根据《WHO女性生殖器官肿瘤分类》（第4版）[1]，阴道上皮内瘤变（vaginalintraepithelialneoplasia,VaIN）Ⅱ、Ⅲ现归为阴道高级别鳞状上皮内病变（highgradesquamousintraepitheliallesion,HSIL）。阴道HSIL缺乏特异性症状，因病灶部位的限制，肉眼检查容易漏诊而延误治疗，进展为阴道癌的风险约为12%[2]。有文献报道阴道HSIL的发生与人乳头瘤病毒感染、宫颈病变或宫颈癌行全子宫切除术史、免疫抑制、盆腔放疗等因素有关[3]。因宫颈癌或宫颈HSIL行子宫切除术后的女性，阴道HSIL的发病率达到5%～10%[4,5]。因此对宫颈HSIL和宫颈癌患者术后规律随访，对及早发现术后阴道HSIL有重要的临床意义。本研究回顾性分析了子宫全切除术后经阴道镜下活检病理检查发现的85例阴道HSIL患者的临床资料，探讨其临床特点，为临床诊治提供参考。
资料与方法
一、一般资料
回顾性分析2012年1月至2018年6月郑州大学第一附属医院收治的子宫切除术后经阴道镜下活检病理确诊发现的85例阴道HSIL患者，平均年龄（54.05±2.36)(28～82岁），绝经48人，平均绝经年龄49.46岁，未绝经37人。平均分娩次数为2.27次。因非宫颈疾病（除妇科恶性肿瘤外）切除子宫者9人，因宫颈疾病切除子宫者76人，其中宫颈高级别病变43例,宫颈癌33例（ⅠA期14人，ⅠB期9人，ⅡA期10人）。所有患者子宫切除标本病理诊断阴道残端均无阴道鳞状上皮内病变。患者的所有诊断均经活检或手术标本病理证实，由2位以上有经验的病理科医师确诊。
二、阴道镜转诊指征及随访
转诊阴道镜指征：(1)HPV16、18任一阳性；(2)HPV其他高危阳性且细胞学结果为不能明确意义的非典型鳞状细胞（ASCUS）及以上；(3)HPV其他高危阳性，细胞学无异常超过1年；(4)HPV阴性，细胞学>ASCUS;(5)HPV阴性，细胞学为ASCUS≥3年。
子宫切除术后阴道HSIL治疗后随访：2年内每3～6个月随访1次，第3～5年每6～12个月随访1次，5年后每年随访一次。随访截止至2019年6月。子宫切除术后阴道HSIL治愈标准：HPV和细胞学间隔半年连续筛查两次以上，结果均无异常或经阴道镜下活检病理诊断无阳性发现。阴道HSIL进展的标准：经组织病理学诊断为阴道癌。阴道HSIL持续或病变降级的标准：阴道镜医师诊断或组织病理学诊断相同级别的阴道上皮内病变或阴道低级别病变。
三、统计学方法
结果
一、筛查结果
HPV筛查的阳性率为89.41%(76/85）；细胞学筛查的阳性率为82.35%(70/85）；细胞学联合HPV筛查的阳性率为100%(85/85）。因宫颈疾病切除子宫和因非宫颈疾病切除子宫的患者，HPV阳性率分别为88.18%(67/76）和100%(9/9）；细胞学异常率分别为85.53%(65/76）和55.56%(5/9），见表1。
表1子宫切除术后阴道HSIL的结果分布
二、临床症状及体征
77.65%(66/85）患者无临床症状，22.35%(19/85）有同房出血、阴道排液等症状，其中因宫颈疾病切除子宫临床症状阳性率19.74%(15/76）和非宫颈疾病切除子宫44.44%(4/9），无显著性差异（P>0.05）。妇科检查时，67.06%(57/85）阴道局部无明显异常，32.94%(28/85）阴道有阴道糜烂、溃疡、出血、质硬结节等异常。非宫颈疾病切除子宫患者妇科检查阳性率77.78%(7/9）显著高于因宫颈疾病切除子宫患者27.63%(21/76),P<0.05，见表1。
四、不同治疗方式的治愈率及费用
