外科手术能带来优秀治疗效果的同时具有侵入性，会损伤机体组织。术后宠物会出现不同程度的炎症、水肿等并发症。手术的侵入性越强，发生并发症的几率越高，也会更严重。大量研究表明，激光治疗可以有效减少术后并发症的发生，增加患宠恢复的速度。自将激光治疗运用于第一例TPLO术后的患犬并发现良好效果后，Steven医生团队已将PBMt运用于多中外科手术的术中及术后。
1、术中激光治疗
1.1术中激光治疗的优点
术中激光治疗有很多优点。第一，在组织创伤后立即进行激光治疗可以减少细胞因子释放，抑制炎性细胞活性，快速激活机体愈合程序。第二，激光治疗可以精确定位至治疗区域，比如关节切开术切口、肠切除手术切口、膀胱切开术切口。第三，术中使用激光治疗可以避免激光被浅层组织吸收，直接到达深层组织，充分保证剂量输送，获得更好的治疗效果。
1.2.术中激光治疗注意事项
术中接受激光治疗有几个注意事项。首先，术前必须清洁激光手柄与连接线，确保其无菌，以防止灰尘等颗粒落入手术区域。其次，在术中激光治疗师必须佩戴无菌手套，手持手柄，拽住连接线，如图1所示，防止激光设备与手术部位的接触。再者，需要将目标组织充分暴露。最后，在术中移动组织或患病动物时应告知激光治疗师，以免误触。
图1.术中激光治疗图
1.3术中激光治疗的剂量选择
2、术后激光治疗
手术切口一经闭合，即可不考虑无菌，直接接触术部及周围组织进行激光治疗。在术后激光治疗中，我们需要治疗的组织包括皮肤、皮下组织及更深层的组织，因此选用8-12/cm2的剂量，从各个方向画圈按摩式治疗，这样激光能够更好的渗透进入目标组织。
不同的手术术后激光治疗的范围不同。若是腹腔镜等手术，术后激光治疗范围包括有皮肤、皮下组织、皮下肌肉组织及术部周围正常组织边缘。若为跗关节手术，则术后激光治疗范围包括手术切口、跗关节、跗关节周围肌肉组织及跗关节尾侧血管。
接受手术治疗的动物应在术后每天或隔天进行激光治疗，以缓解术部疼痛，改善术部血供，减轻术部肿胀，缓解术部炎症反应，最终达到促进愈合、加速恢复的目的。这样的激光治疗应当持续至患病动物创口愈合，患部恢复正常功能。
3、术中术后激光治疗的临床实例
3.1十字韧带断裂
前十字韧带断裂患犬一般采用截骨术进行治疗，该类治疗方法的目标是尽快恢复犬患肢的正常功能，减少术后并发症的发生。激光治疗可以作为截骨术的辅助治疗方法，其所带来的疗效与治疗目标完美契合。无论是截骨术还是激光治疗都不能彼此替代，联合治疗会显著提高疗效。
先采用关节切开术暴露关节囊或使用关节镜，检查半月板的损伤情况、十字韧带断裂情况。检查完毕后，切除断裂的十字韧带残体。若存在半月板损伤，则切除半月板的松动边缘或主体。若不完全清除断裂十字韧带，会引起关节炎症。而关节炎症是骨关节炎的开始，后期发展会导致关节内滑膜液渗出增加，关节囊肿胀，患肢关节疼痛。完成上述步骤后，不完全闭合关节囊，若采用开放式手术入路切断髌韧带需将其缝合。
打开关节囊等一系列手术操作一定程度上损伤关节内组织，可能会出现炎症反应。有一研究表明，使用波长808nm，剂量为10和50J/cm2的激光进行术中治疗，可以有效减少前十字韧带断裂大鼠术后后肢关节内炎症介质的释放。因此合理推测，激光治疗可以有效缓解患病动物截骨术后膝关节内的炎症反应。
关闭关节囊后，负责激光治疗的护士将打开事先准备好的激光设备，以非接触的方式，将激光定位至患肢关节手术切口上，如图2所示。激光治疗剂量应当以治疗区域面积再乘与3-4J/cm2进行计算。术中激光功率应不超过4W，以避免组织被灼伤。治疗时长控制在1-2分钟左右。术中激光治疗可以在没有皮肤遮盖的情况下准确定位至目标组织，更好缓解炎症反应。
