2、织一般形态学检查发现，钛夹周围异物反应最轻，银夹次之，丝线结最强；银夹体内留置2个月即出现锈蚀，其附近组织中出现异常棕褐色沉着物，汇管区的枯否细胞增生逐月加重，钛夹无锈蚀，沉着物出现晚而少，丝线组无。超微结构检查发现，两组金属夹动物的肝细胞内高密度次级溶酶体增多，银夹明显重于钛夹。结论LC使用的金属夹长期滞留体内，虽未发现对胆管的直接病理损害，但对金属夹周围肝组织有毒性反应，银夹尤其明显，应予重视。关键词金属夹异物超微结构InfluenceofretainedmetalclipsinabdomenaftercelioscopiccholecystectomyLIHekun*
4、in60patientsselectedfromaseriesof254caseshavinghadLC45yearspreviously.Silksutures,Tiandsilvermetalclipswereappliedinopencholecystectomiesforexperimentalstudyonrabbitsrespectively(n=30,10foreachmaterial).Tissuesfromanimalliverandstumpofresidualcysticd
5、uctweretakenafter2,4,6monthsfollowingsurgeryformorphologicalexaminationsbylightandelectronicmicroscopes.ResultsInpatientsnoabnormalitywasdetectedbyBUS,CTinthevicinityofclipsapplied,norbyhepaticenzymology.Foreignbodyreactionsappearedcomparativelyseriousaroun
6、dsilksutures,moderateandmildnearsilverandTiclips.Withinsilverclipsrustyspotswereseenat2monthspecimens,associatedwithbrownanddarksedimentsinsurroundingtissueandproliferationsofKupfferscellsinhepato-portalarea.Ticlipsshowedrustlessandlesssediments.Withmet
7、alclipstheultrastructureofexperimentalhepatictissuedemonstratedincrementofsecondarylysosomeswithhighdensity,particularlyinanimalswithsilverclips.ConclusionDespitenodirectpathologicalimpairmentwasfoundinsitesofmetalclipsretainedforyears,toxiceffectonhepaticcel
8、lsdidresultinbyretentionofmetalclips,inparticularthesilverones.Thiscallsforattention.KeywordsMetalclipsForeignbodyUltrastructure目前施行腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy，LC）时，仍采用钛夹夹闭胆囊管和血管，金属夹术后长期留置体内有否不良反应，便成为医患共同关心的问题。本文报告对我院LC术后的病例进行追踪观察和动物实验两种方法研究的结果，并对金属夹长期留置体内对肝胆组织的影响进行探讨
14、次，线结周最厚。增生组织以纤维成份为主，细胞成份较少，主要为纤维细胞，另可见部分纤维母细胞、巨噬细胞和淋巴细胞。取外周肝组织观察：丝线组未见明显变化。银夹组各期标本可见肝组织汇管区有轻度纤维组织增生或胆小管增生，不少标本还可见肝血窦内枯否细胞肥大和增生（1、2）。在增生纤维组织和部分肝小叶汇管区及周边肝索中，散在或集中分布一些异常沉着物，呈圆形、椭圆或长条及不规则形，呈棕褐色或棕黄色，沉着物内部为细颗状，偶为均质状，有的标本较大沉着物内隐约可见固缩核状物，可能为巨噬细胞吞噬异物后形成。类似沉着物在钛夹组仅在术后4个月的部分标本及6个月的标本中见到。1光镜下家免术后6个月银夹包裹层外,肝组织汇管
18、细胞的影响显著低于银夹。讨论LC开展至今十余年，其微创、恢复快、近期疗效好等优点已得到公认，随着经验的积累，手术并发症的发生率也明显降低，在有条件的医院，LC正成为治疗良性胆囊疾病的首选术式。现在更需要对LC的远期疗效进行观察，特别是金属夹长期留置体内对机体的影响还需要进一步研究。在本研究中，我们对60例LC术后46年的病例进行了临床较全面的复查，尚未发现因金属夹留置体内引起的严重不适，B超及CT等影像学检查也未能发现金属夹对肝外胆管的不良影响。动物实验结果的一般形态学观察也证实，金属夹周围组织反应的强度较丝线结低。但肝脏是对外来物质发生反应较为敏感的器官，胆管发生病变又常是胆囊切除术后再出现
19、症状的重要原因。我们通过光镜和电镜的进一步检查，发现金属夹长期留置体内对附近肝组织可以产生刺激和不良影响，如在部分肝小叶周边肝索、汇管区及增生组织中出现棕色沉着物，其可能为金属夹某些成份弥散外渗或被吞噬细胞吞噬而造成。此外，还发现汇管区纤维组织和胆小管轻度增生，枯否细胞轻度增生肥大，部分窦周间隙胶原纤维增多及肝细胞内可能与异噬作用有关的高电子密度次级溶酶体明显增多，另外尚有银夹明显锈蚀的现象。有研究表明，含钒的医用钛合金材料软骨培养毒性为2级1，可引起培养的巨噬细胞线粒体肿胀和葡萄糖-6-磷酸脱氢酶活性降低2。根据厂家提供的资料，我们使用的钛夹含铁不含钒，但同样有激惹现象。因此，研究金属夹与肝
20、组织的相容性不仅要注意粘连、纤维组织增生包裹等一般形态学组织反应，更要注意组织细胞超微结构的变化及肝组织细胞的慢性中毒表现。LC术后少数病例不明原因的肝区不适是否与此有关，尚需进一步证实。Nelson等3在作钛夹夹闭网膜血管实验研究中曾担心钛夹脱落和移位。近年来，Arnaud4、Wu5及夏念信等6均报道了LC术后钛夹进入胆总管引起阻黄、胆管炎及形成结石的病例，虽然少见，但后果严重。我们尚未发现类似病例，在动物实验中也未见到金属夹脱落、移位。但由于钛夹周围反应最轻，纤维组织包裹最薄，因此钛夹本身的固定作用就弱，也就存在脱落、移位或游走的可能性。当然，在胆囊管残端置放钛夹的位置也很重要，正确的位置
21、是钛夹应与胆囊管走向垂直，距胆总管不少于0.5cm，并单夹完全封闭，要根本避免这方面的副作用，当然最好的方法是在LC术中尽可能使用可吸收的止血夹来代替金属夹。但目前因可吸收夹价格高昂，在我国还未能普遍推广使用7。综上所述，我们认为：银夹对外周肝组织的影响最为明显，还可出现锈蚀现象，在LC术中，最好不用银夹夹闭胆囊动脉和胆囊管残端。钛夹引起的组织反应最轻，对外周肝组织的影响比银夹小，与人体组织的生物相容性较好，价格比较适合我国国情，如能正确掌握其使用方法，注意并预防可能产生的脱落、移位及游走等意外，进一步改进钛合金的组成成份及生产工艺，在一定时期内还有其实用价值。可吸收夹有广阔的应用前景，其术后不干扰CT，磁共振检查，而夹闭力量及粘着力也优于金属夹8，降低生产成本是其推广的关键所在，且仍需注意观察其远期疗效。作者单位：李和坤杨苏锦吴新祥孙小平贵阳市第二人民医院550005钟复光贵阳医学院病理教研室参考文献1张彩霞，励永明，孟爱英，等九种医用金属材料的生物相容性生物医学工程杂志，1990，7：137-140.2阮狄克，唐农先，沈银标，等新型植入材料Ti-5Al-2.5Fe