1、.第一章宫腔镜手术的设备和器械现代电视宫腔镜系统基本上由宫腔镜及器械（包括诊断用、治疗用和宫腔电切镜）、照明系统、膨宫及灌流系统、电视成像系统和动力系统（高频电烧、激光等）等几部分组成。第1节宫腔镜的设备一、动力系统又称能源系统，最常用的能源有高频电和激光两种，与宫腔镜下通过手控器械操作相比，其应用更拓宽了宫腔内手术的种类和范围。1.高频电流发生器提供切割组织和（或）电凝血管的电流。切割切割组织的高频电流只对组织起切割作用，对深部组织不产生任何影响，而电凝电流则可使电凝的组织枯焦，并可作用数毫米的深度。2.Nd-YAG激光用于宫腔内治疗的激光为铷铱石榴石（Nd-YAG）激光，这种
2、激光具有被紫色组织吸引的特性，比CO2激光具有更大的功率更强的穿透性和组织破坏能力，接触组织时可产生凝固效应，使其下方及周围组织蛋白质变性、失活。这种效应非常适用于破坏子宫内膜，因而特别适合实施子宫内膜去除术。二照明系统由于宫腔内手术使用的光学视管外径较小，需要极强的光照才能使视野清晰。因此，光源系统是必不可少的，氙气是理想的光源。1.冷光源冷光源一般用金属卤素灯或氙灯，其中氙灯照明度最亮，色彩最接近于自然。光源来自冷光源箱，箱内主要装有溴钨灯或氙灯的的灯泡和镀有冷光膜的反光罩。经反光凹面镜精确聚集汇成强光束后，通过光导纤维组成的光缆和固定于镜鞘内的导光束传到镜体前方。将一块隔热玻璃插在
3、光源和这束无需调整的光缆之间，进入光缆的光就会有强度很高的照明度，而又不含有热的成分，故习惯上称之为“冷光”。冷光源的使用避免了因高温而引起的局部组织损伤。2.导光束由光导纤维组成，导光性能极好，光源强度不受限制，照明可达到极为清晰的程度。因其对光的传导几乎无强度的衰减，且柔软易弯曲便于手术操作，为内镜的使用提供了很大的方便。在使用及保存时应避免将光导纤维呈锐角性弯曲。三、膨宫及灌流系统OLYMPUS液体膨宫机为全自动高精度控制的液体膨宫机。可预设宫腔内压力，流量，液面落差，多种预设值存储，自动监测液体流失量，超过预设值报警，确保安全。在进行子宫内膜切除术时尤为重要。一般入水压力设定801
4、00mmHg，流速200400mlmin。四、电视成像系统1、成像系统包括16mm或35mm的照相机、CCD（电荷耦合器）摄像机、录像机及监视器等部件。手术宫腔镜通过录像监视器实施，高清晰度的摄像机可将宫腔内的图像还原在监视器上，助手及手术室其它工作人员都可通过监视器了解手术经过以便配合手术，而且也非常便于全体医生探讨和总结手术技巧。新型的宫腔内摄像系统能够使视野更为广泛，图像更加清晰，对病变组织的观察和辨认更为详细，术者也不必通过细小的光学视管观察宫腔，缓解了术者进行操作时颈背部的疲劳感，明显地降低了医生的劳动强度。2、OTV-SC数字电视系统高分辨率摄像头，确保画面清晰、自然。宽视野，
