不同腔镜手术中的术野暴露技巧

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2024.03.05

导读

肝脏的暴露原则是选择合适的戳孔，利用调整体位暴露法，加上以下腔静脉为轴的翻卷方法，可分别暴露肝脏膈面和脏面。头高足低位时，胃肠下移有利于暴露肝脏脏面，肝周韧带张力增加有利于游离肝周韧带暴露肝脏脏面。利用纱布抱肝牵引、推挤等使右肝左前翻转则暴露右后叶膈面，使左肝向右前翻转则暴露左肝脏面及静脉导管、肝左静脉汇入下腔静脉处。有时可采用向上托起肝脏暴露肝肾间隙以及协助离断右侧肝周韧带。腹腔镜下肝切除术中，肝右后叶和VII、VIII段的暴露和手术是最困难的。

（1）充分游离

（2）改变入口

（3）左侧卧位

（4）左侧半俯卧位

采取半俯卧位S6向下，向左自动牵开，S7切除或者肝右后叶切除的切面可以很好的显露。结合尾侧入路可使肝右后叶、肝肾间隙和右侧肝门充分显露，可用于S7段切除、S7段部分切除和S6段深部肿物切除，但不适合S6、8段肝切除。

腹腔镜下位于肝VII、VIII段的肿瘤切除时暴露也是技术难点，一般采用体位调节和选择合适戳孔位置相结合多能暴露肝VII、VIII段。

（4）采取病人仰卧位右侧抬高，术者站于病人右侧，脐上置30°腹腔镜探头，剑突下置5mmtrocar，沿右侧肋弓置2枚12mmtrocar，并利用一个带有球囊的trocar在右侧腋后线第9肋骨经胸腔穿过膈肌进入腹腔，从而充分暴露右肝后叶及右侧肝膈顶，增大腹腔镜下右肝后外侧操作范围，利于肝切除及避免损伤右侧肝短静脉。但经胸腔行腹腔镜下操作，存在胸腔脏器损伤及术后气胸等问题。

腹腔镜胆囊切除采用体位暴露、牵拉暴露法结合镜头的实时跟进，就可非常充分地暴露术野。手术中调整体位为头高足低左侧倾斜位，可使胃、横结肠和大网膜偏离右上腹，同时肝门下移，有利于显露肝下胆囊及胆囊三角。然后牵拉胆囊底和胆囊壶腹部，在腹腔镜的跟进下显露先后显露和解剖胆囊后三角和前三角。

（5）确认能清楚辨明胆囊管、胆囊动脉的安全视野。

胰腺体尾部暴露的关键是打开小网膜囊。头高足低位可以使胃肠下降，暴露肝胃韧带，再通过牵拉胃体可更加充分暴露肝胃韧带即小网膜囊前壁。通过胃下途径打开小网膜囊可以暴露胰体尾部。向右侧解剖可以显露胰十二指肠结合部，旋转镜头显露胰十二指肠结合部右侧，Kocher手法将胰十二指肠结合部向左旋转可显露胰腺钩突及肠系膜上动静脉。如需显露结肠下区，可调节成头高足低左侧略高体位，向上牵拉大网膜和横结肠。

腹腔镜脾切除术有多种方法，包括前方入路、侧方入路（悬脾术）和半侧方入路（斜脾术）。

（1）前方入路

（2）侧方入路（后外侧入路）

采取右侧卧位，利用体位使肝、胃等脏器移向右侧，有助于显露和处理脾门。采取后侧径路游离脾脏，主要依靠脾脏自身重力可达到清楚显露脾脏及脾门后方的目的，方便分离脾膈韧带，便于脾脏后方操作，从脾门背侧看到胰尾边缘，容易发现脾血管的走行和脾动脉分支类型，避免胰腺损伤，更有利于处理脾蒂，适用于脾上、下极易于分离的脾切除。缺点是探查腹腔或需同时行其他手术时要变换体位。