【引用本文】陈亚进，张磊.综合治疗时代腹腔镜手术在胆囊癌治疗中的应用价值[J].中国实用外科杂志,2023,43(11):1237-1241.
综合治疗时代腹腔镜手术在
胆囊癌治疗中的应用价值
陈亚进，张磊
中国实用外科杂志,2023,43(11):1237-1241
摘要
出于对手术安全性及肿瘤学的担忧，腹腔镜手术在胆囊癌领域的发展较为滞后，尤其对于T3期以上的胆囊癌，腹腔镜手术争议性非常大。综合治疗时代背景下，互联网视频教学、基于虚拟现实技术的腹腔镜培训系统的迅猛发展明显缩短了腹腔镜胆囊癌手术的学习曲线；术前新辅助治疗使肿瘤降期减荷，减少了肿瘤活性；术后辅助治疗有可能消除潜在的微小转移灶，减少腹腔播散机会。因此，腹腔镜手术在胆囊癌中的作用值得进一步探索和评价。
基金项目：广东省消化系统疾病临床医学研究中心项目（No.2020B1111170004）
作者单位：中山大学孙逸仙纪念医院肝胆外科，广东广州510120
通信作者：陈亚进，E-mail：cyj0509@126.com
相较于腹腔镜技术在肝胆胰领域其他恶性肿瘤中应用的迅猛发展，其在胆囊癌领域的发展相对滞后。然而，在综合治疗不断提升的时代，随着互联网技术日益普及，化疗、免疫和靶向治疗在胆系肿瘤的地位提高，腹腔镜技术在胆囊癌领域的应用有必要重新审视。本文将结合胆囊癌的诊治进展、笔者单位的临床实践经验，以及笔者对新时代下腹腔镜胆囊癌手术方面新的思考进行评述。
由于缺乏高级别循证医学研究，目前国内外对于腹腔镜技术在胆囊癌应用的态度均较为保守。日本肝胆胰外科学会不推荐胆囊癌病人进行腹腔镜手术［1］，美国国家综合癌症网络（NCCN）指南也仅推荐腹腔镜技术用于胆囊癌分期［2］。国内《胆囊癌诊断和治疗指南（2019版）》［3］仅推荐T1、T2期胆囊癌腹腔镜手术在具有丰富腹腔镜经验的肝胆胰外科中心进行探索性研究。腹腔镜技术在胆囊癌中的应用主要存在以下争议：（1）胆囊癌的生物学行为是否导致穿刺口复发、腹腔播散风险增加；（2）腹腔镜胆囊癌手术的肿瘤学获益证据是否充分；（3）T3期及以上胆囊癌是否适合进行腹腔镜手术。
2.1数字医学技术促进腹腔镜胆囊癌手术的发展腹腔镜胆囊癌手术存在一定的技术难点，包括扩大肝切除、联合器官切除以及肝外胆管的切除重建等，而且胆囊癌相对于其他消化道肿瘤发病率低，因此施行腹腔镜手术需要更长的学习曲线，加之一旦操作不慎造成的严重后果，使得腹腔镜胆囊癌手术发展缓慢。数字医学时代，互联网技术的发展使得诸如手术视频教学、虚拟现实（VR）技术等教学方式可以运用于腹腔镜手术教学。视频教学通过强化视觉信息弥补了传统教学方式的缺陷［20］。基于VR技术的腹腔镜手术培训系统，可以虚拟真实的人体解剖结构并模拟整个手术操作过程，可以明显缩短青年医生的腹腔镜手术学习曲线［21］，从而使其更快地掌握腹腔镜胆囊癌手术的操作技巧，避免发生灾难性的事故。
通过术前新辅助治疗，一方面有可能使胆囊癌降期，达到腹腔镜手术切除的标准，另一方面即使不能降期，也能降低肿瘤负荷，减少对周围组织、器官的侵犯程度（图1），提高根治性切除的病人比例［24］。针对合并区域淋巴结转移或复发高危因素的胆囊癌病人，术前新辅助治疗药物的使用可以抑制肿瘤细胞的增殖、活性，降低肿瘤术中种植播散的风险和术后复发的概率［24,31］。因此，新辅助治疗的开展有助于减少对腹腔镜手术肿瘤学安全性及充分性的担忧，在新辅助治疗下，对于晚期胆囊癌，尤其是局部进展期或临界可切除胆囊癌病人，腹腔镜手术切除的适应证得到扩大。
2.3腹腔镜胆囊癌手术有利于胆囊癌的全程管理胆囊癌的术后辅助治疗同样重要。BILCAP研究［32］报道，尽管意向性治疗分析结果显示，术后辅助口服卡培他滨并未显著改善病人的术后总生存期（51.1个月vs.36.4个月，HR=0.81，95%CI0.63-1.04，P=0.097），但是符合方案集分析结果显示可以使病人总生存期延长（53个月vs.36个月，HR=0.75，95%CI0.58-0.97，P=0.028）。最新公布的JCOG1202（ASCOT）研究［33］结果显示，恶性胆道肿瘤病人术后口服S-1单药可以提高病人的术后总生存率（77.1%vs.67.6%，HR=0.69，95%CI0.51-0.94，P=0.008）。
既往胆囊癌病人无论行开放手术还是腹腔镜手术，即使病人接受了根治性手术，仍有40%~60%的病人在2年内复发，生存预后不良［34-35］。这也提示，手术模式的选择并不能从根本上改善病人的预后，尤其对于中晚期胆囊癌病人，术后及时行辅助治疗有助于消除潜在的微小转移灶，抑制肿瘤播散转移以及术后复发［31,36］。相较于选择开放手术或腹腔镜手术，术后选择辅助治疗对胆囊癌病人的术后肿瘤学获益更加重要。与开放手术相比，腹腔镜手术创伤小、康复快的特点更有助于胆囊癌病人术后辅助治疗的衔接，降低肿瘤进展或复发风险。腹腔镜手术更加契合新时代胆囊癌病人手术治疗的全程管理。
总之，新时代下，互联网技术的发展、术前新辅助治疗及术后辅助治疗的运用为腹腔镜手术在胆囊癌中的应用提供了新的契机。尽管如此，规范化的腹腔镜胆囊癌根治手术，包括术前准确诊断分期、术中谨慎操作、术后密切随访对于胆囊癌的预后仍然至关重要。
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