1、腹腔镜下基本手术技术腹腔镜多需要二氧化碳充盈腹腔以暴露手术视野以进行手术操作，从建立气腹开始，到穿刺以及手术具体操作均与开腹手术有明显区别。特别是腹腔镜手术时腹壁穿刺点位置已固定，手术器械较长，限制了这些特殊手术器械的移动，操作时手术者需要手、眼、脚的相互配合和协调才能完成，因此必须经过特殊的训练，才能达到与进腹一样的熟练程度。一、术前准备1、肠道准备：充分的肠道准备是妇科肿瘤腹腔镜手术所必须的，可以使术中避免肠管胀气、影响手术视野的暴露，另外术中如发生肠管损伤可以减少腹腔感染、促进肠管愈合、减少肠瘘的发生。术前23日服用抗生素，术前一日服用肠清剂等利泻药物，术前晚和术晨用肥皂水或洁达甘油清洁
3、准备：术前用75酒精擦拭将脐部擦洗干净。6、膀胱：妇科肿瘤腹腔镜手术必须保持膀胱空虚，术前需留置Foles尿管。如术前患者无尿潴留可在麻醉后再留置尿管以减少患者的痛苦。7、手术台：在妇科恶性肿瘤腹腔镜手术中随时要变换患者体位，因此手术台需易于控制，最好选择电子控制的手术台。8、体位：妇科腹腔镜手术时患者取膀胱截石头低臀高位，这种体位有助于肠管从盆腔内移开以利于手术视野的暴露，膝部最好用支架支撑，或双腿由腿架和吊带支撑，以防止患者头低臀高位时从手术台上滑下，必要时可应用肩环支撑肩部，以保持这种体位。患者的双臂放置在身体两侧，最好不用臂架，以免限制术者和助手的活动。患者的臀部要适当地放在手术台末端
4、，超出手术床35cm，利于举宫和进行阴式操作，不能超过手术床太多也不能远离手术台末端，臀部超过手术台太多将使患者腰背部肌肉紧张疲劳；臀部距离手术台缘过远，又会限制举宫和阴道手术等操作。由于术中有可能使用电刀等能源系统，体位摆放合适后要仔细检查患者全身任何部位未与手术床等与地位接触的金属物品接触，以免发生电损伤，特别是使用单极时。8、器械准备：腹腔镜器械的安装在开始手术之前，设备必须清洗、安装和调试，尤其是冲洗系统、能源系统和摄像系统。9、术者位置：妇科腹腔镜手术术者位于患者的左侧，助手位于患者的右侧，即术者的对面，第二助手站立于患者的头部扶持摄像机。可放置两套监视器，分别在术者和第一助手对面放
5、置一套，这样术者和助手均能自然看清图像而不容易产生疲劳。如仅有一套监视器，应将监视器放置患者的双腿间，以便术者和助手均能轻松看见图像。二、气腹建立1、气腹针(Verres针)：无论选择一次性使用或能够反复使用的气腹针，在进行穿刺之前，必须检查井确信穿刺头锋利，尾端弹簧装置性能良好，针头遇到阻力时能回缩。2、穿刺点在脐轮上缘或下缘做一弧形或纵形小切口，此处皮下脂肪薄，血管少，与腹膜紧贴，很容易进入腹腔，而不容易发生腹膜外气肿。切口约1.5cm大小，可用标准手术刀柄的柄背估计，能容入柄背即可。3、穿刺方法：进行穿刺时术者的左手抓住下腹正中的腹壁并与头端呈450角向上提起，这样将使脐部及其下方腹膜保
6、持一定张力并几乎与真骨盆轴线形成垂直平面，慢慢的用可控制力将气腹针以垂直于脐轮方向(与人体的垂直轴线呈450角刺入)，可拇指和食指扶执气腹针，腕关节置于患者腹壁，在手指用力下将气腹针慢慢置入，这样可避免气腹针过度进入腹腔损伤组织器官。在进针过程中有两次明显的突破感，一次为穿过腹直肌前鞘时，一次为穿透腹膜时。在第二次突破感后即表示气腹针已进入腹腔，这时不要移动气腹针，因为如果在刺入肠管或血管情况下，无目的的移动会使创口扩大。对于肥胖、腹壁过厚或下腹部有手术史的患者，我们自己体会是尽量与皮肤垂直进针，或者针尖稍朝上上腹部，这时腹壁最薄，皮下几乎没有脂肪组织，进针后不容易发生腹膜外气肿，但这样进针往
