2、腹手术。3体位：取改良截石位：即腿由休息状态的膝盖支持，大腿与水平线呈45*角，两腿尽量外展，以加大其间可利用空间。此体位较完全截石位腹腔内压力小，不影响呼吸，容易接近输卵管口。若同时做腹腔镜，则大腿与水平线呈30度角，以免影响腹腔镜操作。一般取头略低位。4灌流液的高度：与病人耻骨联合之间的距离在100120cm，以保持一定的膨宫压力。若用自动膨宫机，可将压力调至平均动脉压水平。手术开始时，如肥厚子宫内膜或较大的黏膜下肌瘤占据了宫腔、纵隔的宫腔狭小或宫腔粘连，限制了灌流液进入官腔，视野不清，可提高瞬间的宫内压力，但只能是一过性。5切记打开进、出水开关，排净注膨宫液水管中的气体。术时先启动连续灌
3、流系统，使液体灌注并冲洗官腔内的组织碎屑及血液，有时较大的凝血块阻塞镜鞘，妨碍灌流液循环时，必须取出手柄和镜体或内鞘进行清理。待宫腔视野清晰后，连接电缆线即可开始手术。6目前常用的官腔内电切手术是单极电路循环，开启电源进行手术以前，切记检查连接在病人身上的回路电极，以保证电流有完整的循环通路。只能使用非电解质液体作膨宫介质。每次手术前都要准备一些备用的作用电极，以便组织碎屑粘附电极时及时更换，避免影响电极作用效果。更换下来的电极经清理后仍可继续使用。一般功率设置：电切为80W，电凝为60W。术中根据情况可适当调整。(二)术前准备1手术前1日的准备：(1)镜器消毒。(2)手术前晚病人宫颈插扩张棒
4、或海藻棒，以使术时宫颈软化和扩张。插管困难时，可用消炎痛栓100mg塞肛。2手术日的准备：早晨禁食，不排尿，以便于术中B超监护。3检查光学试管内的透明度，操作架的活动度，电源发生器是否工作，电缆负电极板的接头是否松动等。发现故障在术前及时检修，切割环应有一定数量的备份。(三)官腔镜子宫内膜切除术(TCRE)1适应证：(1)久治无效的异常子宫出血者(排除恶性疾患)。(2)子宫89周妊娠大小，宫腔1012cm者。(3)黏膜下肌瘤45cm者。(4)无生育要求者。2禁忌证：(1)宫颈瘢痕，不能充分扩张者。(2)子宫屈度过大，宫腔镜不能进入宫底者。(3)生殖道感染急性期者。(4)心、肝、肾功能衰竭急性期
5、者。(5)对本术旨在解除症状，而非根治措施无良好心理承受力者。3手术时期的选择：(1)月经后，子宫内膜处于增生期，为手术的理想时期。(2)已做子宫内膜预处理者，非经期亦可施术。(3)如有不可控制的出血，可急诊施术。4手术步骤：(1)病人取截石位。常规02505碘伏消毒外阴、阴道。对放宫颈扩张棒者，助手戴消毒手套进入阴道取出；可避免其他方法取出时宫颈扩张棒断裂，部分存留于官腔内的弊端。铺巾后，消毒尿道外口，插导尿管，向膀胱内注入灌流液(5葡萄糖或5甘露醇)适量充盈膀胱，使遮盖在子宫表面的肠管推向两侧。声束通过膀胱形成的透声窗，将子宫清晰地显示出来。膀胱充盈的量因人而异，未施行过盆腔手术者，只需显
6、示子宫体的上半部即可，行宫腔镜手术时，用宫颈钳将子宫向下牵拉即可暴露出宫底，不至因膀胱充盈过度而影响术者操作。施行过盆腔手术者，如有盆腔粘连，则宫颈钳向下牵拉子宫移动的幅度小，因此，膀胱充盈的量要较未施行过盆腔手术者稍多，以暴露出宫底为宜。(2)继而阴道和宫颈消毒，置人阴道窥器并用宫颈钳钳夹宫颈前唇，超声监护下探查官腔深度，随后逐号扩张宫颈内口至手术官腔镜能够置人，通常为101lmm。然后分别安装光源、灌流液导管、电缆导线(表面经75酒精擦拭)及操作手柄。若宫口紧，扩张困难，仅扩至9mm，闭孔器应首先与鞘管一同插入宫颈，以便其前端进一步扩张宫颈内口，一经进入官腔即可取出闭孑L器，然后置人镜体与