图2.截骨术术中激光治疗图
激光治疗结束后继续进行手术。在胫骨近端内侧，进行胫骨平台水平化截骨术（TPLO）、TTA或是其他形式的截骨术。不论是哪种形式的截骨术，在术中均需切割胫骨、切开胫骨内侧的软组织，固定时需要钻孔放置骨螺钉，这些操作会造成软组织损伤。但术后需用软组织完全覆盖住植入物，并提供对接的胫骨一定支持力，因此软组织的修复极其重要。术后，关节肿胀可能会压迫隐静脉，阻碍静脉回流，导致关节内关节液蓄积、关节水肿。
为了缓解截骨术术后的关节肿胀，一般会在术后24h再次进行激光治疗。此时，采用剂量为3-4J/cm2的激光，从多个角度轻柔地按摩术部及周围区域（浅层组织、膝关节、膝关节远端及内侧）。进行术后激光治疗的患犬一般不使用绷带，而选择伤口敷料贴或佩戴伊丽莎白圈来保护伤口，以便于术后激光治疗的进行。
接受术中及术后激光治疗的患犬，在术后24h或24h内患肢即可轻微负重。某些患病动物的患肢跗关节可能会肿胀。此时，我们会采用接触式激光治疗技术对胫骨远端及跗关节进行轻柔按摩式激光治疗，以促进静脉回流。激光治疗时，治疗师会同时用另一只手对胫骨远端及跗关节进行按摩。激光治疗后，跗关节肿胀明显减轻，疼痛也得到有效缓解，患肢负重能力也得到了改善，如图3所示。
图3.左边为TTA术后两天的跗关节图（此时关节肿胀明显，负重时较谨慎）；右边为激光治疗后的跗关节图（肿胀明显减轻，患肢负重改善）。
在术后激光治疗计划中，术后前10天患病动物隔天接受一次激光治疗。以8-10J/cm2的剂量，直接接触跗关节、胫骨近端及术部软组织，轻柔按摩完成激光治疗。激光治疗时人为辅助患病动物活动患肢。一般，在术后的第2次激光治疗后患病动物的关节肿胀反应完全消失。在术后第11天调整激光治疗频率，改为每2周进行一次激光治疗直至患肢完全恢复。若术后10天内激光治疗效果不佳，则继续隔天1次的治疗间隔，不调整。
通过截骨术联合PBMt治疗患犬十字韧带断裂，高达99%的患犬没有或仅有轻微的术后并发症，其也能更快恢复患肢正常功能。
3.2肘关节内侧区疾病
在该宠物医院，肘关节内侧区疾病治疗最常用的是关节镜技术。MCD的发生主要与机械性过负荷或肘关节不一致有关。在MCD的治疗中，若仅仅移除碎骨，不去除根本病因，后期仍会出现关节肿胀、骨关节炎、肘关节活动范围缩小等症状。因此，在治疗中往往会采用关节镜治疗技术或截骨术，从根本上解决问题。
MCD可借助关节镜检查进行鉴别诊断。利用关节镜检查肘关节，关节内可视化程度较高，可以准确评估关节内炎症反应，并检查软骨表面是否磨损。在关节镜检查时，确诊MCD后可以直接进行治疗。在MCD中，内侧冠状突极有可能破裂，产生骨碎片。此时，应尽可能地移除骨碎片，防止骨碎片进一步损伤关节及周围软组织。完全移除骨碎片后，缝合切口。利用关节镜技术进行检查治疗仅在皮肤表面留下3-4mm长度的切口。
术后应立即进行激光治疗：使用剂量为8-10J/cm2的激光，直接接触术部皮肤表面，从各个方向轻柔按摩术部及周围组织。在激光治疗时应人为辅助患肢肘关节进行被动运动。术后立即进行PBMt可以有效缓解关节镜治疗术后的疼痛及炎症反应，并对MCD引起的慢性关节炎起到一定治疗作用。
为了显著减轻术后关节疼痛及炎症，促进受损软骨愈合，改善肘关节功能，建议在术后每隔一天进行一次激光治疗。治疗参数、方式与术后第一次激光治疗相同，即使用激光剂量为8-10J/cm2。