5、满屏显示，接腹腔镜时体积小，重量轻，可随身携带。应用范围广，可接各种带有硬性接口的光学视管（腹腔镜、宫腔镜、电切镜等）。第2节宫腔镜检查、治疗的器械诊断性宫腔镜由其构造上可分以下的纤维宫腔镜及硬性宫腔镜2种。（一）纤维宫腔镜显微镜的镜体是软性、影像及光源全由玻璃纤维束来传导，因此影像扩大时呈现网状的图像，与硬性镜相比，此点是纤维镜的不足。但显微镜比起硬性镜更容易插入子宫腔内，观察两侧输卵管口较容易，此乃纤维宫腔镜优于硬性宫腔镜之处。纤维性宫腔镜从功能上可分为诊断性纤维宫腔镜和治疗性纤维宫腔镜两种。1.诊断性纤维宫腔镜全软性纤维宫腔镜：插入部外径有3.6mm，早期的纤维宫腔镜都是利用
6、纤维气管镜或纤维膀胱镜等来完成子宫腔的检查。因为镜体为全软性，常会遇到镜体无法插入的问题。软硬性诊断性纤维宫腔镜：镜体的前段是软性，中段是硬性，后段也是软性。因为设有硬性中段的关系，在宫腔内的操作或作宫腔内强制插入时，较全软性纤维宫腔镜容易。便携式诊断性显微镜：是全软性诊断用纤维宫腔镜的一种，特征是宫腔镜同光源一体化，在宫腔镜本体上装有小电灯泡光源及一次可使用一小时的干电池。因无冗长的导光束沉重冷光源，宫腔镜整套变得很轻便，易于携带。新型诊断性纤维宫腔镜：为全软性诊断用纤维宫腔镜，尖端外径3.1mm，镜体硬度更加增强，装上林氏持续灌流外套管时，能经常保持清澈明亮的视野，功能上更超过前述的
8、软性钳的直径为1.8mm，常用的有两种。1）活检钳：在宫腔镜直视下采取子宫腔内组织作病理学检查。因为钳口小，所采取的标本非常小，常不能作满意的病理检查。2）异物钳：用来取出子宫腔内的异物或取出困难的宫内节育器，因为钳子太小，只能挟持节育器的尾丝，而难以挟节育器。（二）硬性宫腔镜宫腔镜的外观是硬性，由外鞘、内鞘及镜体本身构成。镜体则由传导影像的镜片及传送光源的光导纤维系统组成。硬性镜的使用比较容易，适于初学者操作，但是必须随时小心子宫穿孔的可能性。硬性宫腔镜从功能上分为以下3种：1.诊断性硬性宫腔镜镜体的外径有24mm的数种，其配合使用的外鞘直径在35mm左右，专用于宫腔镜检查。在门诊使用时，
10、光学视管、管鞘、工作插入部及治疗器械组成。其视野更清晰，有抬起台，灌流量更大，具有2.2mm操作孔道。钳子从形态上可分硬性、半硬性及软性3种，子宫腔内的治疗以半硬性钳子最适用。钳子从用途上可分活检钳、异物钳、剪刀等，也有把活检钳子固定在外鞘上的宫腔镜，或在宫腔镜上设有特殊弯曲装置，用来调节插入软性钳的方向。此操作需在麻醉下进行。3.Hamous宫腔镜又称显微阴道宫腔镜，宫腔镜中装有放大镜片，除了可看到通常的物像以外，并可把物像放大20倍、60倍，甚至放大到150倍的接触型显微宫腔镜。缺点是镜体太重，作接触型显微宫腔镜的诊断时需要具有子宫腔病理学的专业知识。第3节宫腔镜手术的器械宫腔镜手
13、功率为200W，可汽化子宫内膜和小的腔内肌瘤。带状电极：形似开放型环形电极，但较宽，上有沟槽，使用纯切割电流，功率200W，兼有切割电极和汽化电极的优点，可去除子宫内膜和其他组织，切割创面不出血，并可留下组织作病理学检查。2双极电极1996年推出的同轴双电极电切系统可汽化组织，切割内膜和凝血。电极头的形状分三种，球形、绞花形、弹簧形，电极棒的直径为1.7mm，可通过5Fr的操作孔，手术时宫颈只需扩张6mm。另外，使用生理盐水作灌流液和导电体，操作时免去了贴在病人身上的电极板。此系统的特点是安全性大，操作效率高，可视度好。经与单电极和激光系统比较，认为这种电极的切割功率、组织破坏程度与单电极相
