引用本文：中国抗癌协会胃癌专业委员会.近端胃切除消化道重建中国专家共识（2024版）[J].中华胃肠外科杂志,2024,27(10):983-995.DOI:10.3760/cma.j.cn441530-20240918-00323.
作者：中国抗癌协会胃癌专业委员会
通信作者：徐泽宽，Email：xuzekuan@njmu.edu；梁寒，Email：tjlianghan@126.com；李子禹，Email：ziyu_li@hsc.pku.edu.cn；胡文庆，Email：beibeihejyy@163.com
摘要
食管胃结合部腺癌的发病率近年来逐渐升高。近端胃切除术因切除范围较小、保留部分胃功能、安全性高和术后营养状况好以及对患者心理负面影响小，临床应用显著增多。近端胃切除术破坏了食管胃结合部的正常解剖结构，术后贲门抗反流功能永久丧失，同时保留的幽门可能会导致胃排空延迟，易并发反流性食管炎和吻合口狭窄等并发症。近年来，各种抗反流消化道重建方式应运而生，使近端胃切除术既可以部分保留胃的功能，又能避免术后出现严重的反流性食管炎。本共识在《近端胃切除消化道重建中国专家共识（2020版）》基础上，更新多种抗反流术式的研究结果，旨在推广各种近端胃切除消化道重建术式的技术要点，评价其抗反流功效和优缺点，为临床上开展近端胃切除消化道重建提供指导。
食管胃结合部腺癌（adenocarcinomaofesophagogastricjunction，AEG）的发病率近年来逐渐升高[1-3]。对胃上部癌和部分AEG，全胃切除术是临床上常用的手术方式。一项问卷调查结果显示，对于近端胃癌，目前的主流手术方式仍为全胃切除（占60.3%）[4]。但是全胃切除术后引起的一系列营养代谢障碍却是不可避免的[5-7]。因此，近端胃切除术在胃上部癌和AEG中的应用显著增多[8]。其优点是切除范围较小、保留部分胃功能、安全性高和术后营养状况好以及对患者心理负面影响小[9-10]。2022年与2020年相比，在我国AEG外科手术量增加的同时，近端胃切除术也呈现增加趋势[11]。上述变化的出现主要得益于我国早期胃癌比例的增加、对进展期近端胃癌和AEG淋巴结转移规律研究的深入、保功能手术理念的推广以及近端胃切除术后有效抗反流术式的开发。
近端胃切除术破坏了食管胃结合部的正常解剖结构，术后贲门抗反流功能永久丧失；同时，保留的幽门可能会导致胃排空延迟，极易并发反流性食管炎和吻合口狭窄等并发症[12-14]。近年来，各种抗反流消化道重建方式应运而生，使近端胃切除术既可以部分保留胃的功能，又能避免术后出现严重的反流性食管炎。随着腹腔镜技术尤其是3D、4K及荧光腹腔镜技术的提高和机器人手术系统的普及，助推胃切除术走向精准、微创的同时，也促进了近端胃切除后抗反流消化道重建术式的推广应用[15-19]。针对经评估预判有良好预后的胃上部癌和食管胃结合部癌病例，理想的术式应该是保留远端胃以维持术后良好的营养状况，同时选择合理的消化道重建方式以有效防止反流[20]。
（一）近端胃切除术的定义
在满足肿瘤根治的前提下，切除包括贲门在内的部分胃，必须保留幽门。
（二）近端胃切除手术适应证
1.标准适应证：（1）早期胃上部癌，切除后保留远端1/2以上的残胃；（2）肿瘤大小≤4cm食管胃结合部癌。
2.扩大适应证：cT2~3期胃上部癌的患者（注：扩大适应证需谨慎评估切缘的安全和淋巴结的转移情况）。
选择近端胃切除术不仅要考虑肿瘤的安全性，还要考虑残胃的功能。若残胃太小，其在食物消化过程中仅能起到通道作用，而不能发挥其消化、蠕动和储存等功能，并会增加反流性食管炎等并发症的发生率。原则上，近端胃切除术需保留远端1/2以上的残胃。近年来，双通道吻合、间置空肠等抗反流术式的应用使切除超过1/2胃的近端胃切除术成为可能。
近端胃切除术后胃食管反流的评估的方式包括症状评估、内镜检查、影像学评估和食管测酸测压等。目前，常用的抗反流效果评估方式是症状评估和内镜检查（洛杉矶分级法）。
3.影像学评估：上消化道钡餐造影检查，通过口服含钡剂后进行X线透视，观察钡剂反流情况及其分布；胃食管反流显像亦可通过放射性同位素标记的物质评估反流情况。
