1、性激素的下降导致子宫内膜雌孕激素受体改变，使得内膜修复出现障碍，造成宫腔粘连。
2、多次手术流产、流产后宫腔内感染、不全流产后的重复刮宫、稽留流产行刮宫术可导致子宫内膜基底膜的直接损伤，形成薄型子宫内膜或者子宫内膜瘢痕愈合。
3、宫腔粘连、薄型子宫内膜形成、子宫内膜癜痕愈合的患者再次妊娠可引起流产、前置胎盘、胎盘粘连（植入）、子宫破裂等严重并发症。
（二）感染
（三）子宫内膜异位症（内异症）和子宫腺肌病
2、负压吸引术可能导致宫腔蜕膜细胞逆流至腹腔，可能与盆腔内异症有关。
3、手术流产可能会引起子宫内膜-肌层交界区组织损伤，从而导致子宫内膜内陷浸润肌层，引起子宫腺肌病。
（四）其他因素
1、免疫性因素：证据级别有待进一步提高。
2、内分泌异常：一过性，或诱发。
3、手术流产术中扩宫棒以及吸引管反复进出宫颈管，可能引起宫颈机能不全，造成早产、胎膜早破从而损害生育力。
4、宫腔妊娠物残留可引起子宫内膜炎和粘连等，影响宫腔内环境引起不孕。
（一）术前仔细评估
1、阴道分泌物检查
阴道分泌物检查项目：外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）、细菌性阴道病（BV）、阴道毛滴虫病（TV）、需氧菌性阴道炎（AV）、子宫颈沙眼衣原体、淋病奈瑟薗、生殖支原体等。（2A类）。
根据《人工流产围手术期下生殖道感染筛查和诊治的中国专家共识（2022年版）》，阴道的各种炎症建议规范治疗，子宫颈沙眼衣原体、淋病奈瑟菌、生殖支原体的患者进行规范治疗后，可以行手术。
高危人群：术前1月内诊断的生殖道感染者、盆腔炎性疾病（PID）病史者、宫颈有黏液脓性分泌物者、新性伴侣或多性伴侣者，性伴侣患有非淋病奈瑟菌性尿道炎、性传播感染疾病患者、年龄小于等于25岁者。
2、超声检查
（1）明确胎囊种植部位：及时发现异常部位妊娠如宫角妊娠、剖宫产瘢痕妊娠、宫颈妊娠等。
（2）发现子宫异常：如子宫畸形、子宫肌瘤等。
（二）术前宫颈预处理
1、妊娠早期手术流产前宫颈预处理方法
如进行宫颈扩张，提议采用以下用药方案：
·术前24~48小时口服米非司酮200mg；
·术前1~2小时舌下含服米索前列醇400ug；
·术前2~3小时经阴道或口腔给药米索前列醇400ug；
·不建议使用渗透性扩张器进行宫颈扩张。
2、关于孕周大于等于12周的手术流产
（2）大于等于19周的手术流产：建议使用渗透性扩张器加药物（米非司酮、米索前列醇或两者联合用药）进行宫颈扩张。
手术流产时如果宫颈扩张不充分可能引发宫颈裂伤、子宫穿孔等严重并发症。高风险人群：宫颈畸形、既往宫颈手术史、小于等于17岁青少年或妊娠10~14周。
（三）围术期抗菌药物预防性应用
WHO2022再度强调药物流产不建议常规应用抗生素。
1、未接受预防性使用抗菌药物，人工流产手术后上生殖道感染的发生率为5%~20%；预防性使用抗菌药物后感染率为0.01%~2.44%。
3、术前选用单次单一抗菌药物预防感染，首选口服给药，可酌情静脉给药，口服给药时机为术前1~2小时，静脉给药时机为术前0.5~2小时。
首选药物为多西环素200mg、米诺环素200mg、阿奇霉素500mg、甲硝唑1g，替代药物可选第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟＋甲硝唑，其次可选择喹诺酮类抗生素，如左氧氟沙星500mg＋甲硝唑1g、莫西沙星400mg静脉滴注或口服。
（一）规范手术操作
1、严格无菌操作
（1）严格按照手术范围及顺序消毒外阴，用0.5%碘伏依次消毒两侧大阴唇-两侧小阴唇-阴阜-大阴唇外侧-大腿上1/3，内侧中上2/3（由近及远）-大腿上1/3，内侧下方1/3（由远及近）-肛周（环形由外向内）。
（2）阴道窥器扩开阴道、暴露宫颈，0.5%碘伏依次从宫颈-穹隆部-阴道环形向外消毒。
（3）器械进出宫颈管时，应注意不要碰触阴道壁。
（4）消毒前后注意手卫生；消毒完成后应更换无菌手套。
2、充分扩张宫颈、合理选择吸管
根据宫颈方向轻柔放入宫颈扩张器，扩张宫颈管时用力应均匀，使用子宫颈扩张器从小号到大号顺序扩张宫颈，根据孕周及宫腔深度，选择5~8号吸管，吸管连接管软硬适中。
3、合理控制负压机适度吸刮
