大肠癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，目前是我国第四位高发的的恶性肿瘤。而我国的大肠癌的发病以直肠癌常见，一般研究显示：70%～75%的大肠癌发生在直肠，直肠癌的70%左右发生在距肛缘8cm以内，用肛指可以检查出50%的大肠癌[1]。但由于其深入盆腔，手术难度较大，不如结肠癌易得到彻底根治，术后局部复发率高，中、下段直肠癌与肛管括约肌接近，不易保留[2]，不过目前外科手术仍是直肠癌治疗最重要、最有效的手段，手术的目的是既要根治又要保留其功能。现将直肠癌外科手术治疗近年来的进展作一综述。
1直肠全系膜切除
2保肛手术
长期以来，对癌肿手术的要求是根治和长期限生存。miles倡导的腹会阴联合直肠癌切除术可治愈直肠癌，是延续数十年的直肠癌手术的“金标准”。可是miles手术带来乙状结肠永久性造口，排便不能控制、性功能障碍，以及造瘘口诸多合并症，因而保肛手术一直为直肠癌患者所祈求[2]。随着人们对直肠癌认识的增加、对生存质量要求的提高，同时医疗器械的迅猛发展，保肛手术得到了前所未有的突破。保肛术包括局部切除术、直肠癌拖出吻合术、各种拉出式直肠切除术、会造瘘术等[7]。总之，保肛手术应该把肿瘤的根治放在第一位，在不降低根治原则的前提下最大限度的提高保肛机率，同时保留的具有完整的感觉、控制功能，严格掌握保肛手术治疗直肠癌的适应证是预防并发症和减少复发的关键。
3腹腔镜直肠癌切除术
自1991年jacob施行了首例腹腔镜结肠切除术后，至今腹腔镜已能开展几乎所有类型的结直肠手术。腹腔镜下直肠癌切除主要适用于尚局限于肠壁、无周围组织、脏器侵犯的直肠上段癌，对已明确病变已无法切除的晚期大肠癌也可以通过腹腔镜进行结肠造口以解除梗阻[7]。因腹腔镜下直肠癌切除术被认为能减少术中出血，降低术后疼痛及有利于肠功能的恢复而得到了广泛的认同，但同时由于存在肿瘤切除的彻底性、转移、复发等问题，尚存在较多争议。腹腔镜下直肠癌根治术切除范围及手术方式基本上同传统的开腹手术，但对术者的技术要求较高，它不仅要求术者有娴熟的腹腔镜手术技术，同时还要有丰富的直肠癌手术经验，由于手术费用较高，目前在国内开展得还很不普遍。但用于癌症手术的二大忧虑，即是否能达到根治要求和开窗部位复发问题，随着腹腔镜技术的成熟，基本上可以达到与开腹手术相同的效果[8]。相信随着手术技术的成熟和器械的改进，以后腹腔镜下直肠癌根治将成为常规手术。总之，微创外科手术是现代医学发展的一个重要方向，腹腔镜技术在大肠癌外科中虽取得了许多令人鼓舞的成果，但其广泛应用尚需大宗长期临床实践资料的支持。
4经内窥镜手术
近年来，经内镜显微手术（transanalendoscopicmicrosurgery，tem）正在国内推广，tem不同于传统的经手术和一般的内镜手术，具有创伤小、显露良好和切除准确等优点，是治疗直肠肿瘤的微创新技术[9]，德国buess于1984年首次报道。其特点主要有以下三点[10]：（1）可视图像是从先进的体视光学双目镜获得的，提供的视野深度大大得到改善；（2）设备是特制的，器械插入和操作是在平行的平面上进行，明显有别于腹腔镜手术；（3）tem能治疗传统器械不能及的较高部位的腺瘤和经选择的早期癌。相信随着手术方法的成熟和对辅助治疗手段的应用，tem治疗直肠癌的适应性将进一步得到拓展。
5展望
随着科学技术的不断进步和医疗器械的改进、手术技术的提高，近年来直肠癌外科治疗进展在于改变原来只是单纯追求长期生存，而是要求在不断提高生存率的前提下，尽量使病人在手术康复后有健全的体魄和完整的功能。现在直肠癌的单纯外科治疗已经达到很高的水平，进一步技术改进来提高治疗效果已经非常困难。因此，如何开展新的外科手术治疗研究结合多学科综合治疗从而改善患者预后、提高患者生活质量成为现今直肠癌外科手术治疗的研究热点。
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【关键词】直肠癌；外科治疗；进展
纵观直肠癌外科手术的发展历史，大体可以分为四个阶段。
1.肠癌外科手术的初期发展
2.Miles经典术式
Miles经典术式是英国圣马可医院（St.Marks）的Miles医生在1908年结合解剖学、麻醉学以及肿瘤的生物学行为方面的知识提出的。其提出的依据是通过57例直肠癌患者的临床观察。患者经过实施从会阴入路的手术切除后，对尸检标本中的复发部位和直肠上方的淋巴播散区域进行的研究，并且引入了癌细胞经淋巴管转移这一关键性的概念。Miles医生建议在临床医学外科手术切除肿瘤的过程中，应该连同上行的区域淋巴结进行整块的切除。从而临床医学降低了患者的局部肿瘤复发率，直接导致了患者的生存率有了明显的提高。因此，此手术的治疗方式在直肠癌外科手术的发展历程中具有里程碑式的重要意义。众多医学专家学者随后不断对此手术进行探索和改进，直到20世纪的80年代，由Williams医生提出了“2cm法则”这一方法，随着“2cm法则”广为外科医生接受后，才使众多直肠癌患者的在手术中得以保留。