7、手件部分进行操作。(3)子宫内膜过厚者可先吸宫。(4)切除子宫内膜应按一定的程序进行。首先用垂直环形电极切割宫底部，此处最难切，又易穿孔，因此必须谨慎操作。宫底又易很快被切下的碎片所遮盖，妨碍视线，故有人宁愿用滚球电极电凝宫底内膜，然后换环形电极做其余部分。用前斜10角的环形电极切宫底，后斜的环形电极切剩余官腔。术中应准备一两支适合处理宫底和宫角的环形电极，在两角之间切除的子宫内膜呈碎片状，注意不要将环形电极向肌层推得过深，尤其在切过肌层最薄的两角时，切宫角时每次浅些削刮，直至切净所有内膜，比一次深切穿孑L的危险少。(5)处理完宫底，改用90环形电极切割宫体。先将环形电极推出镜鞘伸至远处，然后
8、按切除深浅或长短距离要求，由远及近地做平行方向切割，先行带鞘回拉顺行切除，然后缓慢放松手柄弹簧，环形电极移人镜鞘内，再放开踏脚，将组织完全切割下来。对于初学者，环形电极的移动限制在25em以内，自9点开始反时针方向系统切割子宫内膜，首先切净上13，之后中13，如做全部子宫内膜切除，则切除下13直至宫颈管。技术十分娴熟时，亦可通过移动电切镜增加切割的长度，白宫底部开始到子宫峡部，每次将切除的组织条立即带出。(6)切除子宫壁的内膜，最好先处理后壁，因为切除的碎屑易聚集于此而渐被覆盖，虽然碎屑可自腔内一片片取出，但灌流液要从宫颈口流出，每次宫腔的膨胀和塌陷都会引起子宫出血，妨碍宫腔镜的视线，不如将碎
9、屑留在官腔，推向宫底部，直至手术终了。(7)切除的深度取决于子宫内膜的厚度，目的是切至内膜下23mm的浅肌层，此深度足以切净除扩展极深者外的全部子宫内膜，又不至切到较大的血管。如子宫内膜曾经过预处理，一般很少需要一次以上的切割，即可达到预期的深度；如子宫内膜较厚，可在电切后再用滚球电极电凝一遍，可以提高疗效。同时切除3em的黏膜下肌瘤一般无困难，若备有必要的设备也可切除较大肌瘤。切割完成后退出电切镜，卵圆钳或刮匙取出子宫内膜碎屑，少量残留子宫内膜碎片于术后数日可自行排出。将子宫内膜碎屑送做组织学检查。(8)官腔排空后，放回电切镜，检查有无残留子宫内膜或大的出血点。前者需切除，后者用环形电极或滚
11、维超声双项对比法监护手术过程。观察内容包括：监护子宫壁厚度的变化及切割镜的位置，以防止子宫穿孔。提示子宫内壁及肌壁在电热作用下的回声变化，确定电切深度、范围及肌壁内病变。确定子宫腔内病变的位置、大小及子宫肌壁病变与宫腔的关系，并监护子宫腔及子宫肌壁内病变的切除。探查有无术前不易诊断的子宫畸形及子宫肌壁的陈旧性损伤，以完善诊断。观察子宫周围：监护是否有灌流液经输卵管口进入腹腔及灌流液进入腹腔的量。(3)由于TCRE手术时环形电极的高频电热作用，切割后的子宫内壁可受热脱水，皱缩，子宫内壁由线状强回声变为34mm宽的强回声光带，当切割深度达肌层时，约在切割后1540min，强回声光带逐渐消失。功能失
13、后诊断子宫腺肌病者需用药物治疗，如内美通、达那唑、GnRH-a类药物3个月。用达那唑、内美通者，用药1个月后需化验肝功能，若有异常应停月Ro(四)官腔镜子宫肌瘤切除术(TCRM)1适应证：有症状的黏膜下肌瘤、内突壁间肌瘤和宫颈肌瘤。(1)月经过多或异常出血者。(2)子宫限于10周妊娠大小，宫腔限于12cm以内者。(3)黏膜下或内突壁间肌瘤的大小，一般限于5cm以内。(4)子宫无癌变者。深埋于肌层内的黏膜下肌瘤和内突壁间肌瘤，有时需做2次以上手术始能完成。脱垂于阴道的黏膜下肌瘤，其大小或蒂的粗细不限。2禁忌证：(1)宫颈瘢痕，不能充分扩张者。(2)子宫屈度过大，宫腔镜不能进入宫底者。(3)生殖道
