艾贵海，罗宁，李月，丁璐，成佳景，程忠平
(同济大学附属第十人民医院妇产科，上海200072)
【摘要】目的评价腹腔镜下子宫动脉阻断联合盆丛神经子宫支阻断术在子宫腺肌病中应用的临床疗效及其安全性。方法选取2017年7月至2018年9月同济大学附属第十人民医院73例行腹腔镜下子宫腺肌病病灶部分切除术，以及子宫动脉阻断联合盆丛神经子宫支阻断术的患者作为治疗组；选取2015年1月至2017年6月我院62例行腹腔镜下子宫腺肌病病灶部分切除术患者为对照组；两组患者术后连续使用促性腺激素释放激素类似物3个疗程，比较2组患者围手术期情况及术后疗效。结果2组患者术中、术后均未出现明显并发症；相对于对照组，治疗组手术难度大，但患者术后痛经缓解、月经量改善、子宫体积控制明显，差异有统计学意义(P<0.05)。结论腹腔镜下子宫动脉阻断联合盆丛神经子宫支阻断术治疗子宫腺肌病安全、可靠，临床疗效优于对照组，作为一种微创手术方式可在临床推广应用。
【关键词】子宫腺肌病；子宫动脉阻断术；盆丛；痛经
子宫腺肌病是子宫内膜腺体和间质侵入子宫肌层形成弥漫或局限性的病变，多发生于30～50岁的妇女，痛经及月经过多是其典型症状，严重影响妇女的生活质量。长期以来，子宫腺肌病患者往往需要子宫切除才能根治，对于年轻的希望保留子宫的患者，往往无计可施[1]。2003年，国内程忠平教授及其团队率先进行了腹腔镜下子宫腺肌病病灶部分切除术联合子宫动脉阻断术来治疗子宫腺肌病，临床结果显示：这种手术方式安全可靠，能够改善患者的临床症状以及生活质量[2]；然而，仍有19.9%患者的痛经症状会反复出现，需要药物干预[3]。为了更好地缓解子宫腺肌病患者的痛经症状，同济大学附属第十人民医院2017年7月开展了腹腔镜下子宫腺肌病病灶部分切除术联合子宫动脉阻断及盆丛神经子宫支阻断术治疗子宫腺肌病，本研究旨在评价腹腔镜下子宫动脉阻断联合盆丛神经子宫支阻断术在子宫腺肌病患者中应用的临床疗效及其安全性。
2017年7月至2018年9月，选取我院73例行腹腔镜下子宫腺肌病病灶部分切除术联合子宫动脉阻断联合盆丛神经子宫支阻断术患者为治疗组，年龄30～48岁，平均年龄(42.6±4.6)岁；同时选取2015年1月至2017年6月我院62例行腹腔镜下子宫腺肌病病灶部分切除术的患者作为对照组，年龄34～45岁，平均年龄(40.2±3.8)岁。所有患者都迫切希望保留子宫，拥有孩子≥1个，无生育要求，术前大部分都合并有痛经和贫血，术前经盆腔增强CT或者平扫磁共振评估病灶范围大于5.0cm，宫颈TCT检查未见明显异常，排除手术禁忌证。治疗组和对照组两组患者年龄、体质量指数(BMI)、血红蛋白、痛经评分、分娩次数、流产次数等差异无统计学意义(P<0.05)，具有可比性，见表1。
表12组患者一般情况比较
Tab.1ComparisonofPatients’characteristicsbetweentwogroups
组别n年龄/岁BMI/(kg·m-2)血红蛋白/(g·L-1)痛经VAS评分/分分娩次数/次流产次数/次对照组6240.2±3.822.4±1.9103.4±11.56.5±1.41.5±0.51.4±0.9治疗组7342.6±4.622.5±2.1102.0±11.86.2±1.51.5±0.51.5±0.8t0.2370.3590.7091.4300.0190.148P0.8130.7190.4790.4900.9850.883
术前低血红蛋白者纠正至>80g/L。患者均取膀胱截石位，静脉复合下气管插管全身麻醉，于脐上缘做1.0cm大小的弧形切口，气腹针进腹，建立CO2气腹，维持压力在12mmHg(1mmHg=0.133kPa)，常规4个Trocar操作孔，放置简易举宫器。腹腔镜下探查盆腔，分解盆腔粘连。(1)子宫动脉阻断联合盆丛神经子宫支阻断术：举宫器使子宫偏向一侧，选择“程式三角区”[3]作为手术入径打开侧腹膜，于平行骨盆漏斗韧带方向垂直分解深入盆底，暴露出内侧的输尿管及宫骶韧带、外侧的髂内动静脉及其子宫动脉分支、以及盆底的闭孔内肌；在输尿管下方约2.0cm处，无损伤钳夹住宫骶韧带外侧的神经束，即盆丛神经束，然后用吸引器向内推输尿管下方的侧腹膜及宫骶韧带，充分游离出盆丛神经束，直到子宫深静脉下方的盆底部；盆丛神经的子宫支在子宫深静脉下方约1.0cm处，往子宫颈方向走行，用吸引器从盆丛神经束上分离出子宫支，在靠近宫颈处用双极电凝阻断；髂内动脉的第一条分支，搏动明显，走行迂曲的即为子宫动脉，于子宫动脉根部双极电凝高位阻断，见图1。(2)子宫腺肌病病灶部分切除术：根据术前影像学提示，确认腺肌病病灶主要病变位置，使用超声刀尽量切除病灶，可吸收缝线关闭瘤腔及子宫上切口。