7、往阻力较大，切忌用蛮力进针。4、检查气腹针是否进入腹腔：气腹针穿刺后，在注气之前，有一系列的简单方法可以检测穿刺针的位置是否进入腹腔。(1)注入实验：用20ml注射器先抽吸，如没有抽吸到任何东西，提示腹腔内负压；再注入20ml空气，如注入空气很容易，不会遇到任何阻力，提示气体易于进入腹腔；最后再回抽仍没有任何东西，提示气腹针已进入腹腔，注入的气体扩散至腹腔内。(2)摇摆针尾：弧形左右摇动针尾，体会针尖是否以穿刺点的肌腱为支点向反方向弧形摇动。如果穿刺针在肌腱上以较大的幅度摆动，提示针尖在腹直肌腱鞘上。此时应重新穿刺并进针更深一些。但也有人认为穿刺针一旦进入，就不能移动，因为如果在刺入肠管或血管
9、态。三、穿刺技术(一)穿刺点的选择需要进腹腔的手术第一个穿刺点多选择在脐部用于放置镜子，而辅助穿刺点的位置根据患者的疾病而定，一般盆腔和下腹部手术的穿刺口选择如下：左侧腹直肌外较脐水平线高约2cm位置选择第2个穿刺点，置入10mm穿刺器，用于术者右手操作，在左下腹麦氏点相应点选择第3个穿刺口，置入5mm穿刺器，于右侧下腹部麦氏点置入第4个5mm套管针用于助手操作。图1-2-1一般盆腔和下腹部手术的穿刺口选择1.镜子穿刺点；2.术者右手操作穿刺点；3.术者左手操作穿刺点；4.助手穿刺点行腹腔镜下卵巢癌全面分期手术时，除上述穿刺口外，在切除大网膜等上腹部手术时，需要增加1个穿刺口。穿刺口选择在剑
10、突和脐部中线水平左锁骨中线处，取0.5cm切口用置入穿刺器用于术者操作，必要时可在剑突和脐部中线水平右锁骨中线处置入穿刺器用于助手操作。图1-2-2腹腔镜下卵巢癌全面分期手术的穿刺口选择对于无需进腹的手术，如外阴癌切除腹股沟淋巴结，第一个穿刺点仍选择在脐部，用于置入镜子。第二个选择在脐耻连线中点处，取1m大小切口置入穿刺器，第三个和第四个穿刺点分别选择于右下腹麦氏点和左下腹麦氏点对应部位，取5m大小切口，置入穿刺器。图1-2-3外阴癌手术的穿刺口选择(二)第一个套管针穿刺置入：套管针的置入是腹腔镜操作中最危险的动作，目前所报道的在腹腔镜手术中导致患者死亡的也主要是穿刺器置入时损伤大血管而导致的
11、大出血，特别是第一个穿刺针的置入，由于其是盲穿，发生并发症的可能性更大，特别是容易导致腹主动脉损伤，一旦发生将导致大出血，病人往往来不及抢救而很快死亡。因此在置入穿刺器时一定要谨慎小心，要时刻记住有损伤大血管的可能。套管针有可重复使用和一次性使用两种。目前国内使用的多为可重复使用，随着使用次数的增加和反复的清洗消毒，套管针的尖端容易变钝，在穿刺时术者必须增加穿刺压力才能将其置人腹腔，而过大的压力容易使术者失去控制能力。因此，使用钝头套管针较锋利套管针发生并发症的可能性更大。如套管尖端变钝最好磨尖后再使用。套管针的尖端呈棱锥形或圆锥形，棱锥形套管针通过切割进人腹腔，而圆锥形套管针则是钝性扩张进人
