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2024.08.19广东
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术者简介
王兆洪，温州医科大学附属第二医院肝胆胰外科副主任医师，在读博士。温州市医坛新秀，住院医师规范化培训导师，本科生导师，温州医科大学临床医学专业班主任，温医大附二院国家级重点外科住培基地秘书，温医大附二院外科教研室秘书。
工作15年，擅长肝胆胰腺、胃肠等疾病的微创手术，在温州地区率先开展单孔腹腔镜胆囊、阑尾切除，曾赴浙江大学附属第一医院肝胆胰介入中心学习肝胆胰复杂疾病的综合诊疗，对肝胆胰疾病的诊治有丰富的经验，尤其是联合应用运用ERCP（十二指肠镜）、腹腔镜、开腹手术等综合技术对胆囊、胆管、肝脏、胰腺疾病的综合诊疗。
患者病情简介
杨某，女，37岁，患者因“体检发现胆囊结石2年，反复腹痛1月”入院。既往有乙肝病史史，定期随访，无药物控制。
体格检查：生命体征平稳，右上腹部压痛，无反跳痛，Murphy征（+-）。
辅助检查：血常规、肝肾功能、心电图、心超等未见异常。
影像学检查：腹部CT及MRI如下。
（胆囊内结石，胆囊管及肝总管显示不清）
（胆囊管内结石嵌顿并压迫肝总管）
（MRCP冠状面显示胆囊管结石嵌顿并压迫肝总管）
CT不能很好地显示清楚胆囊、胆囊管、结石及肝总管的关系，而MRCP能清楚显示几者之间的解剖关系：胆囊颈部结石压迫左右肝管及肝总管汇合处。
手术方案规划
1、经十二指肠镜先放置鼻胆管引流支撑后行腹腔镜胆囊切除术。
2、直接行腹腔镜胆囊切除（视术中情况放置ENBD或T管准备）。
手术步骤
三孔法行腹腔镜胆囊切除：
取脐部右侧缘1cm戳孔作观察孔，再于剑突下2cm、右侧锁骨中线肋缘下2cm处分别作5mm戳孔为操作孔。右上方牵拉胆囊，显露胆囊三角，打开胆囊前、后三角，注意保护各管道。游离出胆囊管、胆囊动脉，辨别胆囊管、肝总管、胆总管、胆囊动脉之间的走行及相互关系；游离胆囊管，远端夹闭，腔镜剪刀离断后将胆囊管由近心端向远端推挤出胆囊管内结石后夹闭。再次游离出胆囊动脉，靠近胆囊夹闭后电刀远端离断。游离胆囊床，将胆囊从肝脏剥离。再次检查胆囊床、胆囊三角，确切止血。胆囊装入标本袋后由脐部戳孔取出，缝闭切口。
（分离胆囊动脉，靠近胆囊将胆囊动脉夹闭，辩清血管走向注意保护右肝动脉及其分支）
（将胆囊从胆囊床游离后移除，再次检查胆囊三角，将来自右肝前叶动脉的胆囊动脉夹闭）
（两支胆囊动脉均确切夹闭，同时肝右动脉及其两支主要分支、肝总管显露清楚，无损伤）