尿石症的治疗策略与技巧（2）：外科治疗
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11.3尿路结石的直接治疗
主动去石的适应症可分为两类：
结石特性：
由于其尺寸（>15毫米），乍一看似乎不易自发通过的结石
结石阻碍，
与持续性败血症有关的结石，
astoneassociatedwithpersistentsymptoms,
一块成长的结石，
患者特征：
复发性结石形成的高风险（胱氨酸尿、原发性草酸尿等），
肾功能损害，
单肾，
特殊职业限制（飞行员、经常出差的商人等）。
根据上述特征，可以通过非侵入性方式（即体外冲击波碎石术（ESWL））或通过侵入性方式直接治疗尿路结石。后者可能是微创的，例如泌尿外科手术、PCNL、腹腔镜或机器人辅助手术，或者可能包括开放式手术。顺行结石化学溶解是二十年前报道的一种微创手术，现在已经过时了。正如法国的一项调查所显示的那样，在过去的三十年中，为尿石症进行的外科手术数量增加了一倍或三倍。直到10年前，ESWL一直是主要治疗方法，但已被输尿管镜检查所取代，输尿管镜检查现已成为许多法国机构治疗尿石症的主要手术，而PCNL保持稳定。如今，石头的开放式手术已经变得极为罕见，在本研究中仅占0.1%[17]。英国研究人员也观察到了同样的趋势，他们发现从2009年到2015年，输尿管镜检查的数量增加了近50%，尤其是输尿管镜检查（即柔性输尿管镜检查）。尽管ESWL仍然是英国最常见的治疗方法，但其在5年的研究间隔期间，使用量保持稳定，与输尿管镜检查的差距继续缩小，而开石手术的下降继续加深，在2014-2015年期间，英国所有卫生系统仅报告了30例病例[。
11.3.1体外冲击波碎石术(ESWL)
“碎石术”一词源自希腊词“lithos”（结石）和“tribein”或“tripsis”（摩擦、粉碎、溶解）。
11.3.1.1History
第一台ESWL机器由德国飞机制造公司Dornier制造。Chaussy等人首次报道了其人体临床应用。1982年[19]在1980年[20]成功地对狗进行试验之后。ESWL的安全性和有效性也在儿童[21]以及单肾[22]中得到证实。多尼尔碎石机最初设计用于测试超音速飞机部件。然后开发了人体模型（HM），从HM1[23]开始（图11.1）。第一次临床试验是使用基于电动液压冲击波发生器的HM3进行的。冲击是由火花塞(F1)放电在水下触发的。每次持续一微秒的放电都会引起水的爆炸性蒸发，从而触发冲击波[24]。然后，冲击波在椭圆形反射器上反弹，并通过浸入患者和发生器的充满水的金属桶聚焦在石头(F2)上。一次冲击可以产生30-100兆帕的峰值正压（1兆帕等于9.87大气压或10巴）[23、25]（图11.2）。
图11.1
Figure11.2
图11.3
图11.4
(a,b)使用X射线(透视)的结石定位图像(a)andultrasound(b)方法。在这两张照片上，结石都位于十字准线内。治疗头的耦合垫在图像（a）的右侧可以看到，并且在图像（b）上可以清楚地看到石头的明亮反射，并伴有声影。慕尼黑大学医院Grosshadern的HM1。来自Tailly等人。
如今，不少于十家其他公司已获准生产自己的模型（西门子、KarlSTORZ、RichardWOLF、EMD、Cellsonic、HYDE-medical、Elite、ELMED、GEMSS、美国医疗保健解决方案）。
11.3.1.2作用机制
已经提出了各种不同的碎石机制：
机械应力：当冲击波到达患者皮肤时，它们均匀地穿过解剖软组织，其声阻抗与水的声阻抗没有显着差异。然而，当它们到达石头表面时，部分冲击波被吸收，其余部分被反射。声阻抗的突然变化会产生压力梯度，从而触发剪切力和撕裂力，导致结石逐渐崩解[20,24]。
空化微泡：这种机制可以概括为以下顺序[26]：冲击波撞击石头→石头材料中的裂缝→液体通过小裂缝渗透→在这些小分裂线内形成空化微泡→微泡内爆→破碎或石头的解体。
Othermechanismsarequazi-staticsqueezinganddynamicsqueezing[25].
