医疗保险管理工作是一项政策性强、涉及面广，是关系民生的大事。院领导高度重视医保工作的管理，设置医疗保险管理科，配置专职人员负责医疗保险日常结算管理工作。
2转变观念，提高认识，创建和谐的医患关系
医院每年在年初与医疗保险管理机构签订协议后，都会根据新的协议内容和新的医保政策制度及时的调整内部管理规定，利用院周会、科干会等形式组织学习，吃透文件精神，并将新的规定下发到科室要求各科组织学习，医院将各科学习情况纳入科室考核，落实到人，做到人人不仅知晓，还得理解，使医保工作走向制度化、规范化。
及时更新医院HIS系统中药品编码信息。现在医保结算采取联网出院立即结算，药品和诊疗费用编码的准确性关系到医保管理机构最终拨付的金额。我院采取由药剂科统一建药品档案、医保科负责核定编码的方法，并在HIS系统里的对码工作落实到人，确保药品编码的准确性，以免造成不必要的损失。
4加大医疗费用监督力度，促进医疗费用的合理增长
根据医保管理协议关于人均费用的规定，有效的监督管理是控制医疗费用、保证医保政策顺利实施、避免医院遭受损失的基础。为此，医院将医保管理与人员绩效相结合，使制度落到实处。
医院每月会根据上月医保管理机构审核时发现的不合理现象扣除的金额在财务部门发放阿绩效时扣除当事医生，并对科主任按一定比率加大处罚，对涉及到的科室在各种会议上进行通报，以利其改进工作。
为避免冒名顶替现象的发生，医院实行首诊负责制，由首诊医生对其参保身份进行确认，在办理入院手续后三天内要求患者必须将社保卡、身份证拿到住院收费处进行医保入院登记。
严把用药、检查、治疗关，不滥用与病情无关的药品，不作不必要的检查和治疗，严格执行知情同意原则，遵循药品的法定说明书，对于因病情需要使用自费的药品、大型检查、特殊治疗的，告知病人取得其同意后方才进行。未按规定执行造成患者拒付的由当事医生负责。医保结算人员在结算时会根据出院诊断和诊疗小结的描述审核药品、检查、治疗的合理性，对于其中存在的问题及时反馈到科室。将医保管理从事后管理变为事前监督、事后审核相结合，有效遏制不合理的医疗行为发生，确保参保患者的切身利益，减少医保拒付费用。
5加大宣传、加强沟通、主动协调
二、医保方面的工作
我院从09年2月份正式成为医保定点单位，虽然在之前进行了几次有关方面的培训，但当真的开始的时候心里还有一丝丝的紧张，感谢院领导的信任与支持，同时也感谢赵办与小倪的帮助，我逐渐理解了医保政策，并在不断的操作中掌握了医保知识。医保不仅仅是简单的掌握知识，还要运用到实际中去，现在面对每个病人的时候我都会先问一句您是医保的吗，能报销吗，这样既能减少病人的麻烦，也能减少医院的麻烦。医保对于收费员来说还有每天医保数据的上传工作，在平时的工作中每到下班的时候我都会把收到的医保数据及时的上传报盘。虽然现在对医保病人门诊住院的流程全部掌握，由于医保病人较少，操作还是较慢，以后将加强医保有关的操作训练学习。
三、his系统更换时的工作
从九月份开始，我院实施了优秀员工政策、奖金的发放。使院内的工作人员的积极性提高了，我很荣幸的两次被凭为了优秀员工，我很开心，这意味着领导及同事对我工作的肯定，这是给我的最高的荣誉。
四、10年的工作计划
09年已将要翻过，10年的脚步就在耳畔，09年一年的工作已经成为过去，再好的成绩也化为云烟，10年我要更加努力工作：
1、进一步提高服务水平，减少差错，保证服务质量，让病人得到满意，病人的满意就是对我的工作最好的褒奖；
2、认真的学习医保知识，掌握医保政策，按照院内要求配合医保办做好实时刷卡工作的准备工作；
一、建立医疗保险组织
有健全的医保管理组织。有一名业务院长分管医保工作，有专门的医保服务机构，医院设有一名专门的医保联络员。
制作标准的患者就医流程图，以方便广大患者清楚便捷的进行就医。将制作的就医流程图摆放于医院明显的位置，使广大患者明白自己的就医流程。