3.保肛手术的推广
4.微创手术的产生
随着腹腔镜技术、机器人手术，以及内镜下的微创手术的出现，都对中低位直肠癌进行术前新辅助治疗，其目的主要在于降期、提高保肛率和降低局部复发率。术前新辅助治疗-手术-术后辅助化疗已经成为进展期直肠癌的综合治疗模式。
通过治疗效果对比分析，高科技设备的应用，微观技术层面的层层深入，部分学者认为要提高直肠癌外科手术治疗效果主要在于侧方淋巴结清扫，由此可以术后生存率。但部分学者认为对中下段直肠癌行侧方淋巴结清扫并未提高术后生存率，而且侧方淋巴结清扫时易损伤盆腔的自主神经，术后排尿及障碍发生率高，因此欧美国家的外科医师不主张侧方淋巴清扫治疗，但也有研究表明侧方淋巴清扫术明显提高了患者的生存率，目前尚需RCT研究证实其疗效。直肠癌的现代外科治疗过程中，经历了局部切除术、根治性切除术、更合理的保留功能手术和多学科的综合治疗模式的逐步发展、逐步完善的进程，从单一化手术方式到现在的多元化手术方式，并发症发生率和死亡率逐步下降，患者的功能等也得到了最大程度的保留。直肠癌外科的发展凝集了众多专家学者的辛勤耕作的汗水，呈现出他们为人类社会进步坚持不懈的志向。
5.直肠癌外科手术治疗的反思
参考文献：
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直肠癌是最常见的恶性肿瘤之一,占结直肠癌的60%～75%[1]。直肠癌在我国的发病率较高，近年来有逐渐上升的趋势，严重影响了患者的生命健康,低位直肠癌的传统手术方法为miles术，但大多数患者不愿做miles术，所以不少患者选择保肛术。我们2002年7月至2008年12月，对24例距肛缘6cm以内的低位直肠癌行结直肠吻合保肛手术，经术后观察及随访,效果满意，现报告如下。
1资料与方法
1.1资料本组患者24例，男18例，女6例。年龄在33～75岁。病程2～6个月，癌灶下缘距肛缘均为6cm以内，其病变占肠壁周径1/2的9例，1/3的15例。病理学分型：高分化腺癌12例，中分化腺癌10例，低分化腺癌2例。改良dukes分期：a期14例，b期8例，c期2例。术后病理两切端无癌浸润，淋巴转移0～5粒不等。
2结果
全组无手术死亡，无吻合口漏,无切口感染，无吻合口狭窄。术后1个月内大便次数较多，每日4～10次，3个月后,排便逐步恢复。随访6个月至5年，未见癌复发，生活质量良好。
3讨论
总之，保肛手术更符合人的生理，减轻患者心理负担，提高生存质量，患者乐于接受，在临床上值得推广。
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[关键词]开腹根治术；腹腔镜根治术；直肠癌
[Abstract]ObjectiveTocomparethetherapeuticeffectandsafetybetweenopenradical（OR）andlaparoscopicoperation（LCR）ongerontalpatientswithrectalcancer.MethodsAtotalof52ectalcancerpatientswererandomlydividedintotwogroupswith26patientsasLCRgroup，andothersasORgroup.Follow-upandanalyzetheresults.ResultsLCRgroupanuspreservingrateandsurgerytimeweresignificantlyhigherthanORgroup，butpostoperativeventilationtimeandintraoperativebloodlossweremuchlowerthanORgroup（P
[Keywords]Openradicaloperation；Laparoscopicradicaloperation；Rectalcancer
1.1一般资料
52例直肠癌患者中男31例，女21例，平均年龄（63.5±8.5）岁。经临床和病理学检查，患者肿瘤距缘（10.3±4.5）cm，直肠癌DukesA期11例、B期23例、C期18例。依据患者所选取的手术方法将所有患者均分成两组，两组间一般资料差异无统计学意义，具有可比性。具体如表1所示。