11.3.1.3ESWL的适应症和局限性
1995年写到“ESWL仍然是中等大小、不复杂的肾结石的首选治疗方法”[29]。同上还提到，对于大结石、在收集系统的阻塞或依赖部分内的结石，以及由一水草酸钙组成的结石，不应使用这种治疗方法。这两个陈述在今天仍然有效[15]。收集系统的阻塞部分包括具有陡峭漏斗-骨盆角和/或具有狭窄漏斗或颈部<5mm的花萼或花萼憩室。另一方面，从属部分很好地说明了较长的下极花萼（>10mm）]。
ESWL目前是治疗儿科人群中大多数肾结石的首选手术，对于以下情况，它是最佳选择[30]:
所有结石<1cm或<150mm2，
所有软性肾结石（CT扫描<900HU）>1和<2cm，前提是肾功能正常，没有感染，并且结石位于有利的解剖位置。
它也适用于大于10毫米的小输尿管结石，甚至适用于不愿或不适合进行输尿管镜检查和/或全身麻醉的膀胱结石[31]。
11.3.1.4禁忌症
长期以来，使用ESWL的禁忌症一直没有改变，可以被描述为绝对的或相对的[32,33]。
绝对禁忌症：
Pregnancy,
不受控制的凝血障碍，
untreatedurinaryinfection,overttuberculosis,
结石远端的解剖阻塞。
相对禁忌症：
主要畸形，例如严重的骨骼畸形（难以或不可能与水球结合），
病态肥胖（无法定位结石和超过机器台可承受的最大重量），
近端钙化主动脉瘤：这是一种预防性建议，尽管经验实际上并未显示受到冲击波的动脉瘤组织会受到显着的病理损伤[34]。
植入心脏起搏器或除颤器：这里可以使用与R/S波同步的ECG触发电击安全地执行ESWL，即代表心室绝对不应期的QRS复合波的末端部分[35]。与呼吸触发的ESWL相比，ECG触发的ESWL已被证明可显着降低室性心律失常的发生率[36]。
11.3.1.5Complications
尽管是一种非侵入性手术，但ESWL经常导致一些自限性并发症，据报道其总数达到约15%，这一数字低于经皮肾盂切开术(PCNL)和输尿管镜检查[37]。
最常见的并发症是[15]:
无症状心律失常（11-59%），
菌尿(7.7–23%),
无症状性肾血肿（4-19%），
施泰因大街脚注2(3.6–7%),
renalcolic(2–4%),and
尿毒症(1–2.7%)
几乎所有患者都有有限的短暂性皮肤瘀伤
图11.5
X线KUB显示儿童多发右肾结石和尿道steinstrasse。来自VaddiSP等人。[49]经爱思唯尔许可
ESWL的其他并发症也偶有报道，包括肠穿孔、肝或脾血肿和严重的腹膜后出血。
除了上述并发症外，在ESWL中广泛使用的X射线的有害影响也不容忽视。患者每年接受的平均总有效辐射照射量因结石数量、大小和位置而异。肾结石、输尿管结石和多处结石位置的计算结果分别约为15.9、13.3和27毫西弗特(mSV)[50]。国际放射防护委员会(ICRP)指南建议职业辐射剂量在一年内不超过50毫希沃特(mSv)的安全阈值，或在5年的长期治疗期间每年不超过20毫希沃特的安全阈值[51]。因此，考虑到在复发结石需要进一步治疗时，不应超过每年20mSv的平均有效辐射照射剂量，可以很容易地推断，多发结石的定位应该使用非辐射方式安全地进行，即超声检查肾结石组，或为患者提供替代治疗，即输尿管镜检查输尿管结石组。
11.3.1.6ESWL成功率
在排除肾脏和泌尿道的解剖异常后，据报道，在许多系列中，经过精心挑选的患者的总体成功率达到90%，具体取决于结石部位、大小和成分（见下文）。_然而，这些研究中的许多都忽略了小于4毫米的小残余肾碎片，一项评估绝对结石清除率的研究报告了57.5%的“校正”无结石碎片率。
11.3.1.7影响ESWL治疗结果的因素
石头不太可能碎裂的密度界限也尚未明确定义。一项古老的研究表明，在580HU左右衰减时观察到结石清除，而在910HU附近的较高衰减暴露于失败[59]。然而，最近的一项前瞻性研究建议将970HU的密度作为阈值，低于该阈值，在一次ESWL会话后，结石可能会碎裂[60]。其他因素：光滑的轮廓、较低的肾盏位置和>15mm的结石的结果不太令人满意[61]。但在输尿管上段和远端定位之间未检测到统计学差异[58]。
11.3.1.8Patient’sSatisfaction
对近3000名患者的前瞻性评估显示，ESWL治疗后的满意度高于90%[62]。
11.3.1.9在ESWL中放置DJ支架
在逆行肾内手术(RIRS)时代之前，为ESWL考虑的大于20mm的肾结石插入DJ支架是很常见的，作为防止继发性结石碎片嵌塞和梗阻的安全措施。在柔性输尿管镜检查技术尚未得到很好发展的机构中，这仍在实践中。然而，对于输尿管结石，许多研究一致表明，输尿管支架的存在会对ESWL结果产生不利影响，要么不必要地增加治疗次数[63]，要么影响无结石率[64]]，或引起明显的副作用（排尿困难、尿急、频率和耻骨上疼痛）[53]。即使DJ支架在手术前被移除，已经表明它们仍然会对ESWL结果产生负面影响，因为会导致输尿管平滑肌麻痹。因此，一些作者建议考虑近期有输尿管支架病史的患者进行体内碎石术而不是ESWL[65]。逻辑上专家小组不建议对考虑进行ESWL的患者进行常规支架置入术[15,16].DJ支架引起的另一个并发症是这种异物容易结垢，放置数月后难以去除。它也可能被不顺从的患者多年遗忘或忽视，导致反复尿路感染，甚至自发碎裂和随尿液排出，即尿频[66]（图11.6a，b）。
图11.6
(a)腹部平片显示膀胱和右肾中的DJ支架碎片。来自辛格和古普塔[66]。知识共享署名许可。(b)一段约5厘米长的支架已穿过尿道。来自辛格和古普塔[66]。知识共享署名许可
11.3.2顺行结石溶石术（经皮冲洗溶石术）
11.3.3输尿管镜检查
11.3.3.1历史
第一次输尿管镜检查是由
Young和McKay于1912年，但仅在1929年被报道[71,72]。1977年Goodman和Lyon等人报道了第一个输尿管镜手术。1978年[73,74]。这些早期手术是使用小儿膀胱镜进行的，并且仅限于输尿管下端。尽管如此，他们还是提出了刚性输尿管镜检查的概念，后来随着更长和更薄的内窥镜的出现进一步发展。Marshall于1964年报告了在泌尿外科中首次使用光纤的经验[75]。随着主动偏转输尿管镜和冲洗通道的引入，柔性膀胱镜得到进一步发展，第一个系列由Bagley等人出版。在1987年[76]和Kavoussi等人1989[77]。
。这开启了逆行肾内手术(RIRS)的时代，RIRS被定义为使用柔性输尿管镜治疗肾内病变，例如结石或肿瘤。在过去十年中，采用尖端芯片技术的数字输尿管柔性镜被引入，与光纤柔性输尿管镜相比，图像和视频质量显着提高。
11.3.3.2适应症
在本段中，我们将考虑刚性和柔性输尿管镜检查。
UreteralandrenalstonesresistanttoESWL.