建立和完善了医保病人、医保网络管理等制度，并根据考核管理细则定期考核。
二、执行医疗保险政策情况
20xx年6-11月份，我院共接收铁路职工、家属住院病人人次，支付铁路统筹基金xxxx万元，门诊刷卡费用xxx万元。药品总费用基本控制在住院总费用的40%左右，在合理检查，合理用药方面上基本达到了要求，严格控制出院带药量，在今年8月份医保中心领导给我院进行了医保工作指导，根据指出的问题和不足我院立即采取措施整改。
加强了门诊及住院病人的管理，严格控制药物的不合理应用，对违反医保规定超范围用药、滥用抗生素、超范围检查、过度治疗等造成医保扣款，这些损失就从当月奖金中扣除，对一些有多次犯规行为者进行严肃处理，直至停止处方权，每次医保检查结果均由医院质控办下发通报，罚款由财务科落实到科室或责任人。
CT、彩超等大型检查严格审查适应症，检查阳性率达60%以上。
三、医疗服务管理工作
有医保专用处方，病历和结算单，药品使用统一名称。
严格按协议规定存放处方及病历，病历及时归档保存，门诊处方按照医保要求妥善保管。
对达到出院条件的病人及时办理出院手续，并实行了住院费用一日清单制。
对超出医保范围药品及诊疗项目，由家属或病人签字同意方可使用。
医保科将医保有关政策、法规，医保药品适应症以及自费药品目录汇编成册，下发全院医护人员并深入科室进行医保政策法规的培训，强化医护人员对医保政策的理解与实施，掌握医保药品适应症。通过培训、宣传工作，使全院医护人员对医保政策有较多的了解，为临床贯彻、实施好医保政策奠定基础。通过对护士长、医保联络员的强化培训，使其在临床工作中能严格掌握政策、认真执行规定、准确核查费用，随时按医保要求提醒、监督、规范医生的治疗、检查、用药情况，从而杜绝或减少不合理费用的发生。与医务科、护理部通力协作要求各科室各种报告单的数量应与医嘱、结算清单三者统一，避免多收或漏收费用;严格掌握适应症用药及特殊治疗、特殊检查的使用标准，完善病程记录中对使用其药品、特治特检结果的分析;严格掌握自费项目的使用，自费协议书签署内容应明确、具体;与财务科密切合作，保障参保人员入院身份确认、出院结算准确无误等。做到了一查病人，核实是否有假冒现象;二查病情，核实是否符合入院指征;三查病历，核实是否有编造;四查处方，核实用药是否规范;五查清单，核实收费是否标准;六查账目，核实报销是否合理。半年来没有违规、违纪现象发生。
四、医疗收费与结算工作
严格执行物价政策，无超标准收费，分解收费和重复收费现象。今年10月份，及时更新了20xx年医保基本用药数据库及诊疗项目价
格，保证了临床记账、结算的顺利进行。
五、医保信息系统使用及维护情况
按要求每天做了数据备份、传输和防病毒工作。半年来，系统运行安全，未发现病毒感染及错帐、乱帐情况的发生，诊疗项目数据库及时维护、对照。网络系统管理到位，没有数据丢失，造成损失情况的发生。
工作中存在的不足之处：如有的医务人员对病历书写的重要性认识不足：对病情变化的用药情况记录不及时;有的对医技科室反馈的检查单不认真核对、分析，造成病历记载不完善现象;有些医生对慢性病用药范围的标准掌握不清楚，偶尔有模棱两可的现象。对参保人群宣传不够，部分参保人员对我院诊疗工作开展情况不尽了解。这些是我们认识到的不足之处，今后会针对不足之处认真学习、严格管理、及时向医保中心请教，以促使我院的医疗保险工作愈来愈规范。
六、明年工作的打算和设想
1、加大医保工作考核力度。增加一名专职人员，配合医院质控部门考评医疗保险服务工作(服务态度、医疗质量、费用控制等)。
2、加强医保政策和医保知识的学习、宣传和教育。
3、进一步规范和提高医疗文书的书写质量，做到合理检查、合理用药。每季度召开医院医保工作协调会，总结分析和整改近期工作中存在的问题，把各项政策、措施落到实处。
