双能CT允许对CTA数据集进行后处理，以创建虚拟的非对比图像，同时减少支架移植物和栓塞剂的伪影。
CDUS和CEUS
与CTA相比，没有电离辐射和肾毒性是CDUS的主要优势。CDUS可检查EL的动态信息，例如动脉瘤囊内的血流流速和方向。CDUS和CEUS均能准确检测I型和III型EL以及动脉瘤囊，CEUS可提高CDUS的敏感性和特异性。最近的几项研究表明，CEUS在检测EL方面与CTA一样敏感，并且对检查延迟的II型EL具有更高的灵敏度。在许多医院中，将CDUS与普通胶片结合使用作为影像监测的主要手段。
CDUS和CEUS可考虑作为稳定型动脉瘤CT的替代方法，但仅适用于体型正常且肠气最少的患者。超声检查的其他局限性包括医生之间的水平差异性以及无法评估支架的迁移、密封区和完整性。
磁共振成像（MRI）
数字减影血管造影术（DSA）
X线平片
在之前，前后位和侧位的X线平片通常用于评估可能导致I型或III型EL的支架移位、支架断裂和支架密封区分离。然而，由于它们不能直接对EL进行成像，并且在检测其他并发症方面受到限制，因此它们不适合作为监测的唯一成像方式。许多中心在其随访影像学方案中不再使用X线平片。
03
I型内漏
定义
IBEL型和大于14mm直径的髂总动脉、短髂封闭区和髂动脉迂曲有关。大约50%发生在EVAR后6个月内，术后早期几个月的锚定区髂动脉扩张可能导致瘤腔隔绝失败。
治疗指征
I型EL与动脉瘤压力升高以及动脉瘤扩张和破裂的风险有关。在高达52%的病例中，是晚期动脉瘤破裂的主要原因，应在发现后立即治疗。
04
治疗
原发性IA型
术中IAEL型可以通过重复球囊血管成型或在瘤颈部近端放置一个裸支架来治疗。如果存在额外的锚定区长度，则可使用短主动脉覆膜支架来延长密封区。
EndoAnchor（AptusHeli-FXEndoAnchorSystem，Medtronic，USA）通过金属钉将覆膜支架固定在主动脉壁上。它们可作为辅助手段，预防具有挑战性的瘤颈发生IA型EL、支架移位，或治疗可见的EL。
次级IA型
延迟型IAEL可能是由于主动脉结构的变化导致瘤颈扩张或支架移位。有多种再干预选择，包括近端密封区的球囊成型和放置裸支架，以增加近端连接部位的径向强度。
在具有合适锚定区的选定患者中，可以考虑通过简单的主动脉cuff技术或与平行烟囱联合使用进行覆膜支架的近端延伸。解剖结构更具挑战性的患者可能需要使用定制的开窗或分支支架进行近端伸展。
以上都技术失败的患者，如果支架延伸瘤颈长度不足，或者患者不适合更复杂的治疗，则经导管栓塞是治疗EL的一种选择（图2）。主动脉壁和覆膜支架之间的间隙可送入导管。将微导管同轴引入EL内，行血管造影以评估EL的大小和范围。栓塞材料可以使用弹簧圈、液体栓塞剂如氰基丙烯酸正丁酯（NBCA）或乙烯乙烯醇共聚物（Onyx）、凝血酶或栓塞剂的组合进行。
图2：IA型EL栓塞
(A)CT图像显示腹主动脉瘤腔内修复术后近端I型EL（箭头）。由于髂动脉严重病变，不适合使用主动脉cuff技术治疗。
(B)主动脉壁和覆膜支架之间的间隙可送入导管。血管造影显示了一个大的EL（箭头）。
(C)通过微导管送入弹簧圈栓塞EL。
(D)栓塞后，血管造影显示内漏消失。
当血管介入技术无法控制IAEL型时，转为开放性手术可能是唯一的选择。
IA型烟囱腹主动脉瘤腔内修复术（Ch-EVAR）