近端胃切除重建术式主要分为三类，即食管胃吻合、食管空肠吻合和其他。
（一）食管胃吻合
食管胃吻合是最经典的近端胃切除消化道重建方式，目前正在应用的主要是食管胃前壁吻合术以及由此衍生出来的各种抗反流术式，包括食管胃侧壁吻合（sideoverlap吻合）、管型胃食管吻合术和肌瓣吻合术等。
1.食管胃前壁吻合术：证据级别：Ⅳ；推荐级别：C；专家推荐率：4.8%。
食管胃前壁吻合术重建技术要点：（1）常规清扫淋巴结，横断食管；（2）食管断端置入吻合器抵钉座，荷包线固定；（3）利用断胃的切口置入圆形吻合器，距离残胃顶端至少3cm处贯穿胃前壁与食管抵钉座连接，施行食管胃端侧吻合术；（4）关闭置入吻合器的残胃前壁切口；（5）全层缝合加固食管胃吻合口。见图1。不推荐加做幽门成形术[34-35]。
评价：该术式优点是保留了十二指肠通路，且简单安全，尤其适用于对于手术耐受力较差的高龄患者和手术设备、技术条件一般的医院。保留的残胃顶端形成类似胃底结构，有一定的防反流作用。但是，该术式难以在食管背侧牢固支撑残胃，术后反流性食管炎发生率仍然较高，其术后的长期效果受到质疑，应用已在逐渐减少[36-38]。
2.管型胃食管吻合：证据级别：Ⅲ；推荐级别：B；专家推荐率：54.8%。
Shiraishi等[39]在1998年首次报道了管型胃食管吻合。该术式在残胃顶端形成类似胃底结构，患者在平卧位时，反流的胃液暂时储存于“胃底”，从而在一定程度上避免直接反流至食管下端。管型胃切除部分胃窦，从而减少了胃泌素和胃酸的分泌，且管型胃基本保持了胃的解剖结构，比行传统残胃食管吻合的患者具有更高的生活质量[34,40-41]。
管型胃食管吻合重建技术要点：（1）常规清扫淋巴结，横断食管；（2）切除肿瘤，制作管型胃：一般使用直线切割缝合器断胃，从胃角处至胃底体交界大弯沿胃小弯侧做一与胃大弯平行的曲线，距胃大弯侧3.0～4.0cm切除贲门、肿瘤及部分胃小弯组织，管型胃的长度一般为20cm左右，宽度一般为4cm左右；（3）胃角处胃小弯组织暂不切断，预留置3.0～4.0cm用于插入吻合器；（4）从预留置的拟切除胃小弯组织做小切口，插入圆型吻合器，距残胃顶端3.0～4.0cm处前壁穿出，行食管胃端侧吻合，关闭残胃预留置口。见图2。如果行腔镜下重建，可选择直线切割缝合器行食管胃吻合：距离管型胃残端6~8cm切开残胃前壁，插入直线切割缝合器，行管型胃食管侧侧吻合；缝合管型胃食管的共同开口。
3.食管胃侧壁吻合（sideoverlap吻合）：证据级别：Ⅲ；推荐级别：C；专家推荐率：35.7%。
食管胃侧壁吻合（sideoverlap吻合）是日本学者Yamashita等[49]于2016年首先报道，是针对腹腔镜手术而设计的近端胃切除后的消化道重建方式。sideoverlap吻合一般要求保留腹段食管和残胃的2/3。该术式将残胃固定在左右膈肌脚处，重建人工胃底；然后行食管胃侧侧吻合，插入线性吻合器逆时针旋转后固定并击发，以确保胃壁吻合在食管侧壁，并将食管对侧壁与胃固定，使食管紧贴胃壁。当人工胃底压力增大时，吻合口呈现闭合状态，从而起抗反流作用。
食管胃侧壁吻合（sideoverlap吻合）重建技术要点：（1）横断食管：游离食管下段长度≥5cm，使用腔镜线性吻合器横断食管；（2）切除近端胃：脐部或剑突下取长5cm正中小切口，将胃拖出，距肿瘤远端3cm处使用线性吻合器离断近端胃；（3）固定并重叠：将残胃最左端及最右端分别缝合固定于左右膈肌脚，食管残端平坦地固定于残胃前壁，食管和残胃重叠5cm；（4）吻合：在食管残端侧壁和胃前壁中心各自打孔插入线性吻合器，沿轴逆时针旋转90°，行食管下段侧壁与胃前壁的侧侧吻合，见图3A、3B和3C；（5）关闭共同开口：用倒刺线连续缝合或采用线性吻合器进行关闭；见图3D。