一般，在关节镜治疗术后建议进行截骨术以减小通过关节的负重或进行全肘关节置换术重建负重面。若宠主不愿再次进行手术，则采用保守治疗，延缓退行性关节病，改善肘关节功能。
关节镜术后，第一阶段的激光治疗频率为每隔一天1次，进行5-6次。第二阶段为过渡阶段，由隔天1次过渡至每周2次，再由每周2次减少至每周1次，持续两周。第三阶段是长期的维持治疗阶段，频率为每2-4周1次，需持续接受激光治疗。未进行截骨术而选用保守治疗的患病动物，后期极有可能出现退行性关节病，而通过持续的激光治疗可以有效延缓退行性关节病的发生。
在宠主选择进行截骨术等方式治疗的病例中，截骨术一般安排在关节镜检查后的1-2周进行。在此期间，患病动物仍需接受激光治疗。
3.3接骨术
动物骨折后通常会出现血肿、水肿、疼痛及功能障碍等临床症状。大多数动物采用接骨术进行治疗，即对齐骨断端促使骨骼愈合，必要时需修复受损软组织。在接骨术前后进行激光治疗，PBMt能激活成骨因子和成骨细胞，加快骨骼愈合速度，同时有助于软组织修复。
激光治疗可用于创伤性骨折治疗，也可用于股骨远端截骨术、胫骨近端截骨术、PAUL、滑动性肱骨截骨术等多种截骨术前后。
对于创伤性骨折的病例，患肢往往不稳定，并伴有肿胀及皮肤创口。若因其他组织损伤或患病动物情况不稳定而未立即进行骨折固定，将会出现严重的软组织肿胀。为了在术前预防、控制组织肿胀，会使用夹板或绷带。在使用夹板或绷带前或更换时，都要进行激光治疗。需要注意的是，激光治疗不能在绷带或夹板未拆除的状态下进行。因为即使很薄的固定材料都会因大量激光散射损失而大大降低进入组织的激光剂量，严重减弱激光治疗效果。在接骨术术前需进行多次激光治疗，频率为每天2次。创口处理、包扎，固定材料的使用，激光治疗的运用均可以有效缓解患部的肿胀，以便于后续的手术治疗。
在接骨术术后应立即进行激光治疗。此时采用接触式激光治疗技术及深层组织治疗剂量（即8-10J/cm2），治疗范围为骨折部位、骨折骨近端、骨折骨远端。这种高剂量的激光治疗能够有助于组织内骨折固定部位及损伤的浅层软组织的修复愈合，并且缓解骨折部位的肿胀、疼痛。
术后3-5天需每天进行1次激光治疗，之后每隔一天进行1次激光治疗。术后第10-14天，根据患肢功能恢复情况、肿胀程度、伤口愈合情况的综合评估结果，选择停止或继续每周2次的激光治疗。若患病动物的骨折是如尺骨近段骨折等愈合缓慢的骨折类型，此时需继续进行每周2次的激光治疗，直至骨折部位稳定。
4、术中术后的PBMt——总结
teven医生和他的同事们在术中及术后运用激光治疗的3年中发现，结合PBMt治疗的患病动物术部愈合速度、术后功能恢复速度显著加快，并且未发现在手术室运用激光治疗的任何问题。选用合适的激光治疗技术及治疗剂量，在术中及术后制定合理的激光治疗计划，对于外科手术的成功有很大帮助。
5、股骨头切除术
通常髋臼、股骨头或股骨颈受到创伤的猫、有类似创伤的玩具品种犬或患有股骨头缺血性坏死等遗传性股骨头疾病的犬会通常采用股骨头切除术进行治疗。
建议在股骨头切除术切口闭合后在手术室内立即进行激光治疗。采用接触式激光治疗技术，激光剂量为8-10J/cm2。激光治疗时激光束对准髋臼，绕大转子旋转，自近端股骨内侧绕至手术部位。在激光治疗的同时人为辅助使股骨被动屈曲运动。