阻塞输尿管结石：此处从头开始指示进行输尿管镜检查。
>20mm的大肾结石：在我们的常规实践中，在这种情况下需要灵活的输尿管镜检查，我们只考虑对>3-4cm的较大结石进行PCNL。然而，由于对多次RIRS疗程和放置输尿管支架的需求增加，专家小组建议将PCNL视为任何>20mm结石的一线治疗[3,12]。
单肾[79]。
肥胖和病态肥胖[80]。
双侧肾和/或输尿管结石：一次安全治疗[81]。
下萼石。
马蹄肾[82]。
11.3.3.3输尿管镜插入技术
对于几乎所有的泌尿外科手术，患者都处于截石位。引入30°膀胱镜后，确定与结石侧相对应的输尿管口，将标准PTFE（聚四氟乙烯）导丝穿过工作通道进入输尿管口并推进至肾盂，最终到达上盏。此时，如果希望记录输尿管-肾脏的解剖结构并定位任何最终的阻塞或填充物，则可以选择通过导丝（立即移除）插入开放式5-Fr输尿管导管以注射稀释的造影剂-透视缺陷。然后更换导丝，并在这项研究后移除开放式导管。在插入输尿管镜之前，通常会引入一个2厘米的球囊来扩张输尿管口1-2分钟，但并非所有作者都鼓励这种做法，而且实际上并不总是必要的，尤其是当DJ支架具有存在，因为在这种情况下输尿管通常会很好地扩张。使用后，气球会放气并与膀胱镜一起取出，注意留下导丝作为安全措施。因为在这种情况下输尿管通常会很好地扩张。使用后，气球会放气并与膀胱镜一起取出，注意留下导丝作为安全措施。因为在这种情况下输尿管通常会很好地扩张。使用后，气球会放气并与膀胱镜一起取出，注意留下导丝作为安全措施。
出于实际原因，输尿管结石首选刚性或半刚性输尿管镜，肾结石首选柔性输尿管镜。这仅仅是因为输尿管结石可以通过更容易操作和更快插入的刚性或半刚性输尿管镜到达。半刚性输尿管镜还允许使用各种半刚性结石破碎工具（EKL、EHL、气动或超声探头），从而快速去除结石和破碎。柔性输尿管镜是到达盆腔肾盂系统所必需的，适合穿过成角度的盆腔输尿管连接处，并且可偏转以到达所有肾盏组（上、中极和下），从而进行完整的输尿管肾镜检查。尽管如此，使用柔性输尿管镜需要更多的技能，并且通过这种方法只能使用有限数量的工具来治疗肾结石，包括激光纤维和小型电液探头。与刚性输尿管镜检查相比，柔性输尿管镜检查的程序更长，并且对于后者可达到的结石位置通常不优选。
图11.7半刚性输尿管镜在两根导线之间进入输尿管口（“梯形技术”）。转载自NobleMJ和EsacWE[85]，经Springer许可
使用输尿管软镜时，应将第一根普通导丝通过中间开口输尿管导管改为亲水性（镍钛诺）导丝，因为脆弱的输尿管软镜只能通过这种光滑且无损伤的导丝插入。如上所述，可能需要旋转输尿管软镜以允许其壁内通过。然而，这取决于输尿管镜尖端的设计：如果工作通道偏心，则需要旋转以将工作导丝定位在腹侧；但对于一些具有较小尖端和位于中心工作通道的新型输尿管镜，不需要这种操作[86]（图11.8a，b）。如果输尿管狭窄或水肿，建议使用输尿管通路鞘(UAS)以使输尿管软镜能够向上延伸至肾脏。
图11.8
(a,b)输尿管软镜的壁内通道因输尿管镜尖端设计而异。如果工作通道偏心放置(a)，则必须旋转输尿管镜以将工作导丝置于腹侧。具有较小尖端和位于中心的工作通道的新型示波器（b)donotrequirerotationtobepassedintheintramuralureter.WCworkingchannel,LSlightsource,DOCdistalopticallens.FromRabahDMandFabrizioMD[86],withpermissionfromJohnWileyandSons
当您使用硬质输尿管镜时，有时使用盐水的重力冲洗系统可能就足够了，但通常需要手动或泵压。然而，由于其狭窄的冲洗通道，柔性输尿管镜几乎总是需要使用60mL注射器在手动压力下直接冲洗。使用柔性输尿管内窥镜进行肾内导航需要外科医生在12点钟位置（内科医生的所谓“北极”）正确定位。当使用固定相机（例如数字输尿管镜）而不是下垂相机时，这一点尤其重要，因为它会在操作过程中转动并在监视器上产生颠倒的图像。检测12点钟位置的一个建议技巧是在上尿路注入少量气泡[87]。
11.3.3.4能源
用于结石消融的能源及其作用机制可总结如下[88,89,90]：
弹道碎石术：“弹道”一词来自拉丁语“Ballista”（一种用于投掷重石的军用机器），源自希腊语动词“ballein”（投掷）。在军事用语中，该术语是指由空气阻力、重力或火箭动力推动的射弹。在我们的上下文中，它代表了一种结石破坏方法，其中由空气（气动碎石术）或机电力（EKL：电动碎石术）产生的脉动压缩通过尖端与结石接触的半刚性金属棒传输（图.11.9).SwissLithoclast就是气动碎石机的典型代表。还开发了灵活的气动碎石探针，但它们的使用仍然受到限制。
图11.9
电动碎石的作用机制：在电磁场中产生快速动能脉冲并传输到刚性棒。在杆中，陡峭的纵向冲击脉冲被转发到尖端。与尖端紧密接触的石头被有效地破碎。可用于输尿管（狭窄的输尿管结石）、膀胱和经皮肾结石碎裂（来自德国WalzElektronik并获得许可）