14、当，又具有激光操作的汽化功能。三、辅助器械及设备1.附件可经宫腔镜鞘套进入体内而进行操作的器械为宫腔镜附件。包括活检钳、异物钳、微型剪、吸管、导管、标尺、电凝电极、圈套切割器等。经宫腔镜操作孔道插入上述各种微型器械，可进行直视下宫腔内手术操作。2.其它有导尿管、阴道窥器、阴道牵开器、宫颈把持钳、宫颈扩张器、肌瘤抓钳、息肉钳、卵圆钳、刮匙、吸宫头、吸引管等。复杂的手术需用B超和（或）腹腔镜监视。第4节宫腔镜的膨宫介质及灌流系统宫腔的充分膨胀和清澈无血是检查和治疗的重要条件，不论诊断用还是手术用宫腔镜都需要适宜的膨宫介质。最常用的膨宫介质包括二氧化碳气体（CO2）、低粘度液体（如甘氨酸、葡
15、萄糖、甘露醇或山梨醇、生理盐水）、高粘度液体（如右旋糖酐-70）。宫腔镜电切手术是在持续灌流状态下，将电切镜经宫颈置入宫腔，电切子宫内膜及内膜下23mm子宫肌层,达到子宫内膜不能再生的目的。此手术类似于经尿道前列腺切割手术，大量液体膨宫介质（灌流液）可以从术中开放的静脉吸收入血，而且子宫不同于膀胱，子宫是一个有一定厚度和潜在腔隙的器官，需要很高的膨宫压力。另外，子宫壁比膀胱壁具有更丰富的血液供给，因此宫腔镜手术中灌流液吸收更强于前列腺切割手术，故会产生经尿道电切前列腺（TURP）综合症，导致低钠血症的发生，如不及时正确纠正，会进一步引起心血管系统损害、严重的神经、精神异常，甚至死亡，是内镜电切
16、手术严重的并发症。理想的灌流液其特征包括等渗性、高清晰度、灌流液吸收引起的血浆及细胞外液的增加是暂时的，且人体吸收量少。另外，灌流液也不应该在手术器械上产生结晶现象。多数情况下，灌流液入量可达6001200ml，高粘度和低粘度的灌流液吸收引起的病理生理变化完全不同，所以必须高度重视不同灌流液吸收入血引起的各种病生理变化，以预防、诊断及治疗在各种并发症。一、二氧化碳膨宫CO2为无色气体，它使用简便，如果有适当的气体膨宫机，其安全性就有所保障。气体膨宫机可持续注气，预设压力后，气体流速可自动调整到最适程度。如果压力增大，流速自动降低，避免了压力过高引起的并发症。CO2膨宫最大流速为100mlmi
17、n，最适压力为4080mmHg。CO2是理想的宫腔镜检查的膨宫介质，CO2有较低的折射率，所以视野清。无需扩宫可使患者在局麻下完成检查。但CO2气泡可与血液混合形成泡沫影响视野，它还可以使内膜在宫腔内漂浮影响病理取材。对于多产妇和宫颈锥切的患者，气体返流可影响术者观察，这时最好选用其它膨宫方式进行检查。黄体期进行宫腔镜检查并且小心操作可提高视野清晰度、降低出血以及粘液对视野的妨碍。二、高粘度膨宫介质-右旋糖酐-70（Hyskon）Hyskon是32右旋糖酐-70与10葡萄糖混合液。作为膨宫液，Hyskon的优点是与血液不相融。Hyskon在血管内吸收可引起过敏性休克和非心源性水肿，甚至即刻出现
