由全腹腔镜式(TotallyLaparoscopic)腹腔镜辅助式(Laparoscopic-assisted)手助腹腔镜式(Hand-assistedLaparoscopic)是现代腹腔镜外科不断发展的三部曲。一、微创外科的发展现状
(一)腹部微创外科
1.成熟定型的手术得以不断普及
腹腔镜胆囊切除术、腹腔镜探查术、腹腔镜肝囊肿开窗引流术、腹腔镜阑尾切除术、腹腔镜附件手术、腹腔镜精索静脉夹闭术、腹腔镜肾囊肿开窗引流术等在第一个发展的十年间不断规范化中逐步得以普及。以腹腔镜胆囊切除术为例，对一位训练有素的腹腔镜外科医生而言，其适应证范围已拓展至所有需要切除胆囊的病人，而且手术质量和疗效更具优势。
2.探索中的手术不断成熟定型
腹腔镜胃肠手术、食道下段手术、腹腔镜子宫切除术、腹腔镜肾上腺切除术、腹腔镜输尿管切开取石术、腹腔镜肾盂成型术等在不断探索中日益走向成熟。尤其是腹腔镜结直肠癌的根治性切除术已经逐步积累了上万例并随访5年以上，实践证明规范化的操作完全可以保证其根治性，而腹腔镜所带给病人的微创优越性却非开腹手术所能比拟。
3.手助腹腔镜技术不断突破高难度大手术
手助腹腔镜胃癌根治术，手助腹腔镜肝段、肝叶、半肝切除术，手助腹腔镜胰体尾、胰十二指肠切除术，手助腹腔镜巨脾切除及食道周围血管断流术，手助腹腔镜肾癌、肾盂癌根治术，手助腹腔镜活体取肾术，手助腹腔镜腹主动脉瘤切除术等在手助套和超声刀为代表的新技术支持下不断获得突破。
(二)胸部微创外科
胸部微创外科虽然起步稍晚于腹部微创外科，但现在也已由最初的胸腔镜肺大泡切除、胸腔镜探查术逐步发展到几乎所有的胸部外科领域。如胸腔镜食道癌根治术、肺癌根治术、肺减容术、纵隔肿瘤切除术等。此外，胸腔镜辅助的冠脉搭桥术等心脏微创外科也正在中兴。
(三)颈腔镜甲状腺手术
主要适用于甲状腺囊腺瘤、小结甲、以及甲状旁腺瘤。主要依赖的技术设备为超声刀、射频刀等。只要严格掌握应用指征，定能体现出颈部不留疤、没有术后淋巴水肿等诸多微创优势。
(四)腋腔镜乳腺手术
腋腔镜技术可用来清扫腋窝内的前哨淋巴结、直接挖除乳腺内的小瘤块。对于早期乳腺癌而言，除了完整剜除瘤块外，还要辅助精确放疗和化疗。
(五)股腔镜血管手术
目前主要用来截取大隐静脉供冠脉搭桥，以及阻断深浅静脉交通支以治疗静脉曲张所致的顽固性溃疡。
总之，这一欧洲发芽、美国开花、全球结果的微创外科之树正在风雨中茁壮成长。微创外科属于你、我、他(她)，属于所有挚爱着她的人们，只有众多微创人积极参与、同心同德，才能真正形成微创外科浪潮。二、腹腔镜技术在腹部外科的应用
(一)腹腔镜探查诊断术
腹腔镜作为诊断腹腔疾病的手段最早可追溯至1901年。此后，由于技术进步缓慢难以迅速有效地解决腹部问题而受到普外医生的冷落，仅在妇科得到有限的应用。直到20世纪80年代末高科技武装起来的现代腹腔镜，在探查诊断腹部外科疾病中显示出比传统开腹探查术明显的优越性。
现代腹腔镜探查诊断术主要应用于急腹症、腹部创伤、慢性腹痛、腹腔肿瘤四个方面。
1.急腹症
腹腔镜探查不仅能对那些临床和基本辅助检查不能明确病情(病因、部位、病变程度)者及时准确地做出诊断，而且还能进行相应的治疗处理。如对反应迟钝的老年病人的异位阑尾炎、表现不典型的消化道穿孔(膈下无游离气体的胃十二指肠穿孔等)以及肠梗阻原因(粘连、疝、扭转等)难以明确者，均可以在腹腔镜探查确诊后施行腹腔镜阑尾切除术、胃肠穿孔缝合修补术以及腹腔粘连松解术等;即使由于病情复杂或术者技术水平受限不能在腹腔镜下完成治疗，也可为开腹手术提供最佳手术入路。Salky报告121例急性腹痛病人98%经腹腔镜明确诊断，只有2例需要开腹探查进一步诊治。在腹腔镜诊断明确的119例中，45例(38%)不需治疗，53例(44%)实施了腹腔镜手术，21例(18%)施行了开腹手术。
