1．食管恶性肿瘤，90%以上为鳞状细胞癌，其他包括腺癌、肉瘤、癌肉瘤、未分化癌等。本章主要描述鳞状细胞癌。
2．癌前状态是临床概念，是指本身不是肿瘤性病变，但会使恶性肿瘤患病风险增加的疾病或临床状态。虽然贲门失弛缓症、食管腐蚀性损伤、食管白斑、乳头状瘤、憩室和弥漫性掌跖角皮症均可视作食管鳞癌癌前状态，但上述疾病均属少见病或罕见病，即使在我国食管鳞癌高发地区，其检出率也并无明显增高，我国大部分食管鳞癌并非在目前已知的癌前状态基础上发生，对人群预防、筛查工作意义有限。
中LGIN指异型细胞局限在上皮下1/2以内，HGIN指异型细胞累及上皮下1/2及以上。
4．早期食管鳞癌的定义：早期食管鳞癌（earlyesophagealsquamouscellcarcinoma）是指局限于食管黏膜层的鳞状细胞癌，不论有无淋巴结转移。1999年日本食管癌分型中对早期食管癌定义是局限于黏膜层及黏膜下层并且无淋巴结转移的癌（表3-1）。但随后的研究发现，当肿瘤局限于黏膜层时，淋巴结的转移率几乎为0，而当肿瘤侵犯到黏膜下浅层时，淋巴结转移率为21%～29%，侵犯到黏膜下深层时，淋巴结转移率为50%～76%。所以，目前认为仅局限于黏膜层的食管鳞癌为早期食管鳞癌，而侵犯到黏膜下层的鳞状细胞癌属于浅表食管癌（superficialesophagealcancer）范畴。
表3-12002年日本食管协会管壁浸润深度分级
注：肿瘤侵犯食管黏膜下层200μm以内，为SM1，200μm及以上为SM2～SM3。
5．表浅食管癌局限于黏膜层（mucosa，M）到黏膜下层（submucosa，SM）为表浅食管癌（0型）；侵犯固有肌层（muscularispropia，MP）及更深累及的为浸润型癌（1～5型：隆起型、溃疡型、溃疡浸润型、弥漫型、不能分类型）。
6．食管黏膜下层浸润癌（SM）与胃及结肠黏膜下层浸润癌相比，淋巴结转移率更高。
7．食管癌的高危人群包括男性、饮酒者、长期吸烟者、口腔及头颈部癌患者、巴雷特食管患者、贲门失弛缓症患者。
0-Ⅰ表浅隆起型：明显的隆起型病变，隆起高度在2mm以上。
0-Ⅰp型有蒂型：基底部有蒂或有亚蒂；
0-Ⅰs无蒂型（广基）：基底无蒂。
0-Ⅱ表浅平坦型：表面没有明显的隆起或凹陷。
0-Ⅱa平坦隆起型：黏膜轻度隆起的病变，目测隆起高度不超过2mm；
0-Ⅱb表浅平坦型：肉眼观察无明显的隆起或凹陷，卢戈氏碘染色可见病变；
0-Ⅱc平坦凹陷型：浅的轻度凹陷病变，颜色多发红，黏膜破损深度与糜烂相当。
0-Ⅲ表浅凹陷型：比Ⅱc深的凹陷性病变，凹陷基底部到达黏膜肌层（图3-1）。
图3-1早期食管癌的巴黎分型
白光内镜下肉眼判断早期食管癌比较困难，尤其是表浅平坦型病变往往难以观察。由于早期食管癌病理变化主要为细微的黏膜及血管改变，而在普通电子内镜下，食管黏膜呈粉色，肉眼很难将病变组织与正常组织相区分，容易导致漏诊。因此，在常规内镜观察的基础上，对怀疑病变的组织进行染色对比，提高微小病变的检出率，具有良好的临床应用前景。随着内镜技术的不断发展，放大、染色内镜、共聚焦内镜已用于临床，能清晰地观察食管黏膜微小病变，使早期食管癌的检出率得到很大提高。
早期食管癌诊治流程如图3-2所示。
图3-2早期食管癌诊治流程