超声碎石术：超声碎石术的原理包括通过压电晶体的激发将电能转化为超声能量。产生频率为23-25kHz的声波，并通过刚性超声焊极传输到振动和破碎的石头。SwissLithoclastMaster结合了超声波和气动能量，并且还具有一个集成的抽吸系统，即SwissLithoVac技术（图11.10）。
图11.10
瑞士Lithoclast
师。信用EMSElectroMedicalSystemsSA
液电碎石机（EHL）：这种能量的产生机制可以概括为：液体介质中的放电→与石头直接接触的探头尖端产生火花→热能→大量热能在小空间内→少量冲洗液汽化→在探头尖端形成气泡→快速气泡膨胀（400-500微秒内4-11毫米）用力推动液体→水力冲击波→碎石（图11.11）。由于可用于RIRS和顺行经皮通路的小型2-3Fr柔性电极的可用性，这种能量可用于输尿管以及肾结石[89]（图11.12）。
图11.11
由体内放电产生的冲击波使尿路或胆总管结石崩解。探头通过内窥镜的工作通道进入结石。该位置通过直接内窥镜视图和X射线进行监测。以探头尖端为中心的受控、非常快速的放电会产生放电等离子体。这种膨胀的等离子体和随后的空化气泡的破裂产生了急剧上升的冲击波，在几秒钟内将石头分解（来自并获得德国WalzElektronik的许可）
图11.12
电液石榴石（注意小型柔性探头）。经施普林格许可转载自MillerJ和StollerML
激光：术语“激光”是“通过受激辐射发射的光放大”的首字母缩写词。第一个工作激光器由美国工程师和物理学家TheodoreHaroldMaiman(1927-2007)在1960年发明。第一个临床成功的激光石榴石是1987年报道的香豆素脉冲染料激光器[91]。然而，这种激光无法破碎胱氨酸结石。1990年代中期报道了钬：YAG激光用于尿路结石体外碎石术的成功早期临床经验。
具有脉动型发射的激光器特别用于结石消融，因为它们具有提供短脉冲能量的潜力，因此可以在较少或不加热周围组织的情况下产生高功率。这些包括：
FREDDYNd:YAG激光器：这是所谓的倍频双脉冲Nd:YAG，波长为532–1064ng。FREDDYNd:YAG激光通过产生等离子气泡导致结石碎裂，等离子气泡破裂并产生机械冲击[92]。
钬钇铝石榴石(Ho:YAG)激光：凭借其2150nm波长，Ho:YAG激光现在被认为是体内碎石术中最有效和最具成本效益的能源，甚至对胱氨酸、一水草酸钙和刷石。它通过蒸发导致结石破坏[92]。
Erbium:YAG激光器：这是一种较新的激光器类型，波长为2940nm。最初的报告显示，Er:YAG可能比Ho:YAG激光器更有效]但仍未广泛使用可能是因为较大的波长阻碍了其通过标准可用的石英光纤的传输并且需要特殊的中红外纤维通常比二氧化硅纤维更不灵活、更昂贵且生物相容性更差。
铥激光器：这是另一种仍在评估中的新型光纤。它具有波长可调和直径仅为18μm的优点，可以轻松地将激光辐射耦合到小芯光纤中[95]。
与上述以脉冲式能量发射为特征的激光器相反，Nd:YAG是一种连续发射激光器。因此，这种1064nm波长的激光具有很高的组织损伤风险，不适合用于结石消融。尽管如此，它的高凝固性坏死潜力和出色的止血能力为这种激光源开辟了其他手术应用：它用于进行组织切口或肿瘤切除和破坏。
各种能源的优缺点
超声和弹道碎石机，例如电动碎石术(EKL)和气动瑞士碎石机，与用于输尿管结石的硬质输尿管输尿管镜一起使用。它们具有将撞击的石头快速破碎的优点，但这些能量会增加石头反冲的风险。EKL在碎石方面显示出非常高的功效（99.3%），包括一些对电液（EHL）碎石机有抵抗力的结石，但由于第一次反冲，单次手术后无结石率仅为80%(12%)和保留的输尿管碎片(8%)[96]。由于存在后退的风险，建议在使用弹道碎石术治疗输尿管近端结石时使用可弯曲的输尿管镜。作者主张在结石上方2%处注射KY或利多卡因凝胶或插入StoneCone装置，以尽量减少结石逆行迁移[97,98]。其他建议的方法是Ntrap、Accordion、BackStop[99]等。
EHL和气动碎石术治疗输尿管结石的疗效相当，成功率分别为85.3%和89.5%，但前者的输尿管损伤率明显高于后者，分别为17.6%和2.6%。100]。因此，UA专家建议避免将EHL作为一线治疗方式in-situlithotripsyofaureteralstone[16].
11.3.3.5使用钬激光和结石碎片回收的结石消融技术
11.3.3.6发生黏膜损伤时的安全措施
当发生输尿管或盆腔黏膜损伤时，应注射稀释的造影剂以排除外渗的可能性，外渗需要立即终止手术并插入DJ支架。出于记录目的，还建议在每个程序结束时进行逆行肾盂造影。
11.3.3.7关于在RIRS中使用输尿管通路鞘(UAS)的争议
进行初始的半刚性输尿管镜检查，这将使输尿管口扩张，将检测任何输尿管结石，并将评估输尿管是否有足够的容量容纳UAS而不会损坏。
advancingthesheathslowlythroughaguidewireunderpulsedfluoroscopymonitoringandwatchingforanyeventualbucklinginthebladderoranyearlyresistanceorfailuretoprogress.