2.腹部创伤
腹腔镜探查术仅适于有腹膜炎体征、腹腔内疑有活动出血或脏器损伤以及保守治疗过程中病情反复而血流动力学稳定的腹部外伤病人。对严重的复合性损伤、生命体征不稳者则属禁忌。George等曾用腹腔镜探查了150例腹部外伤病人，其中84例(56%)有内脏损伤或出血但均不需手术治疗，37例(25%)决定保守治疗者仅有1例需开腹手术，29例(19%)确实需要开腹探查手术。
3.慢性腹痛
对于经临床、生化、影像学检查等各种非手术手段而难以确诊的慢性腹痛，腹腔镜探查术不但能直接观察、采取活检，而且还能应用腹腔镜超声直接扫查病变及其毗邻脏器的内部结构，从而提供更加客观有力的诊断依据。在Salky报道的265例慢性腹痛病人中，201例(76%)经腹腔镜明确病因，其中128例进一步施行了腹腔镜手术;64例(24%)腹腔镜探查阴性，其中1例假阴性在腹腔镜探查术后一个月因腹痛不止最后确诊为空肠淋巴瘤。以较常发生于年轻女性的慢性右下腹痛为例，腹腔镜探查可以直接观察阑尾的位置、周围有无粘连、阑尾增粗还是细长迂曲、阑尾系膜是否水肿增厚等慢性阑尾炎的客观证据，还可探查并证实盆腔及回盲肠有无盆腔炎、附件炎、附件囊肿或肿瘤、Meckel憩室炎、克罗恩病、肠系膜淋巴结炎、游动盲肠以及回盲部结核等，并可在确诊后进行手术或非手术治疗。此外，因腹腔镜手术引起腹腔粘连少而轻，对育龄妇女具有独特优点。
4.腹腔肿瘤
腹腔镜探查与超声诊断技术的联合应用，对于那些临床估计已失去根治机会的中晚期恶性肿瘤病人比起传统的“开-关术”无疑将大大减轻病人的创痛，同样可以切取活检、明确诊断和分期。德国Hunerbein报告腹腔镜对389例胃肠道癌诊断分期的结果，其中158例因加用腹腔镜超声提高了分期水平。全组111例单用腹腔镜诊断出腹腔内肿瘤播散或不可切除的病变，腹腔镜超声新发现30例有肝转移(9例)、远处淋巴转移(15例)或不可切除的肿瘤(6例)。术前影像学诊断有腹腔转移的病人中，经腹腔镜探查，5例为良性病变，加用腹腔镜超声又发现12例良性病变。在131例胃癌病人中，腹腔镜诊断远处转移的准确率为68%，高于腹部超声(63%)和CT(58%)。腹腔镜探查使得45%的病人改变了治疗方案，仅有5%的病人需要转为开腹手术，与腹腔镜探查有关的并发症为4%。
(二)腹腔镜胆囊切除术
腹腔镜胆囊切除术由于其失去立体视觉变成平面视觉、失去手指直接触觉变成遥控长杆器械等内在缺陷而在开展初期走过一段弯路(learningcurve)。其胆管损伤发生率曾一度高于开腹手术，但随着各项技术的不断完善及规范化培训的加强，腹腔镜专科医生的胆管损伤率已降至开腹手术的水平(0.2%~0.3%)，有些可达到0.1%以下。根据1999年3月第二次全国文献调查资料，360家医院报道了138788例腹腔镜胆囊切除术(laparoscopiccholecystectomy,LC)，男女之比为1∶2.6,年龄为4~92岁。术中胆管损伤发生率0.36%(0~2.2%)，动脉出血发生率0.3%,腹内脏器损伤的发生率0.15%。中转开腹率2.3%，术中因严重并发症被迫中转者占29%。术后胆漏、出血、残余结石、胰腺炎的发生率分别为0.32%、0.24%、0.24%、0.86%。围手术期死亡率为0.08%，在22例死亡病人中15例是手术并发症直接引起的。