12、腹腔，因此使用棱锥形套管制穿刺时只需要较小的用力即可进入腹腔。在进行套管针穿刺以前，手术者必须确信：1、套管针尖端锋利；2、皮肤的切口必须足够大，以便在套管针进入时减少不必要的用力，从而减少脏器和血管的损伤。第一个套管的穿刺有以下几种方法：1、气腹穿刺法：气腹建立后，用布巾钳或手提拉脐周皮肤(由于妇科医生女性多，手握力有限，我们建议使用布巾钳提拉，在操作时要求术者和助手分别提拉同侧的布巾钳，将腹壁提起以增加腹腔空间)，术者右手持穿刺针，边旋转边向下用力，由腹壁最薄的脐轮部缓慢进入腹腔，切忌用蛮力压入。如果使用一次性穿刺针可不用旋转，直接插入即可。确定套管针穿刺进入腹腔的依据是：阻力明显消失：套
13、管针在进人腹腔时首先遇到来自腹直肌腱鞘的阻力，然后是突破腹膜时的阻力，套管针进入腹膜腔后上述阻力消失。气体冒出：当套管针进入腹腔后，腹腔内的气体通过套管针上的注气孔涌出，证明套管针已进入腹腔。2、开放切口穿刺法：早在1974年HanithIasson首先采用开放性腹腔镜技术，以减少套管针穿刺插入过程中对大血管的损伤。这种技术是垂直脐轮边缘做一个23cm的切口，用微型拉勾暴露及锐性切开腹直肌前筋膜，然后用张力缝合线分别在两边缝合，提拉缝线即提起了腹壁，直视下打开腹膜，将套管针置入腹腔，以筋膜两边的张力线绕套管针打结，使腹腔内的空气不致外漏。开放式穿刺法可在事先建立气腹的情况下进行，也可在穿刺后
15、机会增加，要求术者有很丰富的穿刺技术。4、特殊情况下的穿刺方法过度肥胖患者：过度肥胖患者的腹壁肥厚，脐轮深陷在皮肤表面下方2cm，甚至更多，当患者水平截石位时，脐孔恰在主动脉分叉下方。全麻后，用布巾钳提起脐轮部皮肤可使其改变位置，在提起的脐轮下做切口，布巾钳垂直向上提起脐轮，气腹针垂直由脐轮部穿刺进入腹腔，然后进行充气，至少使腹腔内压达到15mmHg，确定腹膜腔是否具有张力，因为对于肥胖的患者需要较高的腹腔压力才能使肥厚的腹壁膨胀，此时，两把布巾钳抓提脐轮两侧的皮肤和筋膜，将套管针慢慢旋转插入过度消瘦者：过度消瘦患者的气腹针或套管针穿刺容易发生并发症，而且往往是非常严重的并发症大血管损伤。由于
16、极度消瘦患者的腹壁很薄，只需要很小的力量即可将气腹针或套管针穿刺置入腹腔，如果穿刺时插入太深，很容易损伤腹膜后的大血管。对过度消瘦患者，因注意以下几点：1、只做一个表浅的皮肤切口，因为皮下组织很薄，瘦小的经产妇尤为明显。切口太深不仅会伤及腹壁下的内脏，而且在注气过程中易出现切口漏气，影响手术操作；也容易出现广泛性皮下气肿，导致患者二氧化碳吸收过多而影响微循环。2、气腹针或套管针穿刺时，必须与垂直轴线呈450角，缓慢进入，切忌使用蛮力压入。(二)辅助套管针穿刺：辅助套管的穿刺必须在腹腔镜直视下穿刺进入，以避免腹腔内脏器的损伤。穿刺时由于腹腔镜已经进入腹腔，进行盆腹腔的观察时，一般可以清楚看到腹壁
17、下血管，穿刺时可以完全避开血管。辅助套管针的穿刺方向应与皮肤垂直，以通过腹壁的最短距离进入，切忌在皮下潜行。皮下潜行过长容易发生以下问题：1、皮下血管损伤，而一旦发生皮下血管损伤由于切口长不容易止血；2、皮下伤口长，套管的活动受限，不利于手术操作；3、缝合伤口困难，容易遗留死腔，造成术后伤口感染、切口疝。当看见垂直腹壁的套管针的尖刺透腹壁时，穿出腹膜时，在镜子直视下调转套管针的方向朝着盆腔推进，以避开肠管、动脉或其它盆腔血管。如腹腔内有粘连，应避开粘连后将穿刺器置入再进行粘连分离。对于盆腹腔粘连严重，镜子置入后显示不清的患者，如粘连疏松，可轻轻摆动镜子，使用镜子将粘连分开。如粘连致密，可移动镜