4、申请每年外派2-3名工作人员到铁路局管理先进的医院学习和提高。
医保审核个人工作总结二辞去了20xx年，迎来了20xx年，转眼20xx年也度过了大半，在党支部的正确领导下，在领导及同志们的关怀帮助与支持下，本人在本职工作中取得了一定的进步，对单位作出了一定的贡献，现对我的年终总结如下汇报：我以“服从领导、团结同志、认真学习、扎实工作”为准则，始终坚持高标准、严要求，认真完成了领导安排的各项工作任务，自身的政治素养、业务水平和综合能力等都有了很大提高。现将一年来的思想和工作情况汇报如下：思想上，我坚持把加强学习作为提高自身素质的关键措施。积极参加政治学习，关心国家大事，认真学习“三个代表”的重要思想，自觉遵守各项法律法规及各项规章制度。在加强理论学习的同时，重点加强了工作业务知识和法律法规的学习，为做好本职工作打下了坚实的基础。
关键词：医保基金拒付风险预控管理
现阶段实施的医保管理机构常态化管理措施之一就是医保基金拒付。近年来，由于各种原因致使医疗费用增长过快，致使基金拒付风险以及基金资源出现流失，其原因就是定点医院检查不合理、用药费用的增加，同时还会因医保病历质量存在一定缺陷致使不合理收费现象滋生[1]。基于上述原因，在定点医院实施预防管控医保基金拒付问题具有一定必要性。
1.加强组织机构以及拒付风险预控机制
1.1对机构设置和功能的分析
可采取成立医保拒付风险预控管理委员会的形式加强对风险的控制，并设立主管院长以及职能科室。以相应的医保政策作为依据，与医院自身运营状况为前提，从而采取一定的风险管控方案[2]。同时，明确风险管理的目标，对医院的诊疗情况以及医疗服务水平进行有效监督；此外，还需有效评估基金运营环节以及风险，对拒付现象进行有效的管控；制定相应的风险应对措施，以使拒付风险水平获得最大化的降低。
1.2对拒付风险的预警以及通报进行分析
成立风险预控管理委员会，并适时的举办医保工作会议，主要讨论临床科室医保服务的质量问题以及医保管理指标的完成情况，对综合实际对现阶段的医保风险管理情况进行汇总分析，将现阶段医疗服务中存在的隐患进行辨别，从而制定预防措施，并召开会议在全院进行通报，以使全员做好应对准备，对风险进行有效控制以及规避，使基金支出更为合理化，并能够提升医保管理质量[3]。
2.对拒付风险原因的分析
2.1对违规费用的分析
对于定点医院而言，一般都存在超范围用药和检查、未实行对症用药以及检查、多次重复性收费、没有完善的病历记录、不在医保范围内的疾病却按照医保的标准办理等多项违规行为，其同时也是拒付费用项中最为主要的内容。其中，最为重点的项目就是超范围用药以及检查。
2.2对超定额费用的分析
现阶段的定点医院中，对于医疗保险的项目也逐渐地增多，加之各种其他因素的制约，导致医疗费用不断增加，最为普遍的现象就是人均统筹费用超标。除此之外，还需在贵重药品以及高支耗材的应用上加强控制，以使医疗成本以及超定额费用有效地降低[4]。
现阶段的医保结算体系中，有三种形式，分别为定额结算、项目结算以及单病种付费方式。其中，在医保拒付中最为突出的问题就是定额超标现象，因其所涉及的金额较多，且涉及的医院也较多，所以对管理造成了更大的难度。
2.3对用药超标现象的分析
2.4未有效实施之前同意制度
3.对拒付风险进行有效干预的分析
3.1对拒付风险教育的分析
3.2对拒付风险质控的分析
完善责任制度。在医院中，需详细的制定医保绩效管理守则，实施科主任负责的制度，使其对医保管理指标进行重视，并在药品所占比例、平均住院日以及均次统筹费用上加强监控，从根源上遏制医院的不合理收费，使宏观调控制度发挥其一定的优势。
充分应用网络优势。在对患者进行查询时，因患者较多，查询时耗时较长，在此过程中，充分应用计算机网络就能够在一定程度上完善查房制度，减少查房耗时。与此同时，在对患者的身份、疾病、收费以及告知书的审核上更加的方便快捷，在一定程度上降低了拒付风险的出现。