14、感染急性期者。(4)心、肝、肾功能衰竭急性期者。(5)对术后出血症状缓解，但肌瘤可以再发无良好心理承受力者。3术前准备：(1)术前药物预处理(肌瘤较大，手术困难者)：达菲林375mg肌内注射，1次28日，连用36个月。最后1次用药后36周内手术。(2)肌瘤未脱出于宫颈管者，手术前晚行宫颈扩创术。消炎痛栓100mg塞肛，30min后置宫颈扩张棒或海藻棒。(3)术晨禁食，不排尿，以便于术中B超监护。4手术时期的选择：月经周期的前半期是手术的理想时期。如出血过多，即使在分泌期亦必须施术。如有不可控制的出血者，可急诊施术。5麻醉：一般用连续硬膜外麻醉。6手术步骤：(1)病人取截石位，助手戴消毒手套取出
15、宫颈扩张棒，常规0255碘伏消毒外阴、阴道，铺巾。在病人臀部或大腿部(肌肉丰富的地方)贴好电极负极板，打开电箱开关，将电切调至80W，电凝调至60W。(2)术者刷手后带消毒手套，置人阴道窥器，再次消毒阴道，用宫颈钳钳夹宫颈前唇，消毒宫颈管，逐号扩张宫颈内口，通常扩至1112mm。(3)安装灌流液导管、电缆导线、光源、适配器并用75酒精消毒2遍，排净灌流液导管中的气体，并依次安装在操作手柄上。在插入官腔以前调节摄像机的焦距、色彩及清晰度。检查负极板。打开进、出水开关。置镜。(4)首先进行官腔镜检查，在B超监护下仔细检查官腔内肌瘤的部位和根蒂部状态，再根据肌瘤类别进行手术。先用环形电极或滚球电极电
16、凝肌瘤表面的大血管和瘤蒂的血管，可减少术中出血。再伸出环形电极置于需切除组织的远侧，启动踏脚，在手中感觉到有切割作用时移动切割的手柄或弹簧切割组织，环形电极移人镜鞘内，再放开踏脚，取出组织。重复此操作，分次片状切割瘤体，使肌瘤体积缩小，将肌瘤完全切除。或用肌瘤钳子钳夹肌瘤，边拧转边取出，重复切割或钳夹操作，使肌瘤全部取出。或切断瘤蒂钳夹取出。术中给予缩宫素静脉滴注，可增加黏膜下肌瘤的突出程度，甚至使一些壁间肌瘤向宫腔内突出，变成黏膜下肌瘤而有可能切除。(5)对于有蒂黏膜下肌瘤，首先将其切割缩小甚至切断瘤蒂部，然后钳夹取出。如肌瘤较大或因表面光滑无法钳夹取出，则需切割瘤体，缩小体积。注意最好于瘤
17、体上切割凹槽，以便于钳夹。(6)对于无蒂黏膜下肌瘤，需在超声的严密监护下，用9mm的环形电极沿着肌瘤底部的被膜逐步切开。可利用镜体的先端，一边压迫肌瘤，一边钝性剥离肌层。切除到一定程度时，即可用肌瘤钳抓住肌瘤，一边观看超声波图像，一边拧转、牵拉使肌瘤脱离子宫壁，重复钳夹和切割操作，切除肌瘤。对于突出度lcm者)。(3)术后8周禁房事。(4)术后应用人工周期治疗3个月。(七)官腔镜宫腔粘连切除术(TCBA)1适应证：有症状的宫腔粘连者。2术前准备：手术应在月经干净后37日施术。粘连严重者，在腹腔镜监护下进行。术前1日下午4时口服液体石蜡30ml。术前晚餐进半流质饮食；晚7时放置宫颈扩张棒，如插入
18、宫颈扩张棒有困难，可插细导尿管或海藻棒以软化宫颈。术晨禁食、水。手术当日应预防应用抗生素。3手术步骤：(1)有腹腔镜监护者全身麻醉成功后，病人取截石位，常规消毒腹腔镜手术野，取出阴道内所置宫颈扩张棒或海藻棒，并以02505碘伏消毒外阴、阴道。(2)在病人臀部或大腿部(肌肉丰富的地方)贴好电极负极板，打开电极开关。将腹腔镜电切和电凝功率均调至30W。宫腔镜电切功率调至80W，电凝功率调至60W。(3)铺手术巾、单后，先行腹腔镜检查，了解病人子宫位置、大小，如发现盆腔粘连情况，则一并行腹腔镜盆腔粘连松解术。(4)术者在B超监护下向膀胱内注入适量的液体，以便获得清晰的子宫B超图像。助手将膨宫液管、摄