目前，LC已经成为普外腹腔镜领域的基础手术，而且在各种腹腔镜手术培训中作为教学示范、培养训练腹腔镜外科医生的经典内容。(三)腹腔镜阑尾切除术
由于腹腔镜阑尾切除术(laparoscopicappendectomy,LA)较传统的开腹阑尾切除术在减轻切口创伤方面的优点并不突出，加上多需使用全身麻醉，手术费用大增，使得LA的应用受到很大限制。因此，目前国内外均主张对诊断明确的阑尾炎，特别是男性病人不常规施行腹腔镜阑尾切除术。LA手术指征主要是：
1.怀疑阑尾炎的右下腹痛病人，特别是尚未生育的女性。在腹腔镜探查全腹腔后，发现阑尾异常者实施LA。
2.病态肥胖的阑尾炎病人。此类病人开腹手术切口较大，且术后切口裂开，感染的机会较大，而LA则可避免切口裂开，有效地减少切口感染等并发症的发生。
3.经常出差或到医疗条件差的地方去工作的慢性阑尾炎病人。
4.需要施行其它腹腔镜手术的慢性阑尾炎病人。此时的LA常常作为附加手术，其中以腹腔镜胆囊、阑尾联合切除术最为常见。
对于腹腔镜探查后所发现的阑尾炎病情，无论是单纯性、化脓性、坏疽性，还是伴穿孔、阑尾周围脓肿等，均应本着安全有效的治疗原则，根据术者的腹腔镜手术技能量力而行。阑尾根部一般结扎处理较为稳妥，阑尾残端点式电灼即可，不需荷包包埋。
(四)腹腔镜腹股沟疝修补术
综上所述，我们主张根据腹股沟疝的分期采取相应的修补方式。对在腹腔镜探查时意外发现的隐性疝和儿童疝，腹腔镜下单纯夹闭或缝扎内环即可;对Ⅰ期斜疝(临床上偶可看到)、Ⅱ期斜疝(临床上很易看到，尚未坠入阴囊的不完全性疝)施行不固定补片的TEP或经腹腔前腹膜间隙小补片修补法;对直疝、Ⅲ期斜疝(坠入阴囊的完全性疝)、复发疝和双侧疝实施标准的TEP或TAPP。
(五)腹腔镜胆总管切开探查术
腹腔镜胆总管切开探查术(laparoscopiccommonbileductexploration,LCBDE)正在逐步取代大部分开腹胆总管切开探查术成为诊治胆管结石的重要手段之一。
胆囊结石并发胆管结石的发生率一般为10%~15%。在有症状的胆囊结石病人施行胆囊切除时，并存胆管结石的可能性60岁以下为8%~15%，60岁以上为15%~60%。因此，在LC时代，如何诊断胆管内有无结石，如何进一步治疗是个焦点问题。
诊断方面除了依据临床上有无黄疸、胰腺炎病史，腹部B超胆总管是否增宽，胆囊内是否有<3mm的细小结石，以及肝功酶学ALT、AST、GGT、AKP、LDH有无升高这些基本资料外，还应有MRCP(磁共振胰胆管显影)、腹腔镜术中超声或直接胆道造影(术前ERCP或术中胆道造影)以进一步证实确有胆管并存结石方可施行胆总管探查术。
具体治疗方案的选择则要根据胆囊管的粗细，以及胆总管内的结石大小、数目、有无嵌顿等病情做出相应的决策。
1.腹腔镜经胆囊管纤细胆道镜取石术：主要应用于胆总管增宽，结石介于3~8mm，没有结石嵌顿，无临床症状，胆囊管较粗者。先沿导丝引入球囊导管将胆囊管扩张至8mm，并持续支撑5分钟，然后选择8~10F的纤细胆道镜导入2.2mm的取石篮，取净胆管内结石。
上述方法可以处理90%以上的胆总管结石。对于那些不能采用上述治疗者，如胆总管结石嵌顿、结石数目过多、胆总管下端狭窄等，则应酌情选择LC术前或术后EST取石，以及开腹手术。