图1腹腔镜下子宫动脉阻断联合盆丛神经子宫支阻断术Fig.1LaparoscopicuterinearteryocclusioncombinedwithpelvicplexusuterinebranchblockA：“程式三角”，由子宫圆韧带、卵巢漏斗韧带/固有韧带及髂外血管围成的三角区；B：宫旁四层次解剖，第一层为髂内动脉(a)和子宫动脉(b)，第二层为输尿管(c)，第三层为子宫深静脉(d)，第四层为盆丛神经(e)，其中f为S2-4发出的盆丛神经，g为盆丛神经膀胱支，h为盆丛神经子宫支，i为宫骶韧带；C:子宫动脉阻断(b)；D：盆丛神经子宫支阻断(h)
所有数据采用SPSS20.0统计软件进行统计分析，结果以表示，采用t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
贫血患者术前使用口服铁剂纠正，使血红蛋白>80g/L，2组患者术前一般情况差异无统计学意义，手术均在腹腔镜下完成，无1例中转开腹，术前留置16号Foley导尿管，术后24h常规拔除导尿管。2组患者围手术期情况见表2。
2组患者术后均未出现明显的并发症，无排便和尿潴留发生。术后3、31和59d各使用GnRHa一针，术后随访3～12个月，由于部分患者术后还未到6个月，所以术后6、12个月随访数据暂缺。痛经程度采用VAS评分法，月经情况采用血红蛋白数值来评估；病灶情况采用子宫体积百分比来评估(术前子宫大小定为1)，见表3。
表22组患者围手术期情况比较
Tab.2Comparisonofperioperativeperiodbetweentwogroups
表32组患者术后随访情况比较
Tab.3Comparisonofpostoperativeperiodbetweentwogroups
项目术前术后3个月术后6个月术后12个月对照组62626262治疗组73735637子宫体积百分比对照组10.527±0.140*0.557±0.136*0.569±0.138*治疗组10.417±0.112*0.392±0.121*0.397±0.131*t5.0576.9616.142P<0.01<0.01<0.01血红蛋白/(g·L-1)对照组103.4±11.5105.9±10.8105.7±9.5治疗组102.0±11.8114.0±8.1*115.3±9.7*t0.7094.6024.850P0.479<0.01<0.01痛经程度VAS评分/分对照组6.5±1.44.5±1.85.1±1.9治疗组6.2±1.52.5±1.4*2.4±1.1*t1.4306.7337.453P0.4900.037<0.01
长期以来，临床上使用米非司酮[4]或GnRHa[5-6]药物来保守治疗子宫腺肌病，但是药物治疗不良反应较大，停药后症状容易复发。子宫腺肌病病灶多为弥漫性，无包膜，边界不清，术中无法完全切除病灶，故仍有很大一部分患者不得不切除子宫[7]。为此，一些医生使用子宫动脉栓塞来治疗子宫腺肌病，保留女性子宫。其原理是通过阻断子宫动脉，减少子宫血流灌注，使异位于宫体的内膜病灶缺血、缺氧而坏死，从而缩小子宫体积,减少月经量[8]；介入栓子(PVC颗粒)会随血流分布，造成靶器官缺血性梗死。本研究2组患者均行保留子宫的手术，无一例并发症，术后子宫体积较术前明显缩小(P<0.05)，且治疗组效果明显优于对照组。进一步随访发现，术后用完GnRHa药物3针后，对照组子宫体积有增大趋势，而治疗组子宫体积无明显变化。研究显示，腹腔镜下双侧子宫动脉阻断，子宫血流迅速减少90%，没有栓子形成，子宫短暂缺血缺氧损伤，6～9h后子宫侧支循环开放，发生再灌注损伤，进而导致残留的病变腺肌病病灶凋亡，故治疗组子宫体积缩小更明显，术后效果更稳定[9]。
本研究中，所有患者均已生育，进行该手术时均无生育要求，因此本研究未进行子宫动脉阻断技术对生育影响的观察。既往已有研究[10-11]显示，子宫动脉阻断术后6个月，患者FSH水平与术前没有明显变化；Dubuisson等[12]研究也显示，子宫动脉阻断术后对患者的生育没有显著影响。
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AIGui-hai,LUONing,LIYue,DINGLu,CHENGJia-jing,CHENGZhong-ping
(Dept.ofObstetricsandGynecology,TenthPeople’sHospital,TongjiUniversity,Shanghai200072,China)
【Keywords】adenomyosis;uterinearteryocclusion;pelvicplexus;dysmenorrhea
【中图分类号】R713.4
【文献标志码】A
doi：10.16118/j.1008-0392.2019.03.012
收稿日期：2019-01-18
作者简介：艾贵海(1983—)，男，主治医师，硕士.E-mail：aiguihai@163.com