入选标准：无腹部的重大手术史，无严重门静脉高压和肝脏病史，手术前肝功能的Child-Paugh分级高于B级，且无心、肾、肺等主要脏器损伤。
排除标准：排除ASA分级4级和5级者；排除手术前进行化疗和放疗者；排除有远处转移和肠梗阻症状者。
1.2手术方法
两组手术均严格遵循直肠全系膜切除（totalmesorectalexcision，TME）原则。
腹腔镜组：主要采用超声刀进行：①全麻，放置患者于足高头低的截石位；②建立CO2气腹，维持气腹压力在12～14mmHg，放置腹腔镜；③脐下10mm置一观察孔，左下腹脐耻连线中点、右麦氏点、左麦氏点分别置入5、5、12mm操作孔各一；④分离乙状结肠系膜，并保护好双侧输尿管；⑤清除肠系膜下血管周围脂肪和淋巴结，显露肠系膜下动脉静脉时在根部使用hemolock夹闭并离断；⑥锐性分离盆筋膜脏层和壁层，沿Denonvillier筋膜分离，剪开骶骨筋膜、肛尾韧带、部分耻骨尾骨肌，离断直肠系膜于远端肛尾附着处，完整切除直肠系膜。开腹组：主要采用高频电刀进行，详细步骤与腹腔镜组类同。
1.3观察指标
1.4统计学分析
采用SPSS19.0软件进行分析处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P
2.1两组手术指标以及疗效指标比较
2.2术后并发症
开腹组的患者术后并发症发生率为7.7%（2/26），其中1例为肛周感染，另1例为切口感染；腹腔镜组患者术后并发症发生率为3.8%（1/26），为切口感染。
2.3随访情况
两组随访平均随访25.0个月。随访的内容包括临床体格检查和癌胚抗原测定，频率为术后第1年1次/3月，术后第2年1次/6个月，之后1次/年；胸片、结肠镜、肝脏超声的检查频率为术后2年内1次/6个月，之后1次/年；骨扫描及腹盆腔CT1次/年。见表3。开腹组3例失访，随访率达88.5%，腹腔镜2例失访，随访率为92.3%。开腹组术后2例局部复发，其中盆腔内复发和吻合口复发各1例，腹腔镜组2例局部复发，其中盆腔内复发2例，两组差异无统计学意义。开腹组3例远处转移，包含2例肝转移和1例肺转移，腹腔镜组1例远处转移，为肺转移，两组差异无统计学意义。从患者生存率角度分析，开腹组术后1年死亡2例，术后2年死亡5例，腹腔镜组术后1年死亡2例，术后2年死亡4例，两组差异无统计学意义。见表3。
直肠癌为常见的消化道恶性肿瘤疾病之一，其发病率和死亡率均较高，临床主要症状为肿瘤狭窄、肿瘤破溃感染以及直肠刺激等，其传统的治疗方法为开腹切除手术。腹腔镜技术自90年代应用于直肠癌手术治疗已有20多年历史，国内开展10多年[7]，已经进行了一定的前瞻性随机对照临床研究，其手术安全性、可行性、肿瘤根治性及近、远期疗效均得到了广泛认可[8]，均可用于老年患者，但在老年患者中应用的疗效和安全性有待于进一步研究。
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关键词直肠癌围手术期护理
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.17.281
AbstractObjective:ToexploretheMilesduringtheoperationperiodofrectalcancernursinginterventionsonpostoperativerecoveryofpatientswitheffect.Methods:Toanalyze60patientswithrectalcancerunderwentMile''soperationpatients,understanditspreoperative,postoperativecare.Result:60casesofpatientswithapreoperative,postoperativecare,havesuccessfullypassedthroughtheoperation,allcaseswithoutcomplications,agoodrecoveryhospital.Conclusion:TheperfectroundsurgicaloperationperiodnursingistheguaranteeofMile''Soperationcurativeeffecttheimportantlink.canobviouslypromotetherecoveryofpatients,improvethequalityoflife.