注：LGIN，低级别上皮内瘤变；HGIN，高级别上皮内瘤变；M2层，黏膜固有层；EMR，内镜黏膜切除术；MBM，多环套扎黏膜切除术；ESD，内镜黏膜下剥离术；ERFA，内镜下射频消融术
（2）检查前应签署知情同意书，并向患者做好解释工作，消除患者的恐惧感，嘱其平静呼吸、不要吞咽唾液，避免不必要的恶心反应。
（3）检查前10～20min可给予含有黏液祛除剂（如链霉蛋白酶2万U）及祛泡剂（如西甲硅油80mg）及碳酸氢钠1g的溶液50mL，床上转动体位10～15min，以清除上消化道内黏液与气泡，改善视野，提高微小病变的检出率。
（4）检查前5min给予1%盐酸达克罗宁胶浆或1%利多卡因胶浆5～10mL，含服，或咽部喷雾麻醉（图3-3）。有条件的单位可在麻醉师配合下使用静脉镇静或麻醉，可提高受检者内镜检查的接受度。
图3-3胃镜前准备药品
（1）患者取左侧卧位，头部略向前倾，双腿屈曲。医生应注意安抚和鼓励受检者，让他们配合检查。
（2）经口插镜后，内镜直视下从距门齿16cm开始缓慢循腔进镜，仔细观察每1cm的食管黏膜状态，注意食管黏膜的色泽、光滑度、蠕动情况及内腔的形状等（图3-4），并完成对胃及十二指肠的检查。
图3-4胃镜检查食管留图示范
（3）如进镜时受检者咽反射强烈，观察颈段食管内腔较为困难，在退镜至此处时，嘱受检者屏气数秒，可使颈段食管良好扩张，便于观察。
（4）至胃食管连接处时，可嘱受检者深吸气后屏气数秒，胃食管交界区向食管侧移动，胸腔呈负压，食管腔扩张，较易观察食管下端的黏膜及血管网，判断是否有巴特雷食管，并可在直视下摄片。
（5）尽量在进镜时观察未被内镜摩擦的正常黏膜和黏膜病灶的原始状态，检查过程中，如腔内附有黏液、唾液或气泡，应用清水或祛泡剂和黏液祛除剂及时冲洗、吸引后再继续观察。如发现病变则需确定病变的具体部位、范围及形态，并详细描述，同时拍照记录。
（6）保证内镜图片数量和质量：为保证完全观察整个上消化道，国内学者较为推荐的摄影法认为应留图40张。观察食管时每隔5cm至少拍摄一幅图片。如发现病灶，另需额外留图。同时，需保证每张图片的清晰度。
早期食管鳞癌及癌前病变在内镜下主要有以下几种表现：①颜色的改变，可为斑片状发红或发白，边界欠清晰；②黏膜形态的改变，微隆起或凹陷，亦有完全平坦型，黏膜比较粗糙，可伴有糜烂或结节，质地比较脆或硬，触碰易出血；③血管纹理的改变，黏膜下血管模糊或消失。观察时要注意调节充气量，充气过多或过少均会影响病变的诊断。
早期食管鳞癌及癌前病变的内镜下分型采用巴黎分型，隆起型食管癌，包括0-Ⅰ型及0-Ⅱa型；肿瘤高度在1mm以下的平坦隆起，浸润深度多为M1（肿瘤浸润上皮层或原位癌）；癌隆起高度超过1～2mm的颗粒状隆起，浸润深度多为M2（肿瘤浸润黏膜固有层），高度超过2mm的0-Ⅰ型，考虑黏膜下层浸润；0-Ⅱ型病变较为平坦，容易漏诊，尤其0-Ⅱb型病变。此时则需要行色素内镜检查，对可疑病变行靶向活检。
食管的平坦型病变要注意发红、白色浑浊、黏膜失去光泽、黏膜无透明感、正常血管网消失等变化。传统白光内镜常难以诊断食管的异型增生和早期食管癌。异型增生仅见局部发红，部分可见白苔样物附着，碘染色呈淡染区；早期食管癌可见色泽变化及不透明感，并可见异型血管，碘染色呈不染区，出现粉红征。二者之间常需借活检区别；0-Ⅱb型食管癌浸润深度一般为M1。