18、过敏性休克。因此，使用右旋糖酐时，无法预测过敏性反应的发生。Hyskon吸收引起的肺水肿与右旋糖酐作用于肺血管有关，继发于Hyskon吸收的肺水肿最可能的致病源是血容量的增高。右旋糖酐在临床上一直作为血浆代用品起扩容作用，但高分子右旋糖酐因其代谢缓慢禁用于扩容。右旋糖酐可明显提高血浆胶体渗透压，胶体渗透压的增高又进一步促进血容量的增高，导致体液和电解质自组织间隙进入细胞内。据研究，Hyskon吸收入血可扩容于10倍的Hyskon吸收量，即Hyskon吸收入血血容量将成倍增高，例如吸收350ml的Hyskon可扩容3.5L。Hyskon不同于低粘度灌流液，不会引起水中毒，因此，右旋糖酐时通过改变
19、胶体渗透压而导致体液超负荷。三、低粘度灌流液大量灌流液吸收入血引起患者心动过缓、高血压，随之出现低血压、恶心、呕吐、头痛、视力障碍、兴奋、精神紊乱和昏睡，泌尿科领域称之为“TURP综合征”。这些症状均起因于稀释性低钠血症和血浆渗透压的降低。如果不及时诊治，导致癫痫、昏迷、虚脱，甚至死亡。宫腔镜术中使用低粘度的灌流液，包括甘氨酸、糖类如甘露醇和山梨醇也易产生TURP综合征，据报道其发生率为550。四液体膨宫装置为了持续监测灌流液的入量和吸收量，Olympus公司设计、制造了液体膨宫装置。它的工作原理是低粘度的灌流液通过一个旋转的泵经过电切镜进入宫腔，泵的压力和流速均可预先设定。从宫腔流出的液体被
20、收集在一个有刻度的容器内。灌流液的入量与出量的差值就是吸收量。这些数值均被显示在监视屏幕上。如果吸收量超过某个标准值（通常是1L），膨宫机就会发出警报，提醒术者尽快结束手术。膨宫机的压力范围为0150mmHg，流速为0450mlmin。一般我们把压力设为100mmHg，宫腔内平均压力为7075mmHg,流速设定依不同的器械而定。如果膨宫效果不好，导致术野不清，可根据患者血压降膨宫压力设定为平均动脉压。低压力、高流速是宫腔镜电切手术安全性的保障。第二章宫腔镜手术器械的保养、清洗随着微型机械、电子、光学仪器的不断发展和改进，宫腔镜器械设备亦在日益更新，品种繁多，由于这些器械设备精密，功能复杂，故
21、正确地进行清洗、消毒和保养，既能保证宫腔镜检查和手术的成功，也是避免发生潜在并发症的关键。第1节宫腔镜的清洗、消毒和保养一、宫腔镜器械的清洗清洗镜体及附件等器械应牢记轻柔是一个重要环节。器械清洗和检查是关系到手术成败的重要因素之一，因此应设有专人负责。1.手术结束后将器械置于清水中，切忌碰撞及叠压。然后将所有器械全面拆卸开，用清水及专用毛刷，有条件者用清洗枪洗净所有官腔中的血液和粘液积垢。对于内镜外部的清洗，可应用细软刷子刷洗镜端部及头端，特别是宫腔镜的镜片要清洗干净，不能有残留血迹，以保持镜片的清晰。镜片不清晰时可用酒精和乙醚（95酒精7ml+乙醚3ml）配制成混合液予以擦拭清洁。擦拭镜片
22、时宜用镜头纸或软纱布。2.用清水洗净宫腔镜后，继以注射器反复推注95酒精于每个细小孔道内，最后用注射器空推或用橡皮球向孔道内吹气，以保持孔道内干燥。3.各种宫腔镜手术器械，如剪刀、活检钳、异物钳、抓钳等，使用完毕后都必须清洁干净，每个关节均需展开，用棉签或宫腔镜专用清洁剂清洗套管的内部，用长细刷子或棉签清洗器械上的小孔、凹槽，钳子的开合部分需用专用软质小刷清洗。器械清洗后应进行常规仔细检查，如镜片有无裂开、密封端有无水滴渗入造成镜片模糊、钳齿是否咬合不佳、绝缘部分有无磨损、光镜有无断裂、橡皮垫圈有无断裂破损等。器械检查完毕后将其擦干，并置于专用盒内备用。二、宫腔镜器械的消毒宫腔镜器械系精密和昂