负压吸引术建议负压为400~500mmHg，进出子宫颈口时，应折叠吸管连接管，避免负压形成，以减少宫颈管损伤和粘连，术中应尽可能减少宫腔内吸引次数，建议顺时针或逆时针方向顺序吸刮宫腔1~2圈，不建议超过3圈。
（二）加强术中辅助监测
B超以及宫腔观察吸引手术系统适用于所有高危人工流产术患者，包括年龄小于等于20岁或大于等于50岁、子宫位置过度倾屈，宫颈暴露困难者、流产次数大于等于3次（包括异位妊娠、药流、人流、自然流产和引产）、孕囊偏向或位于子宫角部，宫颈妊娠及剖宫产疤痕妊娠等特殊部位妊娠的宫腔操作、带环妊娠；稽留流产、可疑滋养细胞疾病、既往人流手术困难或出现严重并发症；合并有盆腔肿瘤、半年内有分娩或流产、一年内流产2次以上或累计3次以上的重复流产、哺乳期或剖宫产1年内再次妊娠、生殖噐畸形（如子宫纵膈、双角子宫、双子宫等）、既往妊娠有胎盘粘连出血史。
1、B超引导监护下实施手术流产（2A类）
可连续动态观察手术过程，减少子宫穿孔、人流不全等并发症的发生。适用于高危人流：早孕合并子宫瘢痕、早孕合并子宫肌瘤、哺乳期妊娠等。
2、宫腔观察吸引手术系统监视下行负压吸宫术（2B类）
具有高清、直视、广角、去血污等优点，直观定位孕囊所在，定点搔刮，减少对子宫内膜损伤，减少子宫穿孔、人流不全、出血等术中术后并发症的发生。
（三）术中、术后应用宫缩剂
1、适用范围
①手术流产术中/术后出血高危因素的女性（如凝血功能障碍、稽留流产、哺乳期妊娠，剖宫产后妊娠、子宫腺肌病、子宫畸形等）；②术中子宫收缩乏力者。
2、药物及用法
①缩宫素5~10IU宫颈、肌内注射或静脉滴注：预防性用药2A；②马来酸麦角新碱0.2mg肌内、宫颈或宫体注射；③米索前列醇200-400μg，口服或经直肠给药；④卡前列甲酯栓1mg直肠给药；⑤益母草注射液2ml肌内注射。
3、益母草注射液作用机制
（1）调经：促进子宫内膜血管生成；调节雌激素受体数量；具有雌激素样作用。
（2）止血：作用于子宫平滑肌α受体对孕期、未孕子宫均能收缩，全子宫收缩半衰期约6小时。
（四）术中预防宫颈、宫腔粘连
高危人群：稽留流产、一年内流产2次以上或累计3次以上的重复流产、特殊部位妊娠（如宫颈妊娠、剖宫产疤痕妊娠、孕囊偏向或位于子宫角部等）、生殖器畸形（如子宫纵膈、双角子宫、双子宫等）。
宫内节育器（IUD）：适用于有避孕需求，无宫内节育器放置禁忌证者。人工流产术后立即放置。IUD种类主要为含铜IUD。
透明质酸钠凝胶：适用于有生育要求以及稽留流产、多次刮宫的宫腔粘连高风险患者。术后将透明质酸钠2~3ml缓慢注入宫腔底部，患者平卧30min以上。刮宫术中宫腔使用透明质酸钠凝胶能降低妊娠早期、中期稽留流产及人工流产术后的宫腔粘连发生。
1、雌孕激素疗法
（1）雌孕激素序贯疗法：术后第1天开始应用小剂量雌激素，后半周期加用孕激素，推荐使用1~3个周期。
（2）单用雌激素：术后第1天开始单用低剂量雌激素，连续用药1个月为1个周期，推荐用药一个周期。
雌孕激素疗法可以促进子宫内膜修复和月经恢复，减少并发症。
2、复方口服避孕药（COC）
复方口服避孕药（COC）是人工流产术后高效避孕方法，不仅能避孕而且还能调节月经周期，减少月经量，并有一定的促进子宫内膜修复的作用。
3、中药
主要起到促进子宫收缩，减少出血的作用，主要包括宫血宁、益母草、补肾益气的中药。
4、物理治疗
有研究显示，一些物理方法，如仿生物电刺激治疗，可促进子宫内膜及子宫肌层血液流动，从而促进子宫内膜组织修复及其生理功能恢复。
对有生育需求，且为宫腔粘连的高危人群，建议术后促进子宫内膜修复。无雌孕激素使用禁忌证者，推荐选用单雌激素或雌孕激素复合制剂。有避孕需求推荐COC（2B类）。有雌孕激素使用禁忌证者，可选用中药或物理治疗（3类）。
手术流产后立即落实高效、长效的避孕措施可直接或间接保护女性生育力。避孕措施包括：①首选长效避孕措施，如宫内节育器（IUC）及皮下埋植剂；②对于近期有生育需求者，可使用COC及避孕针等高效避孕措施。
激素类避孕药物的作用：①降低子宫内膜癌、卵巢癌的风险；②部分或完全抑制排卵；③缓解功能性或结构性生殖系统异常造成的出血或疼痛等症状；④降低盆腔炎性疾病的发生风险。
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