与进展期病变相比，鳞状上皮内瘤变及早期食管癌在白光内镜下改变常不明显（图3-5），甚至难以发现，因此易造成漏诊。据研究报道，在食管鳞癌高危人群筛查中，常规白光内镜对早期食管鳞癌及癌前病变诊断灵敏度为55.2%～66.7%，即约40%的早期病变可能在白光内镜下漏诊，所以仍需要借助电子放大及染色内镜等来提高诊断率。
图3-5早期食管癌白光下表现
染色内镜包括化学染色与电子染色内镜，也称为图像增强内镜（imageenhancedendoscopy，IEE）。
也称为色素内镜（chromoscopy），指白光观察后，通过内镜活检孔道，有时还需借助喷洒管，将各种化学染料散布或喷洒在食管黏膜表面后，使病灶与正常黏膜在颜色上形成鲜明对比，更清晰地显示病灶范围，并指导指示性活检。色素内镜常用染料有卢戈氏碘溶液（Lugol’ssolution）、甲苯胺蓝、亚甲蓝等，可单一染色，也可联合使用。
原理：正常鳞状上皮细胞内富含糖原，遇碘可变成深棕色，而早期食管癌及异型增生组织内糖原含量减少甚至消失，呈现不同程度的淡染或不染区。它可提高早期鳞癌及异型增生的检出率，常用浓度为1.5%～3.0%。碘染色目前仍是发现早期食管癌、判断ESD术前病变性质与范围的重要手段，但注意该法不适用于碘过敏、甲亢患者。
染色结果的判定：观察黏膜着色情况：Ⅰ级为浓染区，比正常黏膜染色深，多见于糖原棘皮症；Ⅱ级为正常表现，呈棕褐色；Ⅲ级为淡染区，多见于LGIN或急慢性炎症；Ⅳ级为不染区，多见于浸润癌、原位癌和HGIN（图3-6）。据此对可疑病灶处进行多点活检。
图3-6食管0-Ⅱb病变
A．食管左侧及右侧壁分别可见0-Ⅱb病变，片状粗糙黏膜，卢戈氏碘染色为不染区；B．不染区中有小片黏膜呈粉红征；C．卢戈氏碘染色后再加上电子染色（NBI模式）可见小片亮银征。
在食管黏膜炎症、LGIN、HGIN以及癌变部位都可以出现碘不染区，很多良性病变也可表现为淡染或不染区，如何进行区分？喷洒碘溶液后病变部位呈不染或者淡黄色，2～3min后，HGIN和癌变部位可变为粉红色，称为“粉色征”。“粉色征”在NBI下观察可以被强化，呈闪亮的银色，称为“银色征”。利用“粉色征”和（或）“银色征”来判定，有利于定位与活检，可以显著提高早期食管鳞癌以及癌前病变的检出率。
因肿瘤细胞增殖活跃，富含核酸类物质，易被碱性染料甲苯胺蓝染色，而正常细胞核内遗传物质相对较少，遇甲苯胺蓝着色不明显。着色深度可以反映病变的浸润深度，厚的癌灶呈蓝色，对于凹陷型食管癌，不染或淡染提示M1，蓝色浓染提示M2，蓝色浓染较广、较深则提示SM浸润。
亚甲蓝可以对肠上皮化生进行着色，这是它的特点，合并肠上皮化生的食管是食管腺癌的癌前病变，亚甲蓝染色有助于诊断。
通过特殊的光学处理实现对食管黏膜的电子染色，电子染色内镜比普通白光内镜能更清楚地显示黏膜表面结构、微血管形态及病变范围，还又可弥补色素内镜的染色剂不良反应及染色耗时长等不足。电子染色内镜和普通白光内镜之间可实现反复切换对比观察，操作更为简便。