随着纤维治疗内镜的不断发展与普及应用，腹腔镜胆总管切开探查取石术治疗胆管结石的病例数有所减少。通过十二指肠镜下的EST技术先碎取、清除胆管内结石，将胆囊胆管并存结石处理成单纯胆囊结石，然后由腹腔镜胆囊切除术解决胆囊结石。这种“软、硬”兼施式的联合内镜技术将成为治疗胆石症的首选方式，也是胆道微创外科的发展趋势。(六)腹腔镜胆总管囊肿切除术与腹腔镜胆肠吻合内引流术
腹腔镜胆肠吻合内引流术有腹腔镜胆囊空肠吻合术、腹腔镜胆管空肠吻合术、腹腔镜胆管十二指肠吻合术。主要用来治疗胆总管囊肿、胆管下端良恶性狭窄、晚期胰腺癌等疾病。就胆肠吻合技术而言，胆管空肠或胆管十二指肠吻合均使用手工缝合，胆囊空肠吻合则除了手缝吻合外，还有线形钉合器或圆形吻合器进行胆肠重建。
(七)腹腔镜胃肠手术
近十年来，腹腔镜胃肠外科发展迅速，特别是胃肠恶性肿瘤的腹腔镜手术治疗方面。根据胃癌病期和根治规范，腹腔镜胃癌根治术可分为：腹腔镜胃癌局部切除术(laparoscopicwedgeresection，LWR)、腹腔镜远端胃大部切除术(laparoscopic-assisteddistalgastrectomy)+D1淋巴清扫术(LADG+D1)、腹腔镜远端胃大部切除术+D2淋巴清扫术(LADG+D2)、腹腔镜近端胃大部切除术(laparoscopic-assistedproximalgastrectomy,LAPG)和腹腔镜全胃切除术(laparoscopic-assistedtotalgastrectomy,LATG)。根据日本内镜外科学会的调查，1991年至2001年共施行腹腔镜胃癌手术4552例，其中75%为LADG+D1，23%为LADG+D2。我国和其他国家或地区以进展期胃癌病人为主，大多需要实施LADG+D2，技术难度的增加，在一定程度上也限制了腹腔镜胃癌根治术的应用。尽管如此，腹腔镜胃癌根治术还是在贲门周围、脾门区的淋巴清扫中显示出较大的技术优势。目前，腹腔镜胃癌根治术的主要适应证是Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期胃癌病人。
腹腔镜胃癌根治术的近期疗效主要体现在肿瘤根治的有效性和微创优越性两个方面。许多学者比较了腹腔镜胃癌根治术与开腹胃癌根治术所切除的淋巴结数目无显著性差异。意大利学者Huscher等仔细分析了LADG与开腹手术中清扫的总淋巴结数(LADG54vsOG53)、胃周淋巴结数(LADG36vsOG36)、和第二站淋巴结数(LADG17vsOG17枚)，各组无明显差别。
腹腔镜胃癌根治术的术后并发症发生率与开腹手术相近(2%~14%)，主要有十二指肠残端瘘、吻合口梗阻、肠梗阻、切口感染等。
开展腹腔镜胃癌根治术的初期，PSM发生率较高。在注意穿刺孔保护和重视无瘤技术后，PSM在腹腔镜胃癌根治术后的发生率明显下降，基本与开腹胃癌根治术的切口种植转移率相似，因此大多学者认为PSM并不是腹腔镜外科的特有并发症。
针对较小的胃黏膜病变，有人尝试胃腔内腹腔镜手术切除胃后壁的黏膜下肿物，从而为胃镜不能处理的一些病变提供了新的治疗手段。
(八)腹腔镜结直肠手术
在腹腔镜外科发展初期，腹腔镜结直肠手术的主要适应证是癌前病变、直肠脱垂等结直肠良性疾病等。这些手术约占当时腹腔镜结直肠手术总数的1/3左右。