术后第一次激光治疗之后，应按照相同模式在术后继续进行激光治疗，直至动物患肢能够负重。Steven医生一般会在术后以每周2次的频率进行为期6周的激光治疗，促进髋臼和股骨近端组织愈合。该医院的治疗病例中，术后接受激光治疗的患犬比术后未接受激光治疗的患犬恢复更快，效果更好。接受激光治疗的患犬一般在术后2-3周即恢复患肢正常功能。
6、腹部手术（腹腔镜手术）
只要不是涉及恶性肿瘤的腹部手术均可以进行激光治疗。结合该医院的临床经验，对腹部手术的腹壁切口进行激光治疗，可以有效减轻术后疼痛和肿胀；患病动物也会因此减少舔舐伤口的频率。腹部手术术后的激光治疗拥有简单、快速、有效的优点。通常腹部手术术后的激光治疗选择3-4J/cm2的剂量，可以采用接触式治疗技术或非接触式治疗技术，如图4所示。
（图4.腹部手术术后激光治疗图）
不论是因为何种疾病进行手术，只要是在未损伤的腹壁创建切口建立手术通路，即会对患病动物进行一次术后激光治疗。在肠炎、膀胱炎或腹膜炎等炎症存在时，术后立即使用剂量8-10J/cm2的激光直接接触术部进行治疗，并在术后每天或隔天进行一次激光治疗，直至炎症消失
7、肠切除吻合术&肠切手术
肠切开术或肠切除吻合术一般在小肠内异物无法自主排出体外时进行。小肠内异物若一直无法排出，轻则损伤肠壁，重则导致肠道出血、坏死、穿孔。肠套叠也会引起肠道出血、坏死、穿孔。若肠道未出血、坏死，则进行肠切开术取出异物；若肠道出血、坏死，则进行肠切除吻合术。
在术中闭合肠管之后，负责激光治疗的助手准备好激光设备，预估待治疗的肠道范围，以剂量为3-4J/cm2的激光从肠道的多个方向进行治疗，如图5所示。激光治疗时，主刀应移动肠管，使得待治疗肠道充分暴露于激光下。此时，及时沟通可以显著避免组织误触或污染术部的情况发生。
在术中激光治疗下，若肠管血供良好，几分钟内可以明显看到治疗肠管及周围组织恢复活力。有研究证实了激光治疗能够促进大鼠肠系膜小动脉扩张，从而显著增加其血流量。因此，若肠道存在缺血或伴有循环灌注障碍，激光治疗对于远处肠管治疗效果将受到影响。
（图5:肠切开术术中激光治疗图）
术中激光治疗结束后，按照常规方法闭合腹壁。完成手术后立即按照上文提到的腹部手术术后激光治疗方法进行激光治疗，剂量3-4J/cm2。
若术后出现局限性或全身性腹膜炎，则应在术后24h后再次进行激光治疗。采用接触式激光治疗技术，剂量8-10J/cm2，频率为每天1次，直至炎症得到有效缓解。
该医院自于肠道手术中应用激光治疗以来，发现激光治疗后患病动物愈合速度明显加快，术后生活质量明显改善，并且较少看到术部渗出或切口裂开的情况。
8、膀胱切开术
在行膀胱切开术取出膀胱内结石或去除膀胱息肉时，将膀胱还复至腹部前需缝合膀胱。在术中进行激光治疗也有助于术后恢复。如其他术中激光治疗相同，助手手持洁净手柄，预估待治疗的膀胱面积，根据3-4J/cm2的剂量进行治疗。同肠切开术类似，激光治疗后膀胱壁及浆膜的循环灌注明显改善。激光治疗结束后，常规闭合腹壁。
几乎所有患病动物在膀胱切开术术后出现不同程度的膀胱炎。因此在术后3-5天内每天采用接触式激光治疗技术，剂量为8-10J/cm2，根据膀胱的位置从腹部及两侧按摩腹壁进行激光治疗。激光治疗可以提高患病动物的术后
9、尿道造口术
虽然使用药物治疗及饮食管理可以有效降低尿道结石的发生率，但公猫仍易因结石发生尿道阻塞，公犬也可能因结石出现阴茎骨处的远端尿道阻塞。
不管是猫还是狗，在插入导尿管前进行激光治疗，导尿或逆行冲洗结石的成功率会大大提高。在疑似梗阻的部位及周围组织，直接接触输送6-8J/cm2的激光，促使尿道肌肉放松，改善组织尿道肿胀，便于后续导尿或逆行冲出结石。