将UAS的上端定位在PUJ下方，以允许灵活范围的完全偏转。
在手术结束时同时取回示波器和UAS，同时将示波器的尖端保持在鞘外几厘米的位置。这种策略允许人们检测任何最终的输尿管粘膜损伤。
11.3.3.8结果
无石费率
硬质输尿管镜：2007年进行的一项大型回顾性研究，包括2129例输尿管结石患者，初始无结石率为73.3%，随后5%的患者自发排出残留结石，而21%的患者需要ESWL，输尿管取石术或仅14名患者(0.7%)[108]需要PCNL。如今，结果已显着改善，最近的研究经常报告单次干预后的成功率超过85%[109,110]。
柔性输尿管镜(RIRS)：这在很大程度上取决于结石的大小和外科医生的经验。大容量中心报告说，在术后即刻的一次疗程后，无结石率为77-79%，术后3个月分别增加至82%和95%，对于大于和小于2-厘米直径[87、111、112]。_即使使用3-4厘米的较大结石也取得了令人鼓舞的结果，其中原发性结石率仅为55%，但在重复治疗后可以提高到80%[87]。
并发症
总体术中并发症发生率为4.4-5.9%，术后发生率可达7.3%[110,113]
常见：一过性血尿、发热、腰痛、尿路感染和需要再次住院。强烈建议在任何腔内结石切除前排除或治疗尿路感染，并为所有患者提供预防性抗生素[15,16]
罕见：输尿管黏膜撕裂(2.4–2.7%)、持续性血尿数日(0.7%)、输尿管穿孔(0.6–1%)、输尿管狭窄、黏膜外翻(0.08–0.4%)、需要肾切除术的完全输尿管撕脱(0.1–0.2%)、尿道损伤(0.08%)、Dormia篮式导管破裂(0.16%)。
术中并发症的预测因素[：
较大的石头，
proximallylocatedstones(forureteralstones),
原位碎石术的既往史，
操作者缺乏经验，
无数的石头，
先天性肾脏异常
11.3.3.9输尿管镜(URS)后需要DJ支架
输尿管远端结石的简单输尿管镜检查可以在不放置输尿管支架的情况下安全地进行，尤其是在术中未进行输尿管扩张的情况下。
根据AUA专家的说法，当满足以下所有标准时，可以安全地省略DJ支架插入：在URS期间没有怀疑输尿管损伤，没有证据表明输尿管狭窄或其他解剖障碍物清除结石碎片，没有肾功能受损，存在正常的对侧肾脏，并且没有计划进行二次URS程序[16]。在这种有利的情况下，插入一个简单的开放式5-Fr输尿管导管，该导管固定在尿道导管的外侧，并在住院24小时观察后同时移除两个导管，这是很常见的。
然而，建议在治疗清除不完全的大肾结石或发生肾盏黏膜损伤的输尿管后置入DJ支架，并且基于黏膜水肿的假设，在使用UAS时也是可取的继发于UAS内脏扩张可能导致暂时性梗阻和疼痛。
11.3.3.10RIRS与PCNL
RIRS已显示与单次PCNL相当的手术结果，用于主结石大小为15-30毫米且位于下极花萼的患者。然而，RIRS比PCNL更安全，出血更少。在这些手术过程中，应小心清除前下部小花萼中的结石。
在凝血障碍患者中，RIRS是PCNL的一种更安全的替代方案，因为即使在凝血障碍明显的术前正常化后，这些患者的出血风险仍然存在。
我们机构最近进行的一项研究也证明了多级RIRS对2-4厘米结石的可行性和安全性。包括71名患者，在每名患者的平均手术次数为2.1次后，达到81%的无结石率].
使用钬激光的柔性输尿管子宫镜检查的其他优点是可以成功治疗肾盏憩室狭窄漏斗部中的结石[119]、双侧同期手术的可行性[81]、处理单独和/或异位肾脏，以及对病态肥胖和严重脊柱侧凸患者进行有效治疗的可能性]。
11.3.3.11RIRS与PCNL结合
十多年前，PCNL-RIRS联合方法已被引入，旨在减少通路数量，逆行治疗用于无法经皮进入的结石[121]。这种组合传统上是在患者仰卧位的情况下进行的。然而，这也被证明是可能的，患者处于俯卧双腿位置]。
最近，佛蒙特大学提出了俯卧软性输尿管镜检查来治疗大肾结石，其优点是在需要时可以快速转换为俯卧PCNL，而无需改变患者的体位。75%的患者仅接受了输尿管镜检查，其中80%的患者仅在一次治疗后就无结石。另一个中心的经验以相反的方式证实了这种方法的可行性：PCNL首先在俯卧位进行，在不改变位置的情况下结合RIRS实现了结石清除[125]。
11.3.3.12输尿管镜的未来
在成功引入数字柔性输尿管镜后，正在尝试两个进一步的步骤：一次性输尿管镜和内窥镜的机器人操作。这两种技术已被证明具有优势，但仍在评估成本效益并且尚未广泛分布。此外，纳米技术和机器人技术的发展可能会在未来打开许多其他远超我们想象的视角[126]。
11.3.4PCNL
11.3.4.1历史
1976年，Fernstrom和Johannson首次描述了经皮肾镜取石术（PCNL）技术。127],andbecamerapidlydevelopedandstandardizedinthefollowingyears[128].
11.3.4.2适应症
Guy的III级或IV级，脚注3即完全或部分鹿角肾结石。在儿科人群中，>2cm的结石负荷是PCNL的充分指征。对于硬结石（CT扫描>900HU），当肾脏的解剖结构或结石位置不利于腔内泌尿外科手术时，即使是1-2cm大小的结石也可以考虑进行PCNL。其他适应症是显着的肾梗阻和感染性结石[30]。
一般来说，强烈建议在任何结石靶向手术之前进行非对比CT扫描。特别是对于PCNL，尤其是对于具有复杂结石或解剖结构的患者，还需要增强CT扫描以更好地定义收集系统和输尿管解剖结构[16]。当临床怀疑要治疗的肾脏的肾功能显着丧失时，也需要进行功能性同位素研究，最好使用MAG-3放射性示踪剂进行。这不仅在证明肾单位功能令人满意时证明治疗的合理性很重要，而且作为医学法律警告证明在干预之前预先存在肾功能的一些恶化。