25、，可采用75酒精纱布擦拭消毒两遍，或采用一次性无菌塑料套达到隔离消毒目的，但接触处仍应擦拭消毒。此外，摄像头不能浸泡，可用酒精擦拭或用一次性无菌塑料套套装。高温高压灭菌法是最可靠的消毒灭菌法，建议使用2.3bar、134消毒5分钟，(1bar=105Pa=101.325kPa,1kPa=7.5mmHg)。Olympus光学视管、管鞘、器械和摄像头均可耐受高温高压灭菌。三、宫腔镜设备的保养由于宫腔镜的品种较多，本节归纳其共性加以叙述，以使使用者掌握保养原则。1光学镜片类在宫腔镜手术系统中有许多属于光学系统制品，例如内镜镜片、摄像系统、以及冷光源内装死亡聚光镜、滤色镜等。对这些制品表面绝对不要用
26、手指去触摸或揩拭，而应用脱脂棉蘸上酒精与乙醚混合液轻拭，忌用硬质布料揩拭，防止划痕损伤镜片。更不应用水冲洗。2.电子设备类在内镜手术系统中的电子设备，包括冷光源、摄像成像系统、膨宫机、高频电流发生器等，由于各种设备的性能用途各异，因此不需按照说明书中所列的要求进行维护保养，以下选择这些设备的共性加以叙述。设备使用的电源必须与说明书中规定的电源220V、50Hz相一致，并要求电源插座接地可靠。宫腔电切镜属高频电器，应每年定期检查，由专业人员监测其性能，以及电极板、踏脚开关功能是否正常。设备在运行中不允许搬移，更不允许在脱卸外罩的情况下运行。设备在停用后必须关掉总电源。第2节宫腔镜的配合与护理
27、宫腔镜的仪器、设备处于最佳状态是保障手术顺利进行的重要前提。正确的消毒方法是病人不被手术感染、安全度过手术期的保障。护士对宫腔镜仪器、设备和器械的保养以及护士与大夫密切配合工作室宫腔镜手术成功的关键。一、宫腔镜的保养1.拿取光学视管时要轻拿轻放，手持物镜处，防止光学视管弯曲、落地。2.精细的光学视管不能与其它器械放在一起，更不能在光学视管上摆放任何物品，以防光学视管被压弯、硌窝、扭曲而不能插入鞘内造成损坏。3使用托盘存放光学视管，由专人保管，存放于专用变得器械柜内。存放之前应仔细观察物镜和目镜的清晰度，保证下次使用。4光学视管不慎摔地后，应立即连接光缆，并通过目镜观察物体，检查是否造成损坏
29、、大小海绵钳各1把、宫颈把持钳1把、子宫探针1个、扩宫器1套（412，间隔12）、鼠齿钳1把、肾形弯盘2个、小治疗碗1个。敷料包：大开腹单1个、治疗巾4块、裤套1副、小纱布20块、长棉签2根、12导尿管1根、手术衣3件、手套3付。以上器械包、敷料包均采用高压消毒灭菌。4.其它物品的准备0.250.5碘伏、生理盐水10瓶，用于彻底清洗宫腔镜。吸引器及吸引器用硅胶管。存储病理标本瓶以及急救药品。5.病人的准备术前一日探视病人，了解病人的基本情况，向病人做好解释工作，争取病人的合作。三、术中配合1.电视监视系统、膨宫机、灌流液均摆放在合适的位置，B超机摆放在同侧。接通电源后，机器处在正常状态，连接