建立通道（腹腔镜下膀胱癌根治术常用五孔法）：进入腹腔后，先行打开右侧的侧腹膜，游离右侧输尿管（游离过程中，要注意保留输尿管的外膜和脂肪，尽可能减少对输尿管血供的破坏，对于预防手术后输尿管与回肠吻合处的狭窄发生也是有好处的）。对于输尿管远侧的游离（要尽可能游离至膀胱壁，但是也不必过于刻意接近膀胱壁，以术中能看到膀胱周围脂肪及其二者结合部为宜，即可断扎输尿管）。
断扎脐静脉：在断扎完输尿管后注意识别的一个重要的解剖结构就是右侧的脐动脉，是右侧髂内动脉的第1个分支（重要性在于其外侧就是膀胱侧壁、盆壁及髂血管等重要组织结构，其内侧为输尿管）。
开始行右侧髂外淋巴结清扫（在此期间注意保护生殖股神经，对于生殖股神经较细的患者，要尤其注意将其和淋巴管相鉴别）。一般清扫淋巴结远至旋髂静脉，期间要注意使用hom-o-lok、钛夹、超声刀封闭淋巴管断端。又以前两者为好，封闭效果较确切，可以大大减少术后淋巴漏的风险。处理髂外静脉表面处淋巴脂肪要更加当心。腹腔镜下静脉与筋膜组织难以鉴别。分离时要结合超声刀轻柔推拉手法进行，以达到尽可能干净地切除其周围淋巴脂肪组织的目的，又注意降低静脉意外损伤的风险。髂外血管与腰大肌间脂肪淋巴组织也要注意清扫干净。
清扫髂内及闭孔区域（应从其远侧入手，因此处解剖相对较为清晰，可以最大程度降低损伤闭孔神经风险）。闭孔神经的损伤容易发生在清扫髂外血管后方的脂肪淋巴组织时。清扫完右侧淋巴结后，可以向膀胱壁继续游离，打开盆底腹膜。游离精囊腺、膀胱后方与直肠前方的间隙（精囊侧方的脂肪和血管注意使用hem-o-lok断扎）。
沿乙状结肠系膜打开其与腹膜融合处，转向左侧后同样游离输尿管、断扎脐动脉并清扫淋巴结。目前对于两侧输尿管的处理，有两种不同策略，一是在做完盆腔淋巴结清扫之前/后，即断扎输尿管，另一种是在膀胱整体切除完成或将要切除完成时。个人认为先断扎输尿管可以减少其对后续手术操作带来干扰，但是对于肾功能不全的病人来讲，晚断扎可有利于对患者肾功能的保护。
完成淋巴结清扫后，开始游离左侧精囊后方间隙（此时注意操作要点为紧贴精囊腺进行游离，以充分观察到精囊后方的脂肪为标志，可以避免直肠的损伤）。断扎膀胱两侧血管蒂（使用hem-o-lok、能量平台、直线切割器等完成断扎）。游离耻骨后膀胱前间隙（注意此为无血管间隙，处理较轻松）。
切开两侧盆底筋膜，处理DVC，离断尿道：沿耻骨后膀胱前间隙切开两侧盆底筋膜，腹腔镜下可以清晰看到前列腺尖部的DVC结构，前列腺韧带断扎后，使用1号倒刺线予以缝扎DVC处理（此时注意提醒助手牵拉导尿管，避免将其一并缝扎）。
处理前列腺两侧血管蒂：通过hem-o-lok控制后，予以断扎（对于年轻、有保留术后性生活要求的病人，可试行保留NVB）。对于NVB的保留，膀胱癌根治术患者与前列腺癌根治患者有所不同，区别在于，从一开始分离时NVB要紧贴前列腺游离，另外从前列腺与精囊角开始分离。可以使用剪刀将NVB自前列腺表面剥离，再配合使用超声刀钝性推离的方式将NVB自前列腺表面剥离下来。在NVB保留方面，机器人辅助手术较腹腔镜操作更具精细化的优势。处理完NVB后，转向处理前列腺尖部。