11.3.4.3禁忌症
Coagulopathy
感染/发烧
怀孕
穿刺部位或附近的腹壁肿瘤
同侧肾脏或上尿路尿路上皮肿瘤
尽管肾单位确实发生了一些损伤，如肾闪烁显像研究[132]所示，但这仍然可以忽略不计，并且在孤立肾中禁用PCNL的最强有力的原因仍然是血管损伤的风险。
11.3.4.4手术技术
在抗生物预防（第三代头孢菌素）和机械血栓预防措施（间歇性气压）后，通常将输尿管（5-Fr开口导管）逆行插入感兴趣的肾脏，以允许注射造影剂或亚甲蓝染料在手术过程中。
然后PCNL将在U/S和/或透视引导下通过针刺花萼系统开始。完全麻醉的患者要么采用俯卧位（经典）[133]，要么采用仰卧位技术。后一种方法也称为“Valdivia技术”，以西班牙泌尿科医生Valdivia-Urìa的名字命名，他于1987年在同侧侧腹下方使用3-L血清袋引入了该技术，并提倡它具有麻醉学益处以及其他优势。然而，第一个系列仅在11年后才被报道[134]。几年后，当引入所谓的Galdakao改良Valdivia体位时，这种方法的普及度得到提高，其特点是改良的截石体位，允许将逆行柔性输尿管镜入路与经皮入路相结合[135、136、137]（图11.13a,b)。迄今为止，已经描述了不少于五种不同的仰卧姿势，包括“完全仰卧”、Valdiviaproper、Galdakao改良的Valdivia、Barts改良的Valdivia和Barts无侧翼改良的仰卧姿势[138]。
图11.13
(a)Galdakao修改的Valdivia立场。(b)Galdakao修改的Valdivia位置中的针的方向。来自IbarluzeaG[135]。经约翰威利父子许可
俯卧位意味着在插入输尿管导管后从截石位改变患者姿势，即使用平行于手术台的侧推车以协调的方式从仰卧位变为俯卧位。
图11.14
(a)对于下极穿刺，一个好的起点是第12肋尖下方1厘米和内侧1厘米。起点标有X。来自KimSC和LingemanJE[139]，经Springer许可。(b)对于肋上上极穿刺，皮肤的进入点位于第11肋骨的下缘，正好在椎旁肌的外侧。这个进入点将允许针进入间隙的中间（插入的实心针）。如果皮肤的入口点在第11和第12肋之间的中点，针将太靠近第12肋（插图的虚线针），并且刚性鞘将难以放置。来自KimSC和LingemanJE[139]，经施普林格许可
在使用透视引导时，可以使用针的牛眼外观（也称为针眼技术）（图11.15）、三角测量技术，甚至可以使用针穿刺角度的混合技术使用量角器[133、140]测量皮肤表面。一项包含超过8000名患者的大型中国研究表明，在单独的超声引导下进行PCNL是可行的，并且随着经验的增加，它具有很高的无结石率(85.5%)和非常低的并发症特征[143]。
Figure11.15
C形臂朝向外科医生旋转，以将针尖与所需的入口花萼对齐。插图显示了透视监视器上针头的“牛眼”外观。来自KoR等人。[140]。经约翰威利父子许可
使用刚性扩张器或球囊扩张器进行管道扩张。刚性扩张器包括顺序（Amplatz扩张器）或伸缩同轴扩张器（Alken扩张器）。
仰卧位具有以下优点：
不需要从碎石姿势改变患者的体位（因此中枢和周围神经损伤的风险较小），
省时，
避免俯卧位造成的心血管限制，尤其是肥胖患者，
强直性脊柱炎患者不能俯卧位（颈部骨折风险）的选择，以及
减少对外科医生的X射线照射。
However,aseverymedalhasitsreverse,thesupinepositionhasalsosomedisadvantages:
刚性扩张器和肾镜可以紧靠手术台，因为它们将向上指向穿刺部位。Galdakao改良的Valdivia仰卧位（见下文）旨在避免这个问题，这也可以通过将患者带到手术台边缘来克服，但后一种操作可能会产生下面的第二个缺点。
手术台边缘与治疗肾脏对齐的X射线阻挡。
成功进入肾盏系统后，通过观察逆行注射的亚甲蓝从肾造口通路流出，或通过直接在PCS中注射造影剂，使用气球、金属伸缩管逐渐扩张管道，或Amplatz串行膨胀。最后插入一个护套，通过该护套部署肾镜，使用气动、EKL、EHL或钬激光光纤观察和破坏结石。较小的石块将通过Amplatz被流体压力冲出，较大的石块将用抓取器移除。
标准通路护套为24–30Fr。然而，一些中心已经成功地进行了mini-PCNL（“Miniperc”），包括使用11-20Fr的较小护套和小型硬质肾镜，这种技术已经引起了人们的兴趣，尤其是在处理儿科人群时[144,145,146]。
小型化已进一步发展到使用小至4.85-F（外径1.6mm）的“全视针”和272-μm激光的所谓“微经皮肾镜取石术”（“Microperc”）光纤和0.9mm柔性光纤[147、148、149、150、151]（图11.16a-c）。
图11.16
(a)4.85Fr“全视”针，准备穿刺。(b,c)柔性光纤望远镜(0.9mm)。来自GanpuleAP和DesaiMR[147]。经阿拉伯泌尿外科协会许可
TubelessPCNLhasalsobeenproposedforselectedpatients,wherenopost-opnephrostomytubeisleft,noraureteralDJstent,withtheadvantagesofashorterhospitalizationandloweranalgesicrequirementwhilecarryingsimilaroutcomestostandardPCNLtechnique,i.ecomparablestone-freeandcomplicationsrates[151,152,153,154].