对医院的规章制度需要进行有效的管理。在管理中，需要按照科室的顺序，每月定期的统计以及处理全院的医保数据，以使科室在调控管理上更据可靠性。此外，医院还需每半年统计分析临床科室各项指标有无超标的现象，并上报院部，医保管理机构根据医院每年各项指标完成情况，兑付保证金。
4.对医保基金拒付风险预防措施
4.1加强政策培训
4.2加强风险防控
在医院管理制度的运行中，需要有效监控医院的医疗服务水平以及质量，在发现拒付风险的隐患时，及时指出并进行归纳总结，以达到使医务人员对风险辨识能力提高的目的，对医院的医疗行为进行有效的规范，避免拒付风险现象的出现，从而使医保管理质量得到有效的提升。
4.3加强质量管理制度
医院的职责就是为患者提供基本的医疗服务并对医疗费用进行有效的控制，但是，在医疗服务基金的使用上，医院就应该从自身出发，做好自我监督，使医疗质量得以提高。此外，还需对质量控制环境加强重视力度，对不合理的治疗应坚决杜绝，创新临床路径，使患者的平均住院天数得以减少，并使医院基金资源的合理利用率最大化的提升，最大达到医院总体经营管理水平得到提高的目的。
5.结语
参考文献：
[1]王继伟，夏挺，韩雄等.军队医院地方医保基金使用监管指标集的研究[J].中国数字医学，2011，06（12）.
[2]曲刚，崔盛楠，唐加福等.医保基金支出的主动性和被动性影响因素分析――以大连市医保基金为例[J].工业工程与管理，2014，19（2）.
[3]沈世勇，李全伦.论医保基金收支中的承诺兑现――基于制度可持续的视角[J].现代经济探讨，2014，（1）.
药店医保自查报告一、高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系
接到通知要求后，我院立即成立以主要领导为组长，以分管领导为副组长的自查领导小组，对照有关标准，查找不足，积极整改。我们知道基本医疗是社会保障体系的一个重要组成部分，深化基本医疗保险制度政策，是社会主义市场经济发展的必然要求，是保障职工基本医疗，提高职工健康水平的重要措施。我院历来高度重视医疗保险工作，成立专门的管理小组，健全管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有计划，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。
二、规范管理，实现医保服务标准化、制度化、规范化
三、强化管理，为参保人员就医提供质量保证
四、加强住院管理，规范了住院程序及收费结算
为了加强医疗保险工作规范化管理，使医疗保险各项政策规定得到全面落实，根据市医保部门的要求，病房采用了医疗保险参保病人专用绿色床头卡，病历盖医保专用章。经治医师均做到因病施治，合理检查，合理用药。强化病历质量管理，严格执行首诊医师负责制，规范临床用药，经治医师要根据临床需要和医保政策规定，自觉使用安全有效，价格合理的《药品目录》内的药品。因病情确需使用《药品目录》外的自费药品，[特]定药品，“乙类”药品以及需自负部分费用的医用材料和有关自费项目，经治医师要向参保人讲明理由，并填写了“知情同意书”，经患者或其家属同意签字后附在住院病历上，目录外服务项目费用占总费用的比例控制在15%以下。。
五、严格执行省、市物价部门的收费标准
六、系统的维护及管理
医院重视保险信息管理系统的维护与管理，及时排除医院信息管理系统障碍，保证系统正常运行，根据市医保处的要求由计算机技术专门管理人员负责，要求医保专用计算机严格按规定专机专用，遇有问题及时与医疗保险处联系，不能因程序发生问题而导致医疗费用不能结算问题的发生，保证参保人及时、快速的结算。