19、像头、电缆线表面用75酒精擦拭2遍后，安装在官腔电切镜手柄上。(5)官腔电切镜切除法：先观察粘连形状、位置。对膜样粘连只需用诊断性官腔镜的尖端推压进行分离，不一定需要扩张宫颈，此法适用于新鲜粘连或陈旧的宫颈内口粘连。对波及宫底和宫腔两侧壁的陈旧、复杂粘连，则需要在官腔镜下用微型剪、环形电极切除。对于宫腔形状基本正常的横向或纵向粘连带，可在B超监护下以环形电极直接切除。必要时可逆行切除粘连带，从而恢复子宫腔正常的形状。当官腔全部闭锁或官腔形状严重失常时，应白宫颈内口处进行分离，直至打开一个新的官腔。手术的目的在于最大限度恢复官腔正常形状。可先用针状电极做官腔切开术，再在B超监护下以适宜置人的7m
20、m或8mm电切镜顺行或逆行切除粘连组织，逐步扩大官腔，直至宫底，并游离出宫角部；也可用前倾式环形电极直接分离或切除粘连。如有出血，可进行选择性的电凝止血。若存在广泛粘连，要警惕子宫穿孔。术终将镜体退至子宫内口处，观察官腔的对称性。(6)对于官腔粘连致宫壁瘢痕化，使官腔狭小，无月经者，可用针状电极沿子宫长轴划开45条，使宫腔扩大，在术后激素治疗下，恢复月经周期。(7)在腹腔镜监护下，官腔注入美蓝溶液，做输卵管染色通畅试验。(8)宫腔镜剪刀分离法：用可弯曲的半硬剪或硬剪白宫腔中央分离粘连，使宫腔扩大。当官腔全部闭锁时，应白宫颈内口处进行分离，直至打开一个新的官腔，游离出宫角部。较厚的连续粘连组织不
21、易分离，也不易切除，可用锐利活检钳逐步打开宫腔，使宫腔对称；若存在广泛粘连，要警惕子宫穿孔。手术结束时，经宫颈注入稀释美蓝液，检测输卵管通畅度。(9)术后宫腔放置IUD。4术后注意事项：(1)术后13日可能有些下腹痛。术后休息2周。预防性使用抗生素。(2)官腔内放置的IUD于术后2个月后取出，同时行官腔镜检查以了解官腔内情况，必要时再次手术治疗。(3)术后8周禁房事。(4)术后应用人工周期治疗3个月。(八)官腔镜官腔内异物取出术(TCRF)1宫腔内常见异物官腔内常见异物包括：IUD、胚物、胎骨、存留的缝线等。(1)IUD：1)适应证：以下情况均需借助官腔镜取出或B超监护下官腔镜取出。aIUD尾
24、出血或继发不孕。有时残留胎骨可占据宫腔的大部分，HSG无所发现，B超可见官腔内有强回声光点，官腔镜可以直接观察到残留的胎骨。在腹部超声监护下，用官腔镜的活检钳或环形电极将胎骨取出。新鲜的胎骨残留较易用官腔镜取出；嵌顿于肌层的胎骨残片不能完全取出。因未取净嵌顿胎骨者术后有可能妊娠，故不必强求取净嵌入肌壁的胎骨，以免夹取时致子宫穿孔。(4)存留的缝合线：剖宫产或子宫体切除手术中用不吸收丝线缝合时，有时官腔镜检查可于宫颈内口处看到残留的丝线头或丝线结，此异物可能引起子宫内膜出血或炎症。宫腔镜下可用鳄鱼嘴钳钳抓取出，或用环形电极将残留的丝线头或丝线结带人镜鞘内夹出。2,TCRF术的监护取宫腔异物时均需
25、精确定位，取出时注意防止子宫穿孔，故手术应在B超和(或)腹腔镜的监护下进行。(1)经腹B超监护：采用经腹超声双相或三相对比法监护，对子宫探针、扩宫器和官腔镜的置入均有导向作用，避免子宫穿孑L。B超监护可提示宫内异物的位置、大小及数目，尤其对嵌入宫壁的异物，可定位并了解异物嵌入的深度，决定取出异物的方法为切除、划开、夹带还是钳取；发现埋藏在子宫内膜层或肌层的胎骨或小IUD断片及断钩；均为宫腔镜或腹腔镜监护所不能替代。术时B超可引导官腔镜环形电极在官腔内的操作，电极切除组织后，其基底受热脱水，形成强回声，可引导切除宫颈、宫腔粘连的方向，提示和监护切割深度；判断是否取净嵌入的异物。在取出残留胎骨或金