随着腹腔镜技术和手术装备不断进步，腹腔镜切除结直肠恶性肿瘤在争议中迅速取得进展。越来越多的对比资料表明：对训练有素的腹腔镜外科医生而言，在技术方面如所要切除的肠段长度、淋巴清扫情况、手术并发症和死亡率，腹腔镜手术与开腹手术无明显差异，而手术后止痛剂用量、术后恢复期较开腹手术明显减少。有人研究总结了514例腹腔镜结直肠癌根治术，中转开腹14例(2.7%)，成功500例。其中男性308例，女性192例，平均年龄64.2岁(26~96岁)。500例中，发生并发症85例(17%)，其中42例为需要再次手术的严重并发症。直肠癌的严重并发症高于结肠癌，为11.4%(34/298)比4.0%(8/202)。3例分别因为败血症和肝衰而死亡(0.6%)。腹腔镜手术和开腹手术相比，3年无病态生存率各期均无明显差别，I期为94.2%比93.9%，II期为79.7%比73.4%、III期为57.2%比56.7%，总计为75.8%比70.3%。
以上各方面的优势使得腹腔镜手术正在逐步成为手术治疗结直肠癌的首选术式。
(九)腹腔镜抗反流手术
腹腔镜抗反流手术治疗胃食管反流病的应用指征为：①内科药物系统规范治疗3~6个月无效的病人，②不能坚持服药的病人，③伴有食管裂孔疝的病人。
针对伴有食管裂孔疝的胃食管反流病病人，在实施胃底折叠术之前要先缝合修补扩大的食管裂孔。如果裂孔大于5cm，还应使用食管裂孔疝专用补片(Crurasoft，Bard公司生产)，否则其复发率将可增加10倍。Johnson等收集了729例腹腔镜抗反流手术的资料，平均随访20个月，使用补片者复发率为1.9%，未使用补片者复发率为10.7%。
(十)腹腔镜Heller-Dor/Toupet手术(贲门肌切开+食管前/后胃底折叠术)
贲门失弛缓症是一种贲门括约肌不松弛和食管体部不蠕动为主要特征的原发性食管动力紊乱性疾病。该病主要表现为吞咽困难、反食和胸痛，久病者伴有体重减轻甚至营养不良，严重影响病人的生活质量。虽然病因尚未十分明了，但将近60%的病人有精神和心理创伤史。该病的年发病率为0.5~1.0/10万，我国预计每年大约有1万人罹患此病。
在腹腔镜手术治疗贲门失弛缓症得以广泛认同之前，由于经胸手术创伤巨大、心肺干扰重，且解除食道下段梗阻的同时难以实施抗反流手术而多半出现胃食管反流病。使大多数病人只能接受疗效难以持久的球囊扩张疗法和内镜下注射肉毒碱。随着微创外科技术的涌现和不断发展，腹腔镜贲门肌切开迅速取代了开胸或剖腹手术。目前，腹腔镜Heller-Dor手术(贲门肌切开+食管前胃底折叠术)业已成为治疗此病的首选疗法，90%的病人疗效优良。因为它不仅可以有效地解除食道下段梗阻，而且有效地防范了胃食管反流病的发生。因此，腹腔镜Heller-Dor手术与传统的开腹手术相比具有善于在狭小间隙内操作的突出优点，与经胸手术比更具有“技术路线最合理、整体创伤最小、便于同时抗反流”三大优势。
(十一)腹腔镜减肥手术
腹腔镜减肥手术主要有腹腔镜胃束带植入术、垂直式缩胃术、袖状胃切除术及胃肠短路术。基本设计理念就是旷置绝大多数胃和/或部分空肠，通过减少食量和/或减少营养物资的吸收而达到减轻体重的目的，前三种主要适用于体重指数(BMI)不超过40的病态肥胖症。BMI超过40者，一般需行胃肠短路术。
腹腔镜胃束带植入术是在胃食管接合部下方2~3cm处游离后拉入可以注入生理盐水的胃束带，套好后再在胃底前壁缝合固定2~3针。将胃束带上的硅胶管与埋在皮下的注水泵连接。术后一周在X线透视下向注水泵内注入适量的生理盐水，以调节胃束带的松紧度。