KeywordsRectalCancerperioperationperiodnursing
直肠癌占消化道癌的第2位［1］，在临床上是消化道常见的恶性肿瘤之一。2008年5月～2010年6月施行了60例Mile''s手术，对该手术的围手术期护理进行护理干预，取得良好效果，现报告如下。
临床资料
术前护理
心理护理：护理人员做好心理护理，保证手术成功。
维持足够的营养：做好肠道准备，术前应尽量多给高蛋白、高热量、高维生素，易于消化的少渣饮食。患者由于要胃肠道准备，需要限制饮食，可由静脉输液补充营养。具体方法：无结肠、直肠梗阻者，嘱患者术前3天进半流食，术前2天进流食；可口服不吸收性抗生素如甲硝唑等，进一步减少肠道内细菌。术前3天给予口服番泻叶30g/日，禁用高压洗肠，以免癌细胞扩散；手术前晚用肥皂水以及盐水各洗肠1次，
一般护理：常规备皮，女性患者在术前晚及术晨进行阴道冲洗。帮助患者入院后戒烟，以及术前进行床上小便的练习，有效咳痰动作的训练。合并其他全身慢性疾病的，予以有效控制。术晨插胃管并留置导尿管，造口部位的选择要在手术前根据患者的形体及确定。造口周围皮肤在5cm内应是平坦的，方便于患者佩带造口袋且在患者视线内，方便患者术后自我护理，使造瘘口对以后的日常生活、工作不会造成太大的影响。
术后护理
一般护理：保持室内安静环境，温湿度适宜。患者麻醉清醒前去枕平卧，等到血压平稳后半卧位，以利于腹腔引流；全麻术后完全清醒后，应注意患者的安全，安稳其情绪，注意患者的保暖，为其盖好被。术后禁食2～3天，一般3～4天后可进流食［1］。护理人员把监护仪的报警声尽量调至最低，减少仪器的噪音对患者休息和睡眠的影响。减少各种导线和导管缠绕患者，影响患者活动及卧位，护理人员要向患者家属解释监护的目的，根据病情选择性应用监护项目。
造口处皮肤观察护理：避免造口狭窄，术后1周用手指扩张造口，护理人员动作要轻柔，每周2次，持续3个月，防止局部炎症、糜烂，用生理盐水、含碘消毒液、新洁尔灭等清洗造口处皮肤，尽量保持造口周围皮肤干燥，保持清洁，护理人员在在患者造瘘口周围涂皮肤保护剂如氧化锌软膏等，防止肠内容直接与皮肤接触，刺激皮肤，同时观察造瘘口周围皮肤有无湿疹、充血、水泡、破溃等。如果患者便秘，3～4天仍未排便，要对患者低压灌肠，压力不能过大，肠管插入≤10cm，防止肠穿孔［3］。术后1周鼓励下床活动。
出院指导
患者行Mile’s术，手术大，术后需终身携带肠造口，对患者的生理和心理造成非常大的冲击。患者出院后，护理人员要教会正确使用人工袋，肛袋内积有粪便应及时清洗，避免感染。并嘱家属合理安排饮食，使患者注意休息，生活要有规律，保持心情舒畅。适当活动但是要尽量避免重体力劳动，防止造口黏膜脱出。安排患者定期到医院复查。通过术前以及术后围手术期综合、全面、细致的护理以及患者出院后积极的健康指导等一系列护理措施配合医生治疗，对提高手术成功率，促进术后康复起到重要的作用。
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