□4个月以下流产□4个月以上（含）－7个月以下流产□宫外孕手术
□上环□取环□结扎
□其他
胎儿数
结果送达
方式（勾选）
职工意见
社保经办机构核定
意见
孩次
□自取
□网上自助查询
□短信送达（请填写手机号码：）
□邮寄送达（填写邮寄地址、邮编、收件人：）
本人承诺以上信息真实有本单位承诺以上信息真实有效，愿意承担由此产生的一切法效，愿意承担由此产生的一切法律后果。律后果。
单位意见
职工签字：（盖章）
年月日年月日
经办人签字：（盖章）
年月日
备注：本表一式一份，由社保经办机构留存。
填表说明：
2.申请人申请时除填写提供本表外，还需根据不同情形同时提供下列材料：
（1）申请平产、剖宫产、助娩产待遇的：①生育医疗费发票原件一份；②医疗诊断证明
或出院记录和费用清单复印件一份。
（3）申请不符合计划生育政策的流产、引产待遇的，以及实施节育、复通等计生手术待
遇的：①结婚证复印件一份；②医疗费发票原件一份；③病历、出院小结及住院费用明细汇总清单复印件一份；
（4）申请未就业配偶待待遇的：①医疗诊断证明或出院记录和费用清单复印件一份；②生育医疗费发票原件一份；③未就业承诺书或未就业证明原件一份。
3.申请人申请材料如为复印件的，申报单位需对复印件与原件进行比对核实，并在复印
THE END