18、子，找到空间后在直视下置入穿刺器，慢慢将粘连分离，逐渐扩大手术空间后再放置其他辅助穿刺器。如镜子下即有粘连而影响手术视野暴露时，可在置入辅助穿刺器后，将镜子从辅助穿刺器置入，从其他穿刺器置入操作器械分离粘连，扩大手术视野。四、缝合技术腹腔镜手术缝合的目的在于结扎大的血管，确切止血，并尽可能使组织回复原有解剖形态，达到开腹手术同样的效果。腹腔镜手术时腹壁穿刺点位置固定，手术器械较长，限制了器械的移动，缝合时需要手眼协调来完成，难度较大。同时腹腔镜下手术在电视屏幕的二维图象中进行操作，不能进行三维空间观察，手术器械的定位难于开腹手术。因此缝合技术是腹腔镜下手术中最困难的操作之一。微创外科手术中的
20、然后以针持抓住针的近端缝线，将插入套管的针持随套管重新滑入腹腔。这样，针持即带着针线通过腹壁，进行缝合。缝合完毕后，针通过撤出的套管和针持一起穿过腹壁，移出腹腔。此技术在1992年首先由Reich报道，可使任何大小的针通过5mm穿刺孔。亦可将套管自腹壁拔出后，针持夹持针的近端缝线，将线从原套管切口处进入腹腔，在腹腔内牵拉缝线将针拉入腹腔，再重新置入套管。针进入手术野后，左手持另一持针钳或一分离钳钳夹住针尖，然后与右手持针钳协作，使持针钳夹在12或13处，进行间断、“8”字或连续缝合。缝合针应尽可能垂直进入组织。如果手术医师用右手操作，则可从右到左的方向行旋转式缝合操作。拔针用持针钳或分离钳垂直
22、反方向打一单结，最终形成方结。(4)路德结(Roederknot)：1918年Roeder首先用于扁桃体摘除术，后在20世纪80年代中期由Semm教授引入妇科腹腔镜手术。现在应用于内镜手术的一次性结扎线套均采用此结。此结为腹腔镜手术最可靠的滑结，打结的线多为可吸收线，遇湿后可胀大。打结时首先打一单结，自短线头端环绕线圈三圈，最后环绕长线头端再打一单结，经推结器推入。应注意拉紧线结，每次加压大约68s，使线结达到最大的强度。图1-2-6(5)weston结：环绕长线端打一单结，形成一线圈，沿相反方向旋转线圈形成另一线圈，将线头由此线圈上方送入，然后自此前一线圈上方穿入后拉出。在缝线为编织线或单
23、股细线时，weston结比Roeder结更结实。(6)Hutchon结：Hutchon结为多个滑结后锁定，较Roeder结和weston结更为牢固，需要特殊的推结器将结压至组织，一般由末端开放的细推结器推人。固定一端线头，另一线头环绕固定线三圈，于圈的顶端打一单结，圈的基底再打一单结，打结时注意方向正确。此结可以任何预想的线圈长度打紧。(7)内套圈法：为一种事先打好结的套圈，用于套扎血管或带血管的组织蒂。用内套圈的结扎术目前仍然是一种较常见的腹腔镜结扎法。形成套圈的结是一个滑结，套圈线的长端穿插在一根空心的3mm的塑料推杆鞘内，线的远端连在推杆的实心末端。推杆的实心末端约15cm长，与其空心段
25、用另一把抓钳，最好是头端略翘的抓钳以逆时针方向绕缝线2圈，使在抓钳远端的外周形成线圈。钳端上翘的抓钳可防止绕成的线圈滑脱，也可在线圈形成后张开钳嘴防止线圈滑脱，绕成线圈的抓钳抓住线尾端，以相反方向将线尾短端拉进线圈，形成第1个扁结，拉紧。以相反方向在第一个结之上打第2个结，也可在第2个结上以第1个结的方式打第3个结。(2)时钟结：打法为用持针钳或分离钳夹住一端线头在自身顺时针转绕2或3圈，另一器械从钳口中取出此线头，持针钳或分离钳则夹住另一线头，然后收紧线结。同法逆时针再自身转绕2或3圈，即可打出标准的方结或外科结。(3)中国结：左手器械在距针尾35cm处抓线与持针钳垂直夹针形成一个类直角三角
