刘磊老师曾经对泌尿外科手术提出过四项原则：暴露充分、层次准确、解剖熟悉、操作合理。也提出了两个目标：常规手术求优化，挑战手术求安全。本节介绍一例左肾肿瘤行后腹腔镜下左肾根治性切除术的诊治经验，重点介绍肾门血管处理这一重要步骤。我们将以四项原则为依据，审视对于根治性肾切除术这一常规手术如何做到优化。
1病例介绍：患者53岁女性，主因“体检发现左肾占位2周”入院。既往高血压、糖尿病病史。
2泌尿系增强CT提示左肾可见类圆形软组织密度影，大小4.8cm×3.7cm，其内密度不均，增强后可见不均匀强化，凸向肾窦，临近肾盏受压，诊断考虑左肾占位，肾癌可能性大。水平位可见肿瘤凸入肾窦。
3冠状位下可见左肾肿瘤凸入肾窦。
4对于肾癌术前阅片具有重要意义。阅片内容应该包含以下方面：①肿瘤特点：如位置、大小、外凸率、和集合系统关系、和肾窦脂肪关系等，判断病理类型，与肾脏良性肿瘤、肾盂癌、嗜酸细胞瘤等鉴别；②血管特点：肾动脉数量、肾动脉位置、肾动脉与腰静脉相对位置关系、肾动脉与肾静脉相对位置关系、肾静脉位置、肾静脉属支位置；③血管畸形：判断有无左位下腔静脉畸形，以避免将左位下腔静脉误认为左肾静脉扎断；④其他：有无肾上腺转移、肝转移、腹腔转移、卫星灶等。
5泌尿系增强CT有5mm的普通层面模式，也有1mm的薄层模式。对于解剖细节，建议仔细阅读1mm薄层模式。如下图水平位可见左肾动脉为单支，其根部汇入腹主动脉。
6泌尿系增强CT的1mm薄层水平位可见左肾静脉的属支腰静脉位于左肾动脉前方。预示术中游离左肾动脉时可能会遭遇腰静脉的干扰。
7泌尿系增强CT的1mm薄层水平位亦可见右侧腰动脉从腹主动脉发出。虽然本例左侧根治性肾切除术中右侧腰动脉的临床意义不大，但是在肾癌伴随下腔静脉癌栓手术中需要引起重视，尤其在游离下腔静脉时需要注意以避免损伤后出血。
8下图示泌尿系增强CT的冠状位，可见左肾静脉的属支，例如左侧生殖腺静脉和左侧肾上腺静脉。在左侧根治性肾切除术中，游离切断输尿管步骤时会探查出输尿管伴行的左侧生殖腺静脉。沿着生殖腺静脉