NBI模式的分级判断标准：Ⅰ级，病变表面粗糙，有明显的凹陷感或隆起感，褐色区域明显，并且边界十分清楚；Ⅱ级，病变表面具有以下特征之一（应怀疑是否存在食管癌）：局限性充血，粗糙不平，表浅糜烂，黏膜存在丘状隆起，较为粗糙，褐色区域边界清楚，但颜色较淡；Ⅲ级，褐色区域边界不清，且颜色较淡；阴性，未见明显的褐色区域。NBI的分级判断标准目前尚未统一，因此对于病变的判断会受到操作者主观因素的影响，所以要求操作者具有丰富的经验。在NBI检查中，若发现黏膜轻度凹陷，并呈地图样的浅表糜烂，提示可能是糜烂型的早期食管癌；充血性平坦灶，充血呈局限性的斑块状，且色泽潮红，提示可能为充血型的早期食管癌（图3-7）。
图3-7早期食管癌NBI观察病例
A．食管左侧壁可见0-Ⅱb病变，为大小约2.0cm×3.0cm的片状粗糙黏膜；B．NBI下可见局部呈深褐色背景；C．NBI近聚焦观察可见深色背景下扩张的微血管（IPCL）
图3-8食管鳞状上皮中度异型增生
A．食管中段后壁病变：BLI可见片状发白增厚黏膜，黏膜下微血管消失；B．BLI-bri病变范围更清晰，除白色增厚黏膜外，深褐色微血管扩张区域亦为病变区域；C．白光图片，取活检后局部有出血
图3-9早期食管癌OE表现
白光模式下观察，食管中段右壁见微红色不规则隆起病灶。OE模式1中，呈现出清晰褐色。
放大图片可以观察到日本食管协会AB分型B2级血管和中AVA，判断浸润程度为M3-SM1，诊断为浅表型食管癌。
图3-10食管前壁可见0.8cm×1.5cm大小的不规则0-Ⅱc病变
A．白光图像；B．I-scanTE：e可见粉红色食管黏膜前壁病变呈橘红色；C．碘染色前壁可见不染区，近左侧还可见一大小约0.5cm的不染区。
图3-11食管下段后壁0-Ⅱb病变
A．白光；B．I-scanTE：e；C．I-scanTE：p；D．I-scanTE：v活检钳在病变边缘取活检
食管鳞癌的内镜下分型以IPCL为基础。食管黏膜下静脉发出许多细血管向组织的浅层延伸，在黏膜肌层上下形成树枝状血管网，树枝状血管的第四分支进入上皮乳头内，形成单个的环，即IPCL。在正常情况下，常规白光观察几乎看不到。用放大内镜观察，正常黏膜的IPCL为小红点。ME-NBI下观察为茶褐色的小点。而食管的树枝状血管网呈绿色。
表3-2早期食管癌的井上分型
Ⅰ型为正常血管，但极少数的低级别上皮内瘤变也有此种表现。Ⅱ型血管延长、血管径扩张、分叉或螺旋状肿大，血管密度上升，但排列较规则，为炎症黏膜中血管表现，少部分低级别上皮内瘤变或黏膜内癌也呈此种表现。Ⅲ型为乳头内血管的构造被破坏，粗细不同，排列不规则的血管，主要为浸润至M1层和M2层的癌的特征性血管。Ⅲ型又分为4个亚型：Ⅲa为破坏的线头样的血管，Ⅲb是不规则的红色圆圈状血管，Ⅲc为Ⅲb血管的延长或融合，Ⅲd是乳头状隆起中有细的密集的螺旋状血管，像鲑鱼子。Ⅳ型为M2～SM浸润癌的特征性血管，有3种基本形态：多层（ML）、不规则树枝状（IB）、网状（R）（表3-3）。
表3-3早期食管癌的有马分型
日本食管学会（JapanEsophagealSociety，JES）在井上分型及有马分型的基础上，2011年制定了AB分型，较为简单、实用，很快为大家所接受。
图3-12早期食管癌
A．食管左前壁0-Ⅱa病变；B．NBI呈茶褐色区域；C．NBI放大观察可见增粗迂曲的成袢血管（B1血管），综合考虑为黏膜癌（M2）；D．卢戈氏碘染色可见不染区
图3-13JES分型图示
表3-4早期食管鳞癌放大内镜下日本食管学会分型（JES分型）