26、形的线袢。垂直夹针的持针钳在线袢内顺或逆时针转绕2或3圈，然后交给左手器械即可打出标准的方结或外科结。另外使用转头钳时不用针帮忙也能打出“中国结”。(4)梁氏结：这是西南医院妇产科梁志清教授首先开始使用，针穿过组织后左手器械(持针钳或分离钳)拔出针，尾线留10cm长左右，左手钳钳夹线稍扭转使线围成一个圆，右手钳夹线穿过圆圈后拉紧即形成第一个结，用同法完成第二、三个结。图梁氏结五、分离切割技术分离切割是腹腔镜手术的基本操作，所有组织切除前应先分离，辨清界限后再切割。分离方法很多，主要分为锐性分离和钝性分离。(一)锐性分离：锐性分离是指应用剪刀、电手术、激光或超声刀等进行切割分离。锐性分离应遵循
27、下面的原则：（1）、切割前应尽可能先闭合血管。（2）、待切除的组织要充分暴露辨认，确保切割的组织在切割时全程均在直视下进行。（3）、采用结扎或止血夹的组织切割应保留足够长的残端以避免结扎或止血夹滑脱，导致术后出血。（4）、分离粘连时应尽量远离健康组织，注意不要损伤邻近的组织器官，特别是在使用电刀、激光、超声刀等热能源系统进行分离切割时，以免发生热损伤。(二)钝性分离：钝性分离分为水分离和机械性钝性分离两种。水分离技术是将灌洗吸引管的半尖锐的头端，通过自然途径进入或剪开的小孔插人需分离的组织间，液体靠水压顺阻力最小的途径进入，无损伤地推开组织间隙。当分离界线显示出来后，再进行锐性分离或用灌洗器头
29、，对于结构坚硬、无明确界限的组织不能硬性分离，以免导致副损伤。钝性分离适用于组织疏松、血管稀少的组织分离，锐性分离适用于组织较致密、血管神经等丰富的组织分离。在实际手术中，两种多是联合使用的，一般的先使用钝性分离暴露重要组织器官后再使用锐性分离。分离切割时根据分离所用的器械进行具体操作：1电刀分离：在微创外科手术中应用最广泛，大多数情况下用电钩分离。电凝钩有各种不同形状，其中L形钩或直角钩应用最多。电凝钩分离时应先在组织(如腹膜和脏器包膜)表面开一小口，钩子经此小口薄薄地钩起要分离的组织，确认为非重要结构后再接通电凝器，将钩起的组织按线条状切断。使用电凝钩时要注意勿使钩子刺破周围结构和肠管。也
30、可用钩背而不是钩尖分离，使用钩背分离时不向上提，而是轻轻往下压来分开组织。电钩分离是外科手术，如胆囊手术、胃肠道手术最常使用使用的技术，妇科手术使用相对较少。也可用分离钳进行电分离，使用分离钳时进行切割分离时应将钳尖稍张开，用一个钳尖轻轻下压组织再接通电凝器。本人体会，对于小的组织，可将高频电刀电切功能设定为纯切，电凝功能设为深凝，手术时先用分离钳钝性分离暴露需切割离断的组织，钳夹，先启动电凝功能止血，再分开钳子，使用一叶钳子的尖端，启动切割功能离断。用分离钳进行电分离的优点是对于明显的出血可钳夹电凝止血，而电凝钩止血较困难，特别是对于小的血管出血。进行电刀分离时注意切勿钩起或钳夹大块组织或连