断扎尿道需要注意的是（在断扎前，先在尿道近侧端上一hem-o-lok，这样可以最大避免术中尿液外溢所导致的肿瘤播散风险）。完整切除膀胱后，对于盆底渗血尽可能少用双极电凝止血，可用3-0倒刺线做表层1-2针缝合止血。
游离乙状结肠后方间隙，stude膀胱重建（距回盲部20公分做一标记线，可通过将标记点拖向盆底，来评估能否完成新膀胱与尿道的无张力吻合）：stude膀胱一般需要取50-55公分回肠，并可通过在末端回肠内置入胸管便于精准区分在对系膜缘切开肠管。近侧段回肠需要预留15公分左右作为输入袢，与输尿管进行吻合，肠道的缝合方式为2-0可吸收线连续缝合。先做一侧的缝合，然后第二次折叠缝合，使其形成球状膀胱。输尿管与新膀胱吻合目前采用经典Brick术式，为粘膜对粘膜的端侧吻合，缝合好后要进行体外测漏试验。通过新膀胱留置造瘘管可以减少新膀胱内尿液的潴留，利于其恢复。
新膀胱缝制完成后，将置入进行与尿道的吻合。个人倾向采用3-0的V-LOK倒刺线，由尿道5点处缝3-4针后，拉紧，完成后壁的重建。（为降低体外缝合的新膀胱与尿道吻合时的张力可注意：确认之前回肠缝针标记点为新膀胱的最底端；通过改变患者术中体位，比如抬高来降低张力）注意缝合膀胱与尿道后，要再次进行侧漏试验。
第一是无瘤原则。可以看到在整个手术的过程，沈教授都是沿着标本的外沿，进行整块的切除。无瘤原则是肿瘤外科医生的基本功，沈教授做得非常到位，秉承了这个原则。
第二是规范性、根治性，也就是说手术的整个过程应该切除多大的范围。沈教授做了一个教科书式的、非常漂亮的根治手术。
第三是在手术当中追求根治的同时，又兼顾了病人的生活质量，进行了原位新膀胱手术。避免了对病人的新膀胱以肠道造口进行尿流改道所导致的生活质量大幅下降，使病人未来能站着，像常人一样小便。所以病人就像没有经历过膀胱手术一样，还是以自然腔道的尿道进行排尿，达到了根治和生活质量的双保障，我觉得手术做得非常到位。
根治性膀胱癌根治术以后，还是有相当多的病人出现术后复发或转移，如何能避免或减少手术以后的复发和转移？
通常要在围手术期（也就是术前或者术后）进行一定的治疗。手术之前的治疗，我们称为新辅助治疗；手术之后的治疗，我们称为辅助治疗。首先，我们谈一下辅助治疗。肌层浸润性膀胱癌手术之后，复发率比较高，辅助治疗往往是要进行的，不可或缺的。在免疫治疗时代来临之前，常常采用的是以顺铂为基础的化疗，但是有高达40%以上的病人因为副作用的原因无法耐受铂类的化疗。随着免疫治疗时代来临，这一瓶颈总算有所突破。特别是CheckMate-274研究发现，在高危的肌层浸润性膀胱癌患者中，辅助免疫治疗和安慰剂相比，中位无病生存期延长一倍，达到21个月；且复发风险降低了30%。无论是膀胱癌的PD-L1表达为阴性或者阳性，都会使病人受益；无论患者术前是否接受过新辅助治疗，也都会使病人在免疫治疗的辅助治疗中受益。
除此之外，PD-1的单抗辅助治疗组的中位尿路外无复发的生存期、中位无远处转移的生存期相比安慰剂都有显著的提高。那么随着研究结果的披露，免疫治疗应该成为高危肌层浸润性膀胱癌根治术以后辅助治疗的新标准。