Yamashita等[51]2021年在sideoverlap吻合的基础上进行改良，并命名为modifiedsideoverlapwithfundoplicationbyYamashita（mSOFY）；其改良之处是在食管右侧壁的开口通过旋转食管90°将食管右侧壁与残胃前壁吻合，关闭共同开口，而后在残胃前壁上将食管左侧壁缝合固定并使之紧贴残胃前壁；其研究数据表明，术后内镜下反流性食管炎洛杉矶分级A级和B级发生率均分别为7.1%，C级发生率为3.6%，总发生率约为17.9%。国内许多专家也在sideoverlap吻合的基础上进行了不同程度的探索和改良[52-56]。然而，关于此术式研究的样本量较少，仍需要更多的研究证据证实其有效性[57-58]。
4.肌瓣吻合：证据级别：ⅡC；推荐级别：B；专家推荐率：83.3%。
肌瓣吻合是指近端胃切除后，利用残胃前壁浆肌瓣包裹食管胃吻合口形成类似“人工贲门”的结构，发挥抗胃食管反流的作用。肌瓣吻合包括双肌瓣吻合、单肌瓣吻合和拱桥式吻合等。
双肌瓣吻合重建技术要点：（1）横断食管：常规清扫淋巴结，游离食管下端约5cm；（2）于脐部或剑突下取长5cm正中小切口，将胃拖出，距肿瘤远端3cm处使用线性吻合器离断近端胃；（3）制作浆肌瓣：首先在残胃前壁（距顶部1.5cm）靠近大弯处标记“工”字型（目前常用3.0cm×3.5cm）浆肌瓣；（4）分离：在黏膜下层和肌层之间小心解剖分离浆肌瓣，注意避免损伤黏膜下血管和黏膜；（5）在浆肌瓣下缘打开胃黏膜窗以备吻合，切开的宽度与食管的宽度相当。（6）固定：牵引食管，距食管残端5cm后壁与浆肌瓣上缘胃残端缝线固定3~4针；（7）后壁吻合：由食管后壁全层与胃黏膜及黏膜下层连续缝合完成；（8）前壁吻合：食管前壁与残胃开口下缘胃壁分层缝合或全层缝合；（9）缝合浆肌瓣：将两侧肌瓣对缝并与食管缝合固定，肌瓣上下缘分别与食管壁及胃壁缝合固定形成“Y”形，覆盖吻合口；见图4。完成吻合重建后，术中内镜检查吻合口。
（二）食管空肠吻合
1.间置空肠吻合：证据级别：ⅡB；推荐级别：C；专家推荐率：2.4%。
间置空肠吻合是在食管与残胃之间插入一段空肠，利用空肠本身对酸性胃液和碱性消化液的耐受性及肠道的自然蠕动，在残胃与食管之间构筑一道抗反流屏障。间置空肠的种类很多，间置空肠根据有无储袋分为间置空肠和间置空肠+储袋；根据间置的空肠是否离断分为连续间置空肠和非连续间置空肠。1941年，濑尾等[73]率先报道了间置空肠的重建术式。20世纪60年代，一般行较短的间置空肠和幽门成形术；20世纪70年代出现抗反流这一观点，理论上认为，间置空肠袢越长抗反流效果会越好，因此，间置空肠的长度达到了30~40cm，但术后发现，此长度不利于内镜检查，并会增加食物在肠管的瘀滞。近年来，研究者认为，间置空肠理想的长度是10~15cm[74]。
Kameyama等[75]首次报道了间置空肠+储袋，该术式可保留其储存能力，并易于术后内镜观察疗效。然而有报道提示，其增加了食物残渣在空肠储袋内及残胃内的滞留。为改善上述情况以及减轻反流性食管炎的发生，空肠储袋的长度逐渐缩短，目前倾向于10cm左右。代替胃体上部的储袋是小肠，但与胃相比，其筋膜较薄，组织学上的弱点使其储存能力受到限制。
Gong等[76]报道，Uncut手术充分发挥了空肠连续性和储袋的优势，显著减少了远期并发症，改善了患者术后营养状况和长期生活质量。董剑宏团队报道一种近端胃切除背驮式间置空肠吻合，此术式是在双通道吻合术式的基础上于胃空肠吻合口远端阻断空肠通路，属于连续间置空肠范畴；该术式保留了间置空肠肠管的连续性，降低了食物排空障碍的可能，改善了患者的营养状况[77]。
间置空肠吻合重建技术要点：（1）常规清扫淋巴结，横断食管，切除肿瘤和近端胃；（2）制作空肠袢：距十二指肠悬韧带20~25cm处切断空肠及系膜，距远端空肠残端10~20cm沿肠管边缘离断系膜，去除10cm肠管；（3）完成食管空肠吻合：于结肠前或结肠后将空肠袢上提，将食管与远端空肠做吻合，闭合空肠残端；（4）距食管空肠吻合口10~15cm处空肠袢与残胃前壁侧侧吻合，关闭共同开口；（5）近端空肠与远端空肠吻合，缝合系膜裂孔。见图5。