腹腔镜垂直式缩胃术是先在胃中部用圆形吻合器切出一个洞，再用线形钉合切割器向上垂直切开胃底体部，使2/3的胃近端管状化，只剩下1/3的胃继续发挥作用。
腹腔镜袖状胃切除术是在胃的大弯侧用线形钉合切割器纵行切除大部分胃，使残余的胃成袖状。最初是为极度肥胖的病人设计的初期减肥手术方案以便在减轻部分体重后再做二期的胃肠短路手术，但在实施后却发现绝大多数病人减肥效果良好而不需再做二期手术。
腹腔镜胃肠短路术则是先横断胃底，再将残余胃底与空肠行Roux-en-Y吻合术。临床实践中发现该手术对伴有2型糖尿病的肥胖症病人还有意料之外的疗效。
(十二)腹腔镜肝脏手术
现代腹腔镜外科发展初期应用于肝脏外科的腹腔镜手术主要有肝囊肿开窗引流术、肝脓肿引流术、肝包虫内囊摘除术、肝外伤的诊治、肝良性肿瘤切除术、肝癌微波固化或冷冻术、肝动脉结扎和(或)留管埋植化疗泵，以及早期肝癌切除术。
1991年Reich成功实施了首例腹腔镜肝切除3年后我国也开展了该手术。截至2001年底10年间全世界报告的腹腔镜肝切除病例仅约200例。近5年多来，腹腔镜肝切除的范围己由肝边缘浅表病变的局部切除扩大到半肝乃至更大范围的规则性切除。目前，全世界腹腔镜肝切除数已超过千例，仅我国就有数百例。腹腔镜肝切除术主要有肝部分切除、左肝外侧段切除、左半肝切除、右半肝切除等。
腹腔镜肝切除术的适应证为：①病变位于CouinaudⅡ、Ⅲ、Ⅳa、Ⅴ、Ⅵ段的病人，②病变大小不影响第一和第二肝门的解剖(良性病变不超过15cm，恶性肿瘤不超过10cm)，③肝功能Child-pughB级以上，其它脏器无严重的器质性病变且有足够的剩余肝脏。
腹腔镜肝切除术的禁忌证为：①病变累及下腔静脉或肝静脉根部，②肝癌合并肝内转移、门静脉癌栓、肝门淋巴结转移或肿瘤边界不清，③病变过大影响第一和第二肝门暴露和分离，④肝功能Child-pughC级或其它重要脏器功能不全。
(十三)腹腔镜脾脏手术
腹腔镜脾脏手术主要包括脾囊肿开窗引流术、脾外伤的诊治以及脾切除术。近年来，随着腹腔镜技术和装备的不断改进，有人基于脾脏的免疫功能及其在免疫防御中的重要性开展了保脾的腹腔镜脾部分切除术。
腹腔镜脾囊肿开窗术适用于位于脾脏表面的孤立性较大囊肿。
腹腔镜脾切除术的主要应用指征为：需行脾切除治疗的血液病(如ITP等)、脾良性占位性病变(如脾错构瘤、多发囊肿等)、无法保脾的脾外伤。腹腔镜脾切除术的技术难点之一就是切除之标本难以取出，因而使其适应证范围大为受限。所以，正常大小或略大，重约500g的脾是选择腹腔镜手术切除的最好指征。取脾的两个技术要点是脾蒂留长一点以便于抓持，在离断脾膈韧带之前先将脾脏装入强力尼龙标本袋内。
腹腔镜脾部分切除术的适应证为脾肿大、脾囊肿、良性肿瘤(错构瘤、纤维瘤、神经鞘瘤)、卵巢癌脾转移、脾梗死、长入脾脏的胰腺囊肿。(十四)腹腔镜胰腺手术
腹腔镜外科发展初期开展的腹腔镜胰腺手术主要有水肿型胰腺炎的被膜切开减张术、出血坏死型胰腺炎的坏死组织清除及腹腔引流术、胰包虫内囊摘除术、胰腺假性囊肿内引流术、胰岛细胞移植术、胰岛细胞瘤切除术，这些手术大多属于小宗报道，未形成规模。