激光治疗组，80.39%(41/51）治愈，3.92%(2/51）病变降级为LSIL,9.80%(5/51）复发为HSIL,5.88%(3/51）进展为阴道癌；切除性治疗组，85.29%(29/34）治愈，2.94%(1/34）病变降级为LSIL,11.76%(4/34）复发为HSIL。两组不同治疗方式的治愈率无明显差异（P>0.05）。激光治疗HPV半年转阴率为39.22%(20/51），显著低于切除性治疗组67.65%(23/34),(P=0.01）。激光治疗的平均费用是5945.53元，显著低于切除性治疗的平均费用21886.44元（P=0.00），见表2。
表2不同治疗方式的治疗效果、HPV半年转阴率、费用比较
讨论
一、子宫切除术后阴道HSIL的危险因素
对于子宫切除术后发现阴道HSIL考虑：(1)非宫颈病变子宫切除前是否常规行宫颈HPV及细胞学检查，若未排除宫颈病变，直接切除子宫，存在不能及时发现阴道上皮内病变的情况。(2)阴道镜检查时，在观察宫颈时，应注意阴道壁是否有可疑病变存在，必要时取活检；宫颈锥切时，也应充分评估以防止疏漏阴道壁病变。(3)部分患者子宫切除前可能无HPV感染，也不能排除术后持续HPV感染造成阴道病变。故术前筛查不充分的非宫颈疾病切除子宫患者建议应在术后定期筛查（HPV联合细胞学）。10年内连续2次联合筛查阴性，且最后一次筛查在5年内的妇女可停止任何方式的宫颈癌筛查。若术后筛查出现HPV高危阳性/细胞学阳性，则按宫颈癌前病变方式定期随访，必要时转诊阴道镜下活检，以及时发现病变。
二、子宫切除术后阴道HSIL的治疗和随访
目前关于阴道HSIL的治疗，临床上无统一标准，但因其具有进展为浸润癌的能力及较高的复发率，国内外学者均认为应积极治疗[11]。Hodeib等[3]报道，手术切除、激光治疗的复发率分别是38%、43%，总复发率达到了48%,12%的患者进展至阴道癌。
激光治疗是目前国内外治疗阴道HSIL的主要方法之一，其安全，创面愈合快，且能保留完好的阴道外观和功能，但治疗前必须取足够的标本排除浸润癌。研究发现，CO2激光治疗阴道鳞状上皮内病变的成功率在77.2%～84.3%[11]。治疗时，要针对年龄、阴道条件、病灶部位、耐受程度等因素综合考虑，制定个体化的治疗方案。本研究中，激光治疗治愈率为80.39%(41/51），与文献相符。3例升级为阴道癌的患者既往宫颈癌ⅡA期，考虑是其原发病变的复发或转移。
切除性治疗包括阴道顶端切除、部分阴道切除及全阴道切除术治愈率为69%～88%[12,13]。有些专家提倡手术切除阴道病变，认为其治疗彻底，复发率低，但必须术前充分评估以明确病灶范围[14]。切除治疗存在的问题是创面大、出血多，有可能引起膀胱漏或肠瘘等，且可能引起阴道缩窄影响性生活质量。本研究中切除性治疗组治愈率为85.29%，采取阴道部分切除或阴道全切术的人较少，可能与患者担心影响性生活质量有关。
Hodeib等[3]分析42例阴道HSIL，经治疗后仍具有较高的复发率，并有12%的阴道HSIL发展为癌。本研究对治疗后的85例患者进行随访，复发率为17.64%，有3.52%升级为阴道癌.由于阴道HSIL的易复发性及进展为癌的潜在风险，众多学者认为，在确诊及治疗后，均应坚持严密随访[13]。有学者提出，HPV在复发性阴道HSIL患者中有较高阳性率，故建议治疗后每半年进行一次HPV和细胞学联合筛查，连续3次阴性后，每年进行细胞学检查1次，必要时行阴道镜检查[15]。