在考虑PCNL的三个主要关键步骤时，即准确穿刺、将导丝通过和定位到骨盆腔系统以防止其滑出（最理想的是导丝进入输尿管）和输尿管扩张，一些作者提出了一种新技术，以帮助导丝沿输尿管向下通过，以确保安全和准确地扩张输尿管[155]。在这种技术中，半刚性输尿管镜通过穿刺经皮引入，有助于将导丝操纵到上输尿管中。然而，应该记住的是，尽管没有沿输尿管向下进展，但将导丝固定在PCS中足以进行安全的输尿管扩张[156]。
日托PCNL的概念最近通过将micropercs和无内胎技术与复合止血道密封的使用相结合而引入[157]。
11.3.4.5并发症
在对英国机构5年内进行的5750例PCNL手术的回顾中，发现感染和出血是PCNL最常见的并发症，分别为5.5%和1.4%。术后1个月内急诊再入院率为9%（几乎十分之一），主要是由于尿路感染、败血症、出血和急性尿潴留。术后前30天内的死亡率为0.2%[159]。
以下是PCNL后可能发生的并发症的总结：
败血症和发热
出血和需要输血和/或栓塞。本文建议在手术前进行计算机断层扫描血管造影，以定义血管解剖结构并降低出血率以及输血的需要[161]，但其使用并未被广泛接受。
尿漏和尿瘤
器官损伤（结肠、肝、脾、胸膜伴气胸）
需要中转开腹手术的严重肾损伤
肾单位质量损失（它导致肾功能明显可忽略不计的损失，但可能与初始临界肾功能有关）。
死亡
11.3.5膀胱结石
在发达国家，膀胱结石占泌尿系结石的5%，而发展中国家的发病率被认为更高。
Cystolitholapaxy传统上适用于≤4cm的膀胱结石，其安全性也已被证明可用于儿童。
对于较小的石头（<2厘米），可以使用锯齿状颚式器械进行常规机械碎石术，这些石头可以卡在颚内并手动破碎。对于较大的结石，首选电液碎石术，具有经证实的安全性、有效性和技术简便性[163]。
然而，即使是大于4厘米的结石也已使用Ho:YAG激光成功且安全地治疗，以使患者免于开放式膀胱切开术[164]的发病率，并且550-μ侧射光纤被证明在这方面表现更好目的。
李爱华于2007年发明的AH-1结石去除系统(SRS)最近被提出作为治疗较大膀胱结石的有效工具[165]（图11.17a-c）。它由一个钳口组成，可以抓取和稳定直径甚至为60毫米的石头，并使用钬激光进行消融。用颚夹住碎片并通过外护套迅速排出，避免多次进入外护套和潜在的尿道损伤。如果有更多残留的较小碎片，可以将Ellik抽真空器连接到外护套进行抽吸。然而，这个系统还有待多个独立中心进一步评估。
图11.17
(a)AH-1去石系统(SRS)。出自李阿[165]。BMC泌尿外科。知识共享署名许可。(b)外护套带内护套和内窥镜。出自李阿[165]。BMC泌尿外科。知识共享署名许可。(c)颌的特征和功能。（一）内窥镜下颌；(B)用钬激光进行颌骨固定和碎石术；(C)使用钳口通过外护套取回的碎片。出自李阿[165]。BMC泌尿外科。SRS由医学博士李爱华设计，杭州桐庐时空厚医疗器械有限公司制造
我们的读者应该记住，对于大多数结石直径>4厘米的病例，开放式膀胱切开术仍然是最安全和最有效的方法[166]。
当结石继发于膀胱出口梗阻时，通常由肥大的前列腺引起，膀胱结石可以安全地在一个疗程中进行，同时进行手术治疗，即经尿道前列腺切除术。
Cystolitholapaxy在增大膀胱中也特别有用，并且可以在回肠导管和膀胱中通过专家手中的Mitrofanoff导管造口进行[167,168]。
11.3.6经皮膀胱切开术
经皮膀胱切开术已在儿童中成功进行，并显示出与开放性膀胱切开术和cystolitholapaxy相当的结果[170]。
当儿童结石大小小于1cm时，一种新技术包括在膀胱镜引导下通过耻骨上穿刺经皮插入动脉钳进行碎石。根据现有报告，这是一种快速技术，可实现100%的无结石率[171]。在成年人群中，通过经皮插入的刚性肾镜，可以使用气动碎石机（SwissLithoclast）成功治疗单个或多个膀胱结石，其负荷大于3cm。根据用于PCNL的相同技术创建访问：针穿刺→导丝插入→使用Alken同轴扩张器扩张管道→插入Amplatz鞘[172]。在手术结束时，用花生钳、膀胱冲洗器或Ellik抽真空器取出碎片。膀胱恶性肿瘤、放射治疗或腹盆腔手术史以及巨大的前列腺肿大（>80cm3）被认为是该治疗的禁忌症。
11.3.7腹腔镜肾盂切开术(LP)
11.3.7.1适应症
如今，随着PCNL和RIRS的出现，LP的位置已经缩小。与PCNL相比，这是一个更具技术挑战性和耗时的程序，PCNL仍然是大多数大型盆腔结石的黄金标准[173,174]。
但是，在以下情况下，LP仍然是更好的选择：
非常大或复杂的鹿角形结石从头或其他治疗方式失败后[175]。
众所周知，感染性鹿角结石复发率高，需要完全切除。
异位肾、马蹄肾和伴随的PUJ梗阻，同时进行肢解肾盂成形术[176,177,178,179,180]。
PCNL高风险患者，即患有严重合并症的患者，例如冠状动脉疾病(CAD)或慢性肝病(CLD)[181]。
需要最大限度保留肾功能的患者。
LP也被证明在儿科人群中是安全可行的。
11.3.7.2手术技术
在这种微创手术中，肾盂解剖遵循Gil-Vern等人针对开放性对应物描述的相同原则（见下文），即以V形方式进行肾盂切开术，并创建一个皮瓣（图2）。11.18)。
图11.18
LP使用Gil-Vernet技术解剖肾实质和使用单极钩状烧灼进行的肾盂切开术。来自GandhiHR等人。[181]，经阿拉伯泌尿外科协会许可
LP通常单独进行，但最近的一项研究提到其与Ho:YAG激光碎石术的成功结合，使用通过12毫米套管针引入的柔性膀胱镜。这可以清除刚性腹腔镜器械无法触及的肾盏结石[184]。
即使是更复杂的腹腔镜萎缩性肾镜取石术也已在一些中心成功实施，但仍是一项重大的手术挑战[185]。
11.3.7.3结果