腹腔镜胰体尾切除术、胰十二指肠切除术近十年来在探索中不断取得进展，全世界已有数百例的报告，我国报道的也有数十例。前者在一些发达的腔镜外科中心逐渐规范化定型为首选术式;后者也有较快的发展，既有经典的Child术式，也有保留幽门的腹腔镜胰十二指肠切除术。从现有的资料看腹腔镜胰腺切除术的并发症发生率、手术死亡率开腹手术相近，说明技术上安全可行，而且具有微创优越性。其手术指征主要有胰体尾部良恶性病变、壶腹癌、低位胆管癌、十二指肠癌、胰头癌等。
三、腹腔镜手术的应用准则与操作基本功
腹部外科的腹腔镜手术在现代腹腔镜外科中占有重要的地位。21世纪腹腔镜手术无论是种类还是数量都将替代一半以上的开腹手术，成为许多腹部外科疾病的首选治疗手段。
腹腔镜外科实质上是微创理念指导下的微创技术在外科领域发扬光大结出的硕果之一。近20年的现代腹腔镜外科实践表明腹腔镜手术的基本原则与操作基本功源于传统外科又高于传统外科。本人自1990年10月开始撰写腹腔镜胆囊切除术文献综述到1991年投身于腹腔镜外科实践以来深深地体会到传统外科的基本原则与操作基本功掌握得越扎实越有利于平顺地开展腹腔镜外科工作，腹腔镜手术质量才有基本保障，腹腔镜手术范围才会不断拓展。
(一)腹腔镜外科三项应用总则
1.辩证地选择手术指征：充分考虑切口创伤与手术本身内在创伤的比值，首选单纯切除或重建类手术，再选切除、重建并存类手术。
2.正确认识中转开腹手术：能在发生严重并发症之前及时、果断地掌握中转时机。这也是一名腹腔镜外科医生成熟的标志。
3.综合考虑病人利益和社会经济效益：这两方面不但体现了所选腹腔镜手术项目的应用价值，而且还决定其推广应用的前景。
(二)腹腔镜手术十项基本原则
1.镜视轴枢原则：以腹腔镜、靶目标和监视器构成整台手术的中轴线。人员站位和穿刺孔均应围绕着该中轴线设计、实施。
2.肘站位原则：调节手术台使病人造气腹后前腹壁的高度与术者90度屈肘持平，可最大限度地减轻术者操作时的疲劳程度，最符合人体工程学基本原理。
3.上肢等长原则：手术台上的各种缆线(冲吸管线、电外科缆线、光缆、摄像缆线等)固定点以上的长度与术者上肢等长，大致等于术者身高减去100厘米。
4.三角分布原则：腹腔镜与术者左右手操作孔尽可能地分布成倒的等边三角形，其它辅助操作孔围绕着该核心三角根据手术需要灵活布孔。
5.60度交角原则：指术者左右手器械在靶目标内配合操作时的交角越接近60度就越符合人体工程学原理。
6.自下而上原则：由于腹腔镜手术的视角中心轴与传统开腹手术的视角中心轴发生了90度的转移，因此，腹腔镜手术多从靶目标的正下方开始向其前下和后下方解剖游离，而开腹手术则多自靶目标的正前方开始向其前下和前上方分离解剖。
7.梯度凝固原则：使用电刀、超声刀等电外科设备凝切管状组织结构时采用6-8-10的凝切手法可使其断端形成较长且有梯度的蛋白凝固带，尽可能地减少术中和术后因管腔内压力变化导致的断端凝痂脱落而发生手术并发症的危险性。
8.血供守恒原则：当某一靶目标的主供血管较经典解剖中通常所见的细小时应高度警惕其侧支、变异支或穿通支血管的存在。
9.阶段递进原则：开展腹腔镜手术时应本着由易到难、由简到繁、循序渐进的原则逐步进行。切忌在基本功不扎实时的“大跃进”，否则会放“卫星”不成、成“流星”。
10.全面优化原则：本着个体化原则充分考虑病人的实际病情、术者拥有的技能和各种客观的物质条件，为每一位病人优化设计理念与手术目的、优化麻醉与手术方式、优化应用程序与围手术期管理。
(三)腹腔镜手术十项操作基本功