综上所述，子宫切除术后阴道HSIL常发生于宫颈癌及宫颈HSIL术后，尤其是术后2年内。考虑绝大部分患者无明显的临床症状和体征，随诊时应定期进行HPV和细胞学联合筛查，必要时及时转诊阴道镜活检，避免漏诊。子宫切除术后阴道HSIL可选择激光治疗或切除性治疗。激光治疗花费较少，切除性治疗的HPV半年转阴率更高，应结合阴道镜评估结果选择合适的治疗方式。因其有较高复发率，治疗后应严密随访。
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基金:国家自然科学基金面上项目(31670844);中原千人计划-中原名医(ZYQR201810107);河南省科技创新杰出人才(2018JR0004);河南省医学科技攻关计划项目(省部共建)(SBGJ2018005)
孕妇在妊娠28周前出现的少量阴道流血，并引发阵发性下腹痛，经过医生检查宫口还没有开，胎膜完整，也没有排出妊娠物，孕妇的孕周和子宫大小存在相符特征，但是一旦症状开始加重，就难免会出现流产，上述这种情况被认为是先兆流产。
子宫颈机能不全(cervicalincompetence,CIC)是指在没有宫缩的情况下，子宫颈由于解剖或功能缺陷而无法维持妊娠，最终导致流产或早产。2020年，近100万例新生儿死于早产并发症，数百万人因早产并发症导致残疾[1]。宫颈机能不全患者的早产率是非宫颈机能不全者的3.3倍，占自然早产的40%～50%[2]。
先兆早产的症状可能有：阴道出血、下腹部有胀满和疼痛感、胸腰椎、腰背部疼痛强烈、阴道有分泌物流出和(或)宫缩逐渐加强[1]。若患者偶有下腹紧缩感，肚皮发紧，无明显痛感，休息后可缓解，则可暂时观察。而若是有效宫缩，可以造成宫颈管进行性缩短甚至消失，则会造成早产[2]。
产前筛查和产前诊断是出生缺陷防控的重要措施。目前我国针对染色体数目异常疾病以血清学筛查作为一线筛查方案[1],将无创产前筛查(NIPT)作为二线筛查方案，对于一线筛查结果处于临界风险的孕妇临床可通过无创的手段进行二次深度筛查[2],但对于血清学筛查单项值异常而结果评估为低风险的孕妇，往往由于报告未提示高风险(或临界风险),没有引起临床医生的重视，而使孕妇未作进一步检测从而导致漏诊。
多囊卵巢综合征(polycysticovariansyndrome,PCOS)是育龄期女性常见的内分泌及代谢紊乱性疾病，其临床表现为稀发排卵和(或)无排卵、临床和(或)生化的高雄激素及卵巢多囊改变，最显著的影响为不孕，严重危害了患者的生育能力、生活质量和身心健康[1,2]。PCOS患者普遍存在胰岛素抵抗等代谢问题，PCOS中的胰岛素抵抗、血脂异常和高雄激素血症可能是脂质诱导的促炎状态的结果。饮食因素被证明是PCOS发生发展的影响因素，已有研究证实较高的饮食炎症潜能和某些特定的饮食模式与PCOS的风险
复发性妊娠丢失(recurrentpregnancyloss,RPL)定义为妊娠24周前两次或两次以上的自然流产。而在国内临床实践中，常以两次或两次以上妊娠28周前的自然流产作为启动干预的标准。RPL的发病率为1%～5%。RPL的病因包括自身免疫异常、血栓前状态、女性生殖道解剖结构异常、内分泌功能异常、夫妻染色体异常、胚胎染色体或基因异常等。
分娩是一个复杂的生理过程，需要母体的准备和胎儿的成熟。分娩的发动是多种激素共同参与的过程，如雌激素(oestrogen)、催产素(oxytocin)、糖皮质激素(glucocorticoid)和促肾上腺皮质激素释放激素(corticotropin-releasinghormone,CRH)等[1]。有研究表明，人类孕期胎盘分泌的CRH进入母体外周血中，随着妊娠周龄的增加，胎盘产生的CRH量逐渐增多，引起母体外周血中CRH升高，在妊娠晚期血浆CRH含量呈直线增加，分娩时达到峰值[2,3],分娩后急剧下降