作者：王黔杨弘鑫张镭王海斌严芝强谢海涛陈家驹
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三、胃左系膜和胃后系膜
胃左系膜（leftgastricmesentery，LGM）和胃后系膜均属于胰腺上缘系膜，胃左系膜包绕胃左动静脉，胃后系膜包绕胃后血管，两者互为膜床，相互融合。术中，在胰腺上缘胃左血管根部，循系膜附着处用超声刀打开后，用剥离子很容易将胃左系膜及胃后系膜的膜床分离开，见图7和图8。沿着膜间进行分离，很容易将胃左动静脉、脾动脉及由脾动脉发出的胃后血管显露出来。利用超声刀结合血管夹、钛夹离断胃左血管及胃后血管，胃左及胃后系膜完整分离出来后，能将所包含的No.7、No.9及No.11淋巴结一并清扫。最后，沿肝总动脉由左到右向胃右系膜方向分离，与胃右系膜汇合。
四、胃右系膜
胃右系膜（rightgastricmesentery，RGM）骑跨在肝十二指肠韧带上，包绕从肝固有动脉发出的胃右血管，所以命名为胃右系膜，见图9。系膜的右侧沿着肝总动脉向左与胃左血管系膜延续（注：胰腺上缘的胃右、胃左、胃后血管系膜三者其实是相互延续的整体）。
在肝十二指肠韧带表面沿系膜床分离后，能在系膜根部清晰地显示胃右血管。具体操作：沿着胃十二指肠动脉表面向肝固有动脉方向找到系膜床，使用超声刀逐渐分离，在系膜根部显露出胃右血管根部，离断血管后能够清楚显示胃右系膜，见图10。同时就包含了No.5淋巴结的清扫。沿系膜的左侧逐渐分离后，可以充分地显露肝固有动脉及门静脉，并将No.12a淋巴结一并清扫。在胰腺上缘沿肝总动脉向胃左血管系膜方向分离，可把No.8a、No.8p淋巴结包含在系膜内一并清扫，最终与胃左血管系膜汇合，见图11。
五、胃短系膜
胃短系膜（shortgatricmesentery，SGM）是最游离的系膜，部分体部骑跨在脾血管上，无明显的卧倒和融合，以脾脏血管为系膜床，向上延续至膈肌角，系膜的根部为胃短血管的发出处，见图12。胃短血管系膜是远端胃癌根治术为保证残胃血供留下的唯一系膜，往往在全胃切除时才需处理。分离时，在系膜根部横断胃短血管，一般有2~3支，然后就可将胃短血管系膜完整切除。
完整系膜切除理念的推出，使人们开始认识到手术解剖层面的重要性，它是经典解剖学、胚胎学、外科手术学及肿瘤学理论与实践相结合的产物。其理论和实践已在结直肠癌等肿瘤中获得学术界广泛的认可。通过3D腹腔镜下膜解剖胃癌根治术的复制，我们有以下心得体会：
（1）减少出血。由于膜解剖为外科医生"膜间分离"提供了解剖学依据，膜间是没有或少有血管的，这样使得手术中的出血开始走向"微出血"乃至"零出血"。
（2）完整切除。由于被切除组织被膜完整包裹（信封样包裹），真正实现了外科医生多年的理想——整块切除，完整地清除了局部淋巴组织和脂肪结缔组织，使得手术后局部复发率明显下降。
（3）避免副损伤。以往手术中容易损伤的血管、神经、器官，往往被覆盖在系膜床的膜下，如果坚持膜间分离，这些损伤可以达到有效避免。
（4）实践证实，膜解剖胃癌根治术的复制是安全可行的，且标本可以达到病理学上根治的要求，淋巴结清扫的数目也与传统腹腔镜无异。
（5）虽然需进一步明确D2+CME在胃癌远期疗效方面的优势，但作为一个理念，其对手术技术的提高及标准化的实施具有重要推动作用。
总之，根据膜解剖理论进行胃癌根治手术，可以达到减少出血、完整切除、避免副损伤的效果，进一步提高手术安全性；同时，可避免癌细胞脱落，从而减少医源性癌泄露，提高胃癌根治手术疗效。另外，其使得胃癌手术标准化，解剖层次更清晰，可以让我们在腹腔镜胃癌手术中做到有章可循、心中有数，更容易使胃癌手术操作程序化和规范化，有望成为胃癌手术的标准手术方式，并容易复制推广。
参考文献【略】
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