若使用导尿管无法清除阻塞结石，则需要进行手术取出结石；若取出结石后仍经常发生尿道阻塞，则需要进行尿道造口术。尿道黏膜较敏感，因此实施尿道切开术清除结石或尿道造口术时均需仔细操作，以减少不必要的组织损伤。除了术前及术中的组织损伤外，缝合也会损伤尿道黏膜。
尿道黏膜损伤后极易出现肿胀、疼痛及炎症反应，这些并发症一定程度会导致患病动物排尿紧张或频繁舔舐伤口造成自损。
无论是猫会阴部尿道造口术还是犬阴囊尿道造口术，选择合适的造口直径及术中尽可能减少尿道黏膜损伤至关重要。防止术后患病动物舔舐刀口是手术成功的关键。所以往往会采用术后激光治疗来有效缓解组织肿胀，减轻患病动物疼痛和炎症。
此时的激光治疗，采用非接触式治疗技术，剂量选用3-4J/cm2，频率为每天1次，为期5-10天。激光治疗后，患病动物舒适感增加，伤口舔舐意愿明显减轻。
10、开胸术
11、伤口愈合（一期愈合&二期愈合）
创伤或手术等原因可能会造成皮肤大面积损伤。此时应先进行外伤处理，清除部分组织，必要时进行缝合。无论是开放性创口还是闭合性创口，使用激光治疗均有助于愈合。
在一只被猫咬伤的比利时牧羊犬病例中，该犬被咬伤后第5天可见一小块严重坏死的皮肤及皮下组织区域。因此选择在全麻状态下切除坏死区域进行治疗。但切开皮肤后发现了更大面积的受损组织，如图6a所示。这种类型的伤口在后期愈合时应保持开放，因为开放的创口在愈合初期有利于肉芽形成。
清创后使用无菌消毒液清洗，将创口边缘皮肤固定至下层组织，以限制皮肤与下层组织的运动，同时防止更多皮下组织暴露而延缓愈合速度的情况发生，如图6b所示。
在这一病例中并不适合放置绷带或敷料，同时又很难防止患病动物舔舐伤口。在清创后前5天进行了简单的包扎，效果并不理想，因此决定去除包扎开放伤口并进行激光治疗。
采用非接触式激光治疗技术，激光治疗剂量为3-4J/cm2。初次激光治疗结束后，该犬舔舐伤口的意愿明显减弱。激光治疗的第一周，每天进行2次激光治疗。接下来的一周，每天进行1次激光治疗。这样治疗两周后，受创组织边缘上皮化，愈合状态良好。
通常，在一期愈合结束后，会选择皮瓣移植手术的方式治疗。但该病例中，宠主看到初期激光治疗效果后，选择继续进行激光治疗而非手术治疗，同时鉴于该犬不舔舐创口，可以继续采用保守治疗来促进二期愈合。
在二期愈合中，激光治疗的频率由每天一次调整至隔天一次，激光治疗的第45天伤口完全愈合，如图6c所示。
（图6：a，初期皮肤创伤图；b，清创后皮肤创伤图；c，激光治疗后伤口愈合图。）
在愈合过程中对伤口愈合长度进行测量，计算后伤口闭合速度为1.4mm/d，这一速度明显快于未使用激光治疗犬的伤口愈合速度。激光治疗不仅能够加速愈合，而且能够减弱动物舔舐伤口的兴趣。同时，激光治疗后皮肤愈合良好，瘢痕组织形成较少，即使形成瘢痕组织也不会影响皮肤张力而限制肢体运动。
12、术中术后的PBMt—总结
Steven医生和他的同事们在术中及术后运用激光治疗的3年中发现，结合PBMt治疗的患病动物术部愈合速度、术后功能恢复速度显著加快，并且未发现在手术室运用激光治疗的任何问题。选用合适的激光治疗技术及治疗剂量，在术中及术后制定合理的激光治疗计划，对于外科手术的成功有很大帮助。
参考文献略
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