注：IPCL：上皮内乳头状微血管袢；AVA：无血管区。
CLE可以将图像放大1000倍，这极大地提高了图像的分辨率和对比度，可以进行消化道黏膜的在体实时组织病理学诊断。目前，有两种共聚焦系统应用于临床：①整合式共聚焦激光显微内镜（endoscopic-basedconfocallaserendomicroscopy，eCLE），整合式共聚焦激光显微内镜将一个小型的共聚焦显微镜整合在普通高清白光内镜的镜头端，激发波长为488nm，可检测波长范围为205～585nm，检测深度可逐渐由表层至250μm；②探头式共聚焦显微内镜（probe-basedconfocallaserendomicroscopy，pCLE），微探头能够通过普通消化内镜的工作钳道，其激发及检测的波长范围大于505nm，不同的探头式共聚焦内镜的探头有不同的成像扫描深度（40～350μm），大多数的扫描深度为固定的，不可进行调节。在既往研究中发现CLE可以进行实时内镜及组织学观察，以评估细胞甚至亚细胞水平的改变，在食管黏膜方面，可观察食管黏膜的鳞状上皮、乳头内毛细血管袢。
表面成熟现象包括：
（1）有光晕：IPCL周围存在光晕并向外逐渐衰减；
（2）有梯度：细胞厚度由内向外会逐渐变薄；
（3）有极性：每个光晕偏向某一方向上延伸；
（4）指南针效应：视野内的各个光晕的极性朝向同一方向。
内镜医师根据以上四项特征进行评分，每一项特征均为1分，若存在，记1分，若不存在，记0分。四项特征评分的总和即为表面成熟评分最终结果，若所有的特征均消失（即SMS＝0），则诊断为瘤变。所有观察到的图像均以视频.mkv的格式进行储存，以便进行下一步研究。
CLE下的细胞结构特征：①正常及炎症者鳞状上皮细胞大小和形态规则，呈鹅卵石样排列；②上皮内瘤变鳞状上皮细胞大小和形态不规则，排列不均，上皮内瘤变程度越高，细胞形态学改变的位置越浅；③早期食管癌鳞状上皮细胞颜色加深，明显大小不一，排列紊乱，边界不清，可见小堆样聚集的巨大黑色异型细胞。
CLE下的血管结构特征：①正常IPCL形态规则、清晰，分布均匀，周边无荧光素钠渗出；炎症者IPCL多正常，形态可稍有不规则，可有荧光素钠渗出，但不明显；②上皮内瘤变IPCL增粗、延长，数量增加，有时可见黑点状流动的血细胞，周边有明显的荧光素钠渗出；③早期食管癌IPCL形态不一，数量明显异常，内可见黑点状流动的血细胞，周边荧光素钠大量渗出。
EUS下正常食管壁可分为五层：上皮层（M1）及固有层（M2）呈高回声，黏膜肌层（M3）呈低回声，黏膜下层（SM1～SM3）呈高回声，固有肌层（MP）呈低回声，浆膜层（SS）呈高回声。肿瘤病变可表现为低回声浸润、局部结构增厚、局部层次不清、局部结构中断。当病变位于前两层时考虑病变浸润黏膜层，病变达第三层考虑浸润至黏膜下层，达第四层考虑浸润至固有肌层，达第五层考虑浸润至浆膜层。区域转移性淋巴结呈圆形低回声，边界欠清晰。一般情况下，短径5mm以上、内部回声不均匀的局部淋巴结、颈部或腹部淋巴结提示肿瘤有转移的可能。
图3-14食管黏膜癌
A．卢戈氏碘染色可见不染区及粉红征；B．超声内镜病变位于第1～2层C6N1A+pny+Gj8S2CvL9LKC7e1yx2ofBKsCzYBrvw5cxKLx4/oOiuya7Hn52VMzLy