1.造气腹技术：有闭合式与开放式之分。闭合式造气腹最好选择脐上缘或脐下缘1~1.5cm纵切口较易于切开皮肤与皮下组织，用弯血管钳钝性分至脐周筋膜层夹住提起，两把巾钳呈“八”字形向下按夹以45度角钩提起脐周腹壁。距针尖2cm以持毛笔式捏住Veress气腹针杆斜向脐窝正下方依次穿经筋膜和壁层腹膜使针的侧孔进入游离腹腔，按程序完成测压管试验、抽吸注水试验、负压试验、初期充气压试验、容量试验和改良探针试验。开放式造气腹则需要根据病人的腹壁厚度将脐部纵切口适当延长至2cm左右，依次切开皮肤、皮下、筋膜和壁层腹膜，先用食指进行脐周指诊探查脐下有无腹腔粘连，再用小拉钩提起腹壁，以7#丝线分别在切口的上下1/3处缝合腹膜与筋膜，置入缠有湿纱布的10mm套管后收紧两针缝线并打鞋带结暂时固定密封该切口，连通气腹管以低流量缓慢充起腹腔。
2.套管安置技术：最好选择小钝头圆锥形穿刺器，造成戳口出血的几率最小。其它的穿刺器由尖头圆锥形、尖头棱锥形到刀刃形导致戳口出血的危险性依次增加。最为关键的是脐部首枚穿刺器的盲穿置入。用两把巾钳提起脐周腹壁，尖刀切开5mm筋膜即可安全轻松地置入放置腹腔镜的首枚套管。各操作套管则用尖刀戳开5mm、10mm皮肤后必须在腹腔镜直视下安全置入。
5.腔镜施夹技术：腹腔镜施夹闭合管状组织结构简便易行、安全可靠，技术要点为夹子垂直于管状结构、直视下看到夹子出头、闭合时适当放松管状结构的绷紧度、最近端施夹用8分力、次近端施夹用10分力。只是在闭合炎性水肿增粗的管状结构时最好先结扎再施夹。腹腔镜手术用的夹子既有不可吸收的钛夹，也有可吸收的生物夹。施夹钳分为一次性和可重复用两种，大多为10mm直径，也有5mm直径的。
6.腹腔镜钉合吻合技术：腹腔镜钉合切割器(12mm直径)主要用来闭合离断胃肠或重要管状组织结构(如脾蒂、肾蒂等)，以及侧侧吻合或功能性端端吻合。一定要根据组织厚度选择相应钉腿长度的钉匣，在完成数排相互交错、均匀分布的钛钉线中间推进刀片切割离断。管状吻合器与传统开腹手术相同，常用于腹腔镜结直肠手术、胃食管手术和减肥手术等。此外，腹腔镜疝修补钉合器(HerniaStapler)现已有三种，B形钉、螺旋钉和Q钉，主要用于腹腔镜腹股沟疝修补术、腹腔镜切口疝修补术和腹腔镜食管裂孔疝修补术。
8.非气腹腹腔镜技术：这是一种以机械方式提拉或拱升起前腹壁替代气腹营造腹腔镜手术所需空间的技术。与气腹形成的球形膨隆所不同的是它所建立的是梯形或半球形空间。它在全腹腔镜式手术仅对那些因心肺疾病不能耐受气腹的病人有3%~5%的补充应用价值，对腹腔镜辅助式手术则会有50%左右的主要应用价值，对手助式腹腔镜手术则应有80%的重要应用价值。国际上非气腹腹腔镜技术应用于临床始于1991年，国内则是我们于1993年率先开始自行研制非气腹装置并从动物实验逐步应用于临床，现已研制五代八型非气腹装置并成功地开展了40余种300余例非气腹腹腔镜手术。
10.腹腔镜取标本技术：原则上所有腹腔镜手术切除的标本均应装入标本袋后取出，尤其是肿瘤标本必须常规使用以免肿瘤种植于切口。除了手助式腹腔镜手术和腹腔镜辅助式手术的标本装袋后分别经手助口和辅助口直接取出外，全腹腔镜式手术最好常规装袋经脐部戳口拉出或送出。这是因为脐部纵行切口便于延长且缝合后大部分切口瘢痕掩蔽于脐窝皱襞内对美观影响最小。标本袋既可使用一次性的商用成品，也可根据标本大小用医用手套自行制作。具体制作方法为将手套纵向折叠、在其拇指根部水平贯穿缝扎后剪去手套的手指部分，仅留其掌腕部，蘸水后用5mm弯分离钳经10mm套管送入腹腔。