Ch-EVAR后原发性IA型EL常见，发生率高达30%，但大多数在12个月内自行消退，且与动脉瘤囊生长无关。约3%的患者需要再次介入治疗持续性的EL，该类患者的治疗存在挑战，因为优化近端密封可能不可行。如果简单的血管介入技术（如覆膜支架和烟囱同时球囊扩张）不能控制EL，则应考虑栓塞技术。
IB型
IB型EL通过远端延长髂动脉分支进行治疗，以实现充分的远端密封（图3）。如果髂内动脉的长度不足，可能需要将覆膜支架延伸至髂外动脉。髂内动脉（IIA）可通过支架置入、弹簧圈或栓塞、或髂分支支架或平行移植物保留。
图3：
（A）冠状位CT图像显示来自右髂的IB型EL（箭头）。患者出现动脉瘤破裂（箭头）。（BC栓塞前后的血管造影图。
IC型
与以前相比，使用主动脉-单髂（AUI）装置的EVAR要少得多，并且很少报道IC型EL。治疗包括放置额外的血管塞或弹簧圈，以实现对侧髂总动脉的完全闭塞。
05
II型内漏
II.型EL是由主动脉或髂动脉分支（如腰动脉、肠系膜下动脉、副肾动脉、正中骶动脉和髂内动脉）逆行血流进入动脉瘤囊引起的。当仅累及1个分支时为IIA型EL，累及及2个或2个以上分支时为IIB型EL，通常有主要流入动脉和一条或多条流出动脉。II型EL是EVAR后最常见的EL，也是再次干预的主要原因。发生率高达20%-30%。约50%的患者在最初6个月内自发消退，5%-10%持续超过6个月，5-10%的患者出现新的II.型EL。增加II.型EL发生风险的因素包括：IMA直径3mm、腰动脉>2mm、主动脉、髂动脉瘤显著的壁血栓负荷
管理
II.型EL的主要治疗方法是栓塞，目的是栓塞供应EL的动脉以及栓塞EL本身。具有多条供血动脉的复杂II型EL可能与高流量血管畸形（伴中央病灶和多条流入和流出血管）相似。干预方法和技术的选择取决于EL的解剖结构和介入医生的经验。在一些具有挑战性的病例中，可以使用多种技术来实现成功的栓塞。CTA在手术规划和预防潜在技术挑战方面非常有用。
经动脉栓塞术
关于IMA的II型EL可通过SMA进行造影检查。通常的途径如下：SMA—中结肠动脉—Riolan弓或Drummond边缘动脉（通常粗大）—左结肠动脉—IMA—动脉瘤囊—EL（图4）.SMA和中结肠动脉选择可通过长鞘支撑的4-5Fr导管进入。然后，将微导管同轴推进到IMA并进入EL腔。行血管造影检查以显示EL和流出动脉。栓塞通常使用液体栓塞剂（例如NBCA、EVOH）。在累及多条动脉的高流量EL中，弹簧圈可用于防止液体栓塞剂流向远端造成非靶栓塞。这可以通过栓塞一条或多条流出动脉或用弹簧圈松散地填充EL来实现，这可减少动脉瘤整体血流量，从而减少液体剂的远端栓塞程度。
图4：II型EL的经动脉栓塞。
（A）CT图像显示II型EL（箭头）靠近IMA（箭头）。（B）SMA中结肠分支的血管造影显示Riolan、IMA和EL腔（箭头）。
（C）通过微导管用液体栓塞剂栓塞。
（D）栓塞后血管造影显示没有进一步的EL显影。
累及腰动脉的II型EL可通过同侧股总动脉通过髂腰动脉进入。一旦在血管造影中确认治疗方案，就会将微导管同轴推进到供血腰动脉和EL病灶中。EL病灶的血管造影可能会使其他受累的腰动脉显影，这些动脉也应栓塞。同样，如果有多条快速流动的动脉且病灶较大，则谨慎的做法是先栓塞这些分支，然后再用液体栓塞剂填充病灶。如果这种方法无法触及病灶，可尝试使用粘度较低的液体栓塞剂或弹簧圈进行近端栓塞。然而，这可能导致EL从其他腰椎水平的侧支血管复发。
直接囊穿刺