LP在大结石中的无结石率约为90%，但该比例会随着结石负荷的增加而降低。该手术不需要输血，但会导致4-12%的尿漏。
11.3.8机器人辅助萎缩性肾镜取石术
这种微创技术避免了在复杂的鹿角形结石中对多个束或多个会话PCNL的需要。它还避免了开放式对应物的高侵入性，同时产生相当的无结石率。与开放式手术类似（见下文），冷缺血是用冰泥进行的。然而，这是一种极为罕见的手术，只有少数病例和小系列已从卓越中心发表[186,187,188]。
11.3.9腹腔镜输尿管切开术(LU)
（A适应症：大的输尿管结石（>15mm）或ESWL和输尿管镜检查失败。
一期成功案例1142个（97.5%），
2例中转开腹手术（0.17%），
27例（2.3%）结石逆行至骨盆。
12例（1%）患者出现输尿管狭窄（最令人担忧的并发症），其中5例（0.44%）出现进行性肾萎缩，其中3例（0.26%）因反复腰痛和持续性尿路感染接受了肾切除术。
11.3.10SurgeryforUrethralStones
尿道结石非常罕见，占尿石症病例的不到0.3%[194]。
内窥镜下对近端尿道中的受阻结石进行治疗，从而将它们推回膀胱并以与膀胱结石相同的方式压碎。同样的技术适用于仍远离外道的受阻远端尿道结石。当结石在外口受到撞击时，可以在急诊科在局部麻醉下进行腹中线切开术并取出结石。对于没有记录尿道狭窄的前尿道小结石，我们经常使用惯用手在压力下将2%利多卡因凝胶滴入尿道，而非惯用手压迫靠近结石的阴茎根部。在释放利多卡因压力后顺行挤奶对排出这些结石非常有效。对于儿童受阻的前尿道结石无法安全冲洗或挤出，应在全身麻醉下进行尿道切开术：在结石上切开阴茎皮肤和尿道。取出结石，然后使用5/0间断聚乙醇酸缝合线（Vicryl）通过导尿管(8-Fr)闭合尿道周围组织,PolySyn,Surgicryl,Polysorb,Dexon)a注意不要穿透尿道黏膜[195]。留置导尿管1周。在未能将结石推回后，也可以对任何解剖水平的受阻尿道结石进行原位钬激光碎石术。在专家手中，这被证明是一种安全有效的程序[196]。
11.3.11打开程序
我们将按顺序描述它们，从近端到远端：萎缩性肾镜取石术、肾盂取石术（合并或不合并前者）、输尿管取石术和膀胱取石术。
11.3.11.1开放式肾盂切开术和开放式萎缩性肾镜取石术(OAN)
JMGil-Vernet于1965年开创了鼻窦内延伸的肾盂取石术。脚注4然而萎缩性肾镜取石术1968年，Smith和Boyce首次使用5治疗鹿角结石[197]。现在很少执行这两种操作。
如果要取出的结石大小（约2厘米）相对较小（约2厘米），无论是位于骨盆中还是位于上或中花萼，可以使用直钳或弯钳从中取出结石，则可能只需要简单的肾盂切开术.对于这些位置的多颗小石头，它也足够了。然而，这种相对较小的结石负荷现在已通过侵入性较小的技术有效地处理，不应主要通过开放手术来解决。实际上，开放式方法仅通过肾盂中结石的复杂性及其进入肾盏的多个珊瑚状延伸来证明是合理的（图11.19a，b）。因此，当进行肾盂切开术时，应在肾实质下扩展解剖，以最大限度地暴露肾盂和肾盏漏斗部，如Gil-Vern等所述。应该注意的是，最好避免切开肾实质。然而，当结石有多个珊瑚状延伸进入肾盏时，需要额外的径向血管旁肾切开术以确保其完全去除。这些血管旁肾切开术有时可以在不需要血管钳夹的情况下进行。然而，必须事先用硅橡胶环识别、解剖和控制主要的肾动脉。如果在肾切开术期间发生无法控制的出血，这种安全措施允许立即夹住肾动脉。
图11.19
(a,b)A复左鹿角形演算。(a)术前视图。(b)开放式肾盂肾切开术后状态，DJ支架留在原位（阿曼马斯喀特皇家医院泌尿科SalimAl-Busaidy提供）
还可以通过执行所谓的“萎缩性肾镜取石术”来预测出血，其中肾动脉在实质切口之前被阻塞，并且通过用无菌冰泥冷却肾脏来实现肾低温。此处将沿无血管Brdel线做一个曲线切口脚注6（或Brdel无血线），位于肾脏外侧凸缘后5-10毫米处（图11.20a，b）。
这种通过腰椎切口进行的技术在过去很“流行”，但在过去的二十年里随着腔内泌尿外科手术和PCNL的出现逐渐失去了市场。然而，开放性萎缩性肾镜取石术仍有一些适应症，包括在发达国家，由于其单次手术后的高无结石率和存在合并症，有时它是复杂鹿角形结石的首选选择[208,209]。
11.3.11.2开放式输尿管切开术
如今，这种手术已被特殊地进行，因为它已被输尿管镜检查用于治疗小的输尿管结石，而腹腔镜输尿管截石术是治疗无法通过腔内手术治疗的较大和受阻的输尿管结石的首选选择。
11.3.11.3开放式膀胱切开术
开放性膀胱切开术的适应症是：
largestonesize(>4cm)[212](Fig.11.21a–c)
（：上述标本仍远非文献中报道的最大结石。亚历山大·兰德尔（AlexanderRandall）于1919年提出了他认为是有史以来最大的膀胱结石[213,214]。患者是一名61岁的男性，他提出了有肉眼血尿和便秘，在膀胱切开术后36小时死亡。结石周长48厘米，重64盎司（1814克或4磅）。最近，在71岁的新膀胱中取出了更大的结石。2010年的老人，20年后进行了大陆原位转移的根治性膀胱切除术。它重160盎司（4.5公斤或10磅），主要由鸟粪石制成[214]a)一名54岁男性，尿频和尿急病史>9年，近期出现肉眼血尿，在KUBX光片上看到一个极大的膀胱结石和一个小的肾结石（红色箭头）。(b)椭圆形结石通过开放式膀胱切开术提取：尺寸为13.3×8.0×9.7cm，重量为1048g。(c)石横断面显示许多由磷酸镁铵组成的分层薄片隔室。对于MaC等人。
回肠导管中的石头，
任何无法通过逆行内窥镜途径进入膀胱的情况（创伤或严重狭窄的尿道等）
11.3.11.4尿道切开术
在上面的“尿道结石手术”段落中已经对这种技术进行了简要说明。
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