26、属残片IUD术中，因胎骨和金属残片均为强回声，受分辨力的影响，B超不易区别电极形成的强回声与残留胎骨和金属残片，是为其不足。但B超监护无创，费用低，简便，是最常用和有效的监护方法。(2)腹腔镜监护：腹腔镜监护可直接观察子宫表面的变化，如子宫壁透亮或浆膜面起水泡，均预示子宫即将穿孔。一旦子宫穿孔，腹腔镜可发现创口，并且及时电凝止血和缝合修复子宫创面，以上各点均为B超所不及。与B超相比，腹腔镜监护不能提示宫腔情况，不能引导官腔内的操作，不能显示术时子宫壁厚度的变化，故必须与官腔镜同时联合应用。腹腔镜属有创操作，费用高，TCRF术发生子宫穿孔者毕竟甚少，因此，对有子宫穿孔高危因素者方可选择腹腔镜监护
27、。(3)腹腔镜超声监护：腹腔镜超声的分辨率高于B超。操作方法是先建立气腹，置人腹腔镜，盆腔注入生理盐水200300ml，在腹腔镜直视下将腹腔镜超声探头(Sharplan探头扇扫范围180、频率8mHz、直径10mm、探测深度达6cm)经脐部或下腹侧方的套管插入腹腔，游离扫查子宫，腹腔镜和超声图像经混合器同时在监视器上显示，有助于精确了解子宫的形态、大小，辨认病变及切割范围，对TCRF手术病人可准确定位微小病灶，发现或排除侵入宫壁的病变和嵌入宫壁的异物，又能避免肠气的影响。既可经腹腔镜观察子宫的外观，又可经腹腔镜超声监护官腔内的操作。腹腔镜超声所具有的高频探头提高了对组织的穿透力，可观察到粘连组
28、织，粘连后形成的死腔，区别钙化灶和残留胎骨，区别电切肌壁后形成的强回声和宫内残环或胎骨。有助于明确诊断，又可准确监护手术过程。因腹腔镜超声为有创操作，故只能在需要同时做腹腔镜检查或经腹和经阴道超声均难以确诊时应用。(九)宫腔镜宫颈电切术(TCRC)1术前准备：(1)在月经干净37天施术，术晨禁食。(2)宫颈炎急性炎症期，一般局部应用药物(如爱宝疗栓、康复特栓剂)治疗24周，控制急性炎症后施术。2手术步骤：(1)病人取截石位，常规02505碘伏消毒外阴、阴道，铺巾。在病人臀部或大腿部(肌肉丰富的地方)贴好电极负极板，打开电箱开关，将电切功率调至60W，电凝功率调至40W。(2)将膨宫液管、摄像头
29、、电缆线表面用75酒精擦拭2遍后，安装在电刀手柄上。(3)碘伏棉棒消毒宫颈管，检查宫颈病变，结合术前CCT或TCT结果以及宫颈活检结果，决定切除范围。对于CIN病人，宫颈涂25碘酊，判断宫颈病变的危险部位，切割下组织与其他组织分开送病检，必要时分点送检。(4)一般切割范围超过正常组织1mm，切割理想深度为7mm。若同时存在颈管息肉样增生或息肉，应在官腔镜直视下切割。对于CIN2、CIN3病变直径25cm者，应采用冷刀锥切。*(5)将环形电极全部推出。切割前唇时，以阴道窥器后叶为支点；切割后唇时，常无确切支点。(6)切割通常自6点开始，顺时针方向进行(若自前唇开始切割，遇多量出血时将影响后唇切割
30、)。先启动踏脚，并在手中感觉到有切割作用时，再移动切割的手柄或弹簧，顺势将组织按需要切除的深度切下，环形电极移人镜鞘内，再放开踏脚，将组织完全切割下来。由内向外“弧形切割”，切割速度不应过快，否则所使用的凝切混合电流中的电凝作用不能很好发挥功能，引起出血。原则上尽量在直视下用环形电极电凝出血点止血，创面渗血可用滚球电极电凝止血。遇糜烂重、充血的宫颈，可先用滚球电极电凝宫颈后，换环形电极切割，以减少出血。有时表面光滑的上皮下存在多发那囊，切割可适当外延，破坏那囊，使治疗更彻底。(7)切割后宫颈呈“浅坛状”或“蘑菇头”状。3术后注意事项：(1)术后13日可能有些下腹痛，建议术后休息2周，少活动。(2)术后23周阴道分泌物为血性，为痂