评价：间置空肠吻合的优势为：（1）食物完全进入十二指肠通道，避免了食物直接进入空肠；（2）残胃为患者提供了显著增加的食物摄入量和更好的生活质量；（3）保留了幽门功能的完整性，减少或避免了碱性反流。
2.双通道吻合（doubletractreconstruction，DTR）（证据级别：ⅡC;推荐级别：B;专家推荐率：66.7%）。
双通道吻合重建技术要点：（1）常规清扫淋巴结，横断食管，切除肿瘤和近端胃；（2）距十二指肠悬韧带25~30cm处切断空肠及系膜血管；（3）完成食管空肠Roux-en-Y吻合：于结肠前或结肠后将远端空肠上提，将食管与远端空肠做吻合，线性吻合器闭合空肠断端，盲端长2~3cm；距食管空肠吻合口远端45~50cm空肠处行近端与远端空肠吻合；（4）建立双通道：距食管空肠吻合口8~10cm处空肠与残胃前壁侧侧吻合，闭合胃断端；胃空肠吻合口推荐使用60mm直线切割闭合器，以扩大胃肠吻合口，利于食物通过。见图6。
评价：Tan等[90]回顾文献发现：双通道吻合抗反流和吻合口狭窄发生率方面较其他吻合方式有显著优势。一项回顾性队列研究显示，DTR与食管胃吻合相比，术后1年DTR组的反流症状（10.5%比54.%）和吻合口狭窄（0比27%）的发生率明显低于食管胃吻合组[91]。Ahn等[86]研究显示，DTR组反流性食管炎发生率为4.6%，证明DTR在预防反流症状方面具有良好的效果。李子禹等[92]认为：LPG-DTR为早期胃上部癌提供了一个集微创与改善术后生活质量于一体的方法，值得进一步研究与推广。一项基于（PGSAS）-45的日本研究比较了食管残胃吻合和双通道吻合[93]，根据残胃大小分别为1/2和2/3进行分层分析发现，在多亚组分析中，近端胃切除双通道吻合均相对优于食管胃吻合。徐泽宽团队的一项基于倾向性评分匹配的研究亦比较了近端胃切除双通道吻合与管型胃食管吻合的短期疗效分析，认为近端胃切除双通道吻合术具有可靠的手术安全性，相较于管型胃食管吻合术，双通道吻合术具有更好的抗反流效果，同时也更有利于改善患者的术后营养状况[48]；与国内另一项研究结论基本一致[94]。此外，多项Meta分析认为，DTR抗反流效果好，能有效预防术后各种并发症的发生，而且患者术后营养好、恢复快[95]。
双通道吻合适用于绝大多数近端胃切除术后的重建，该术式对残胃的大小要求不高，尤其适用于胃切除过多不适合做食管残胃吻合的患者；此外，糖耐量减低的胃癌患者可以优先选择DTR[80]。但是，该术式操作相对复杂，吻合口多，并增加发生吻合口漏的风险。
（三）其他
除上述术式外，仍然有些抗反流术式在使用，如：管型残胃+假穹隆吻合术[100]、Giraffe吻合[101-102]、间置胃吻合术[103-104]、残胃内丁坝成形术[105]、裂隙法食管胃吻合术[106]、半包埋活瓣[107]和“衣领”式残胃折叠术[108]等，其应用价值需要更多的研究证实。
随着健康意识的普及和诊疗技术的提高，早期胃癌和AEG的检出率势必会越来越高。对于早期胃癌和早期AEG而言，如何在根治肿瘤的前提下，尽量保留胃的生理功能，最大程度地减少术后远期并发症的发生率已成为重要的临床课题。
近端胃切除术作为保功能胃手术中的热点研究问题，已经取得显著的进步。近端胃切除后抗反流消化道重建的理念已深入人心。创新的抗反流消化道重建方式层出不穷，经典的抗反流重建方式也在不断改良和完善中，目前尚缺乏公认的理想近端胃切除消化道重建方式。
随着我国腹腔镜和机器人手术技术的普及，腹腔镜手术在许多中心已成为胃癌的标准术式。本专家共识中列举的术式理论上都可以在腹腔镜下完成，部分术式在机器人手术系统下完成有更好的操作体验。相信未来随着新技术的完善，近端胃切除消化道重建方式会更加成熟，其临床疗效也会越来越好。
《近端胃切除消化道重建中国专家共识(2024版》编写委员会成员名单
顾问：季加孚，朱正纲，梁寒，陈凛
主任委员：徐泽宽，李子禹，胡文庆
执笔者：王林俊（南京医科大学第一附属医院），徐皓（南京医科大学第一附属医院），崔鹏（长治医学院附属长治市人民医院）
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