EL病灶可通过经皮穿刺动脉瘤囊直接靶向栓塞。这可以通过患者仰卧的经腹入路或患者俯卧的经腰椎入路进行。CTA和多普勒超声用于规划通往EL腔的经皮路径，避开肠或大血管，并在超声引导下将套管针（18-20G）通过动脉瘤囊推进到EL腔。当从针头中心看到动脉血流时，确认EL腔内的满意位置，然后进行血管造影，以使EL腔和供血动脉显影。液体栓塞栓塞可直接通过套管针的外套管进行。或者，套管针可以换成4-Fr鞘。在用液体栓塞剂栓塞病灶之前，可以用弹簧圈栓塞大的流出血管。在栓塞之前，可能需要使用微导管和导丝深入病灶或供血动脉。
经髂动脉旁覆膜支架技术
当经动脉技术未能成功到达EL时，可以将导管和亲水性导丝放置到髂动脉分支覆膜支架和动脉壁之间的潜在空间中，通过瘤囊血栓导航到EL腔中。一旦在血管造影中确认导管头端在EL腔内的位置，则使用液体栓塞剂±弹簧圈（如适用）栓塞EL。
经腔静脉
该辅助技术涉及通过经皮穿刺下腔静脉（IVC）进入动脉瘤囊。患者俯卧位，使用经颈静脉肝穿刺装置（例如，Colapinto;Rosch-Uchida）中的成角带鞘穿刺针刺穿IVC壁，进入相邻动脉瘤囊，到达EL腔内。然后将导管推进入EL，以进行后续栓塞。这种方法在少数患者中可能是有益的，其中EL腔位于动脉瘤囊的右侧，不适合通过其他技术进入。
外科手术
手术治疗选择包括：腹腔镜下主动脉侧支夹闭术、开放手术结扎出血血管和瘤囊折叠术。外科手术通常保留用于血管介入技术不成功的病例。
06
III型内漏
III型EL由支架移植物的结构缺陷引起，继发于其组件的模块化断开（IIIA）、织物撕裂（IIIB）或开窗或分支支架移植物的交界分离（IIIC）。它可能是由于支架移植部件重叠不足、器械迁移或材料疲劳而发生的。
III型EL相对少见，据报道发病率为0.7%-4.5%。与最近的第三代支架移植相比，第一代和第二代支架移植物的III型EL发生率显著更高，分别为12.7%和1.2%。大多数织物故障已被发现与特定的嫁接材料和设计有关，这些材料和设计随后被修改或退出市场。最近的一个例子是早期一代的AFX器械（Endologix，USA），该器械在2016年被撤回，因为报告了不可接受的III型EL发生率，美国食品药品监督管理局（FDA）进行了干预。
据报道，在开窗或分支的EVAR中，III型EL的发生率变化更大。更高的器械模块化和手术复杂性似乎不会增加III型EL的发病率，正如一项针对4,000多例病例的大型多中心回顾性队列研究所证明的那样。III型EL仍然相对少见，为4%，大多数是在首次手术时发现的原发性EL。这与复杂EVAR单中心系列研究的结果形成鲜明对比，其中多达12%的患者出现III型EL，其中大多数是继发性EL，III型EL被确定为最常见的再次干预适应症。使用大直径（34-36mm）的开窗式EVAR（F-EVAR）似乎增加了III.型EL的风险，需要再次干预。
III型EL导致动脉瘤囊内压力升高，并伴有动脉瘤破裂的风险。因此，一旦发现，应立即治疗。
III型EL的治疗可能包括血管介入、杂交手术和开放手术。术中III型EL应在诊断时进行治疗，这通常可以通过重复扩张支架组件重叠区域或在分离的组件上放置额外的支架移植物以封闭间隙来实现。同样，治疗继发性IIIA型或IIICEL的主要方法是放置桥接支架移植物或主动脉cuff，以封闭间隙（图5）。
图5F-EVAR中的III型EL
（A）CT图像显示主体与开窗左肾支架（箭头）之间的交界处分离，导致III型EL（箭头）。
（B）透视图像发现两个支架之间存在间隙（箭头）。
（C）放置额外的肾支架移植物以闭合间隙。
（D）血管造影显示无残留EL。