31、续通电分离。因为单极电凝的击发点在通电区域内的最细处，钩起或钳夹大块组织通电很可能会在重要的组织结构处发生电凝。在分离炎性水肿的病变脏器时，可用电铲边推边电凝，较为安全有效。电钩与电铲一般均有一个冲洗吸引通道。可在电凝时打开阀门利用腹内高压排出烟雾，也可在电凝时冲洗手术野。2撕剥分离：剥离是指夹住小部分的疏松组织将其从粘连器官上剥脱下来，有时可用电凝钩完成。与剥离相比，撕裂分离不需夹持和剥脱组织，只需将一把分离钳置于疏松组织面上，通过钳爪不断地张合，分开疏松组织后，即可产生一个间隙。组织分开的长度取决于钳爪张开的宽度。一般来说，张得太开的钳爪不易控制，引起的组织撕裂和出血比张得窄些的钳爪要更多
32、些。某些时候，也可以采用闭合的抓持钳分离。撕剥分离在妇科常用于分离附件周围粘连带。也用来撕剥一些疏松的粘连组织。对于血管相对较丰富的区域可接上电刀，先凝后撕，较之单纯的撕剥分离或电钩分离更为安全、实用、快捷。3剪刀分离：即使用剪刀剪开组织。一般可用长弯剪，精细的分离最好用尖头的微型剪，双向活动剪优于单向活动剪。使用剪刀分离应注意以下几点：(1).剪刀应在直视下闭合着插入手术野，直至靶器官。插入各种内镜手术器械特别是像剪刀类锐性分离器械，应在内镜直视下并参考体外解剖标志与冷光源打出的“航标灯”先向手术野上空推进，然后压下器械头端进入手术野内，接着前后左右微调即可安全快捷地抵达靶器官。(2).
33、先在表面剪开一小的分离窗，然后闭合着剪刀插入，轻柔地张开，撑出一组织平面，原位闭合剪口。剪开两侧的表面组织，扩大分离平面并向纵深推进。(3).如用单向活动剪，应将固定的剪刃插入要剪的组织下面，以活动的剪刀直视下剪切组织。(4).由于电烧会使剪刀变钝，尽量不要使用剪刀进行电分离。(5).不用剪刀时应拔出穿刺套管，以免意外刺伤腹内脏器。4超声刀分离：超声刀因不会发生类似电刀的传导伤，不产生烟雾，对血管及重要器官的误伤少于电外科手术，但超声刀仍有一定的热辐射，在使用超声刀时应将刀头远离重要组织3mm以上。超声刀是妇科恶性肿瘤腹腔镜手术最常用的切割工具，应熟练掌握其使用技巧，使用不当可以引起比较严重
35、与切割的平衡，其切割与凝固是一对矛盾体，切割越快凝固效果越差、凝固越彻底则切割越慢，能量输出越高、组织张力越大、刀头越锐利、抓持力度越强则切割越快、凝固止血效果越差；相反，则切割越慢、凝固止血效果越好。手术者需要根据拟切割的组织类型及其内的血管的大小正确选择能量输出、组织张力、刀头锐钝、抓持力度，在保证凝血效果的基础上追求速度，但首先应保证凝固效果。7激光分离：内镜下使用的激光有CO2激光、Nd：YAG激光、KTP、532氩激光等。微创外科手术中较常使用的是KTP接触型激光，因其方向性强，特别适用于一些准确性要求高的手术，如胸腔迷走神经干切断术、子宫内膜异位病灶烧灼术等。但激光具有切割快、止血
36、效果差的特点，且仍有损伤深部组织的危险，而且分离起来较电刀慢，加上使用人员要戴防护眼镜，需要额外经济投入等缺点，所以在内镜手术中应用很少。六、止血技术止血技术是妇科腹腔镜手术中最基本技术之一，止血失败是导致腹腔镜手术失败、中转开腹的主要原因。止血时应遵循以下原则：（1）根据血管的口径，部位选择不同的止血方法。（2）必须遵循先闭合血管即预防出血在前，分离切割在后的原则进行。（3）术者对各种止血方法的运用操作规程熟练程度决定了止血是否成功。方法：双极电凝止血；内凝止血；超声刀止血；止血夹；氩气束止血；ligasure钳止血；结扎及缝合止血。在妇科手术中，使用最多、最普遍的是双极电凝止血，使用双极电凝止血时，将出血的部位用双极电凝钳钳夹后再启动电刀电源，或将双极电凝钳的两片钳子贴近出血部位，启动电刀电源即