织物撕裂引起的IIIB型EL可以通过重新内衬主体或髂肢来治疗。但是，如果撕裂靠近分流器，则治疗会变得更加复杂。如果近端着陆区和现有主体的分流器之间有足够的长度，以便能够正确部署新装置的对侧肢体，则可以在现有装置内放置一个新的分叉装置。如果这不可行，可以考虑使用带内翻髂动脉定制支架（如果有的话）。在没有合适的血管介入方法选择的情况下，通常采用AUI装置与对侧髂总动脉闭塞和外科股-股搭桥术的杂交解决方案。最后，如果这些技术不能治疗EL，可以考虑转为开放手术。
07
IV型内漏
IV型EL代表术后早期由于织物孔隙率而导致的支架移植物漏血。它们主要在第一代支架移植物中描述，在完成血管造影时，当患者完全抗凝时。它们在新一代支架移植物中很少见，具有自限性，不需要再次干预。
08
V型内漏
V型EL是排除性诊断，当瘤囊扩张的所有其他原因均已排除时。MRI在检测II型EL方面比CTA更敏感，一些作者推荐MRI用于疑似V型EL患者检查。DSA血管造影联合CBCT也被认为是一种有用的影像学检查手段。
V型EL的治疗尚未确定，但仍然是一个挑战。报道的干预措施包括经皮瘤囊抽吸、开放性手术探查和瘤囊折叠/切除术，但均未能成功瘤预防囊扩大。也有报道整个支架移植物的内衬。如果器械内衬更换失败，那么开放手术可能是唯一可行的选择。
09
结果
重复球囊成型、巨型裸金属支架和短主动脉cuff成功率为90-100%。EndoAnchors可能有助于挑战主动脉颈，但与使用最新一代支架移植物的非吻合病例相比，迄今为止的结局尚未显示出显著的减少IAEL型的益处。
表4概述了各种治疗策略的早期结果。治疗的选择应基于患者的病情、内漏的特征和主动脉的解剖结构。近期一项meta分析显示，单烟囱或双烟囱移植物可替代简单或开窗cuff。在继发性IAEL中，EndoAnchors与保守治疗相比没有优势。
表4I-III型EL治疗结局汇总
经导管栓塞术在短期内可获得临床成功，但内漏复发率差异很大，2年时在0%-58%之间。因此，对于传统血管介入和手术选择不合适或失败的患者，应考虑栓塞。
II型
报告的II型EL栓塞技术和临床成功率与大多数回顾性单中心系列研究相比差异很大，数量相对较少。大多数研究报告了80-100%的技术成功率，但在定义和报告临床结果的方式上存在差异。
一项规模最大的研究显示，使用胶或弹簧圈进行经动脉栓塞术在1年时可维持82%的瘤囊大小，但到5年时，这一比例降至44%。仅使用弹簧圈栓塞更可能需要第二次干预，2年时，IMAEL栓塞术（72%）的结局优于腰动脉EL（17%），7例患者瘤囊持续扩张，需要转为开放手术修复术。
尽管取得了初步成功，但EL复发率显着且囊扩张延迟。一些作者认为，未能阻塞EL病灶可能仅解释了经动脉弹簧圈栓塞供血动脉血管后的晚期失败率。
III型
一项大型回顾性系列研究确定了20例III型EL患者，他们都接受了血管介入治疗。4例患者（20%）出现主要围手术期并发症，包括下肢缺血、腹膜后血肿和肠缺血。此外，在平均10.6年的随访期间，5例（25%）复发III型EL患者需要额外干预，3例患者需要转为开放手术修复术。
10
结论
EL是EVAR后的常见并发症，可能会影响主动脉治疗的长期效果。长期影像学监测对于早期发现和正确分类EL以指导潜在的再干预是必要的。了解EL的危险因素对于预防潜在的EL非常重要，这得益于新技术的发展和支架移植物的改进。大多数需要治疗的EL可以使用血管介入技术进行管理。清楚地了解EL类型及其可能的病因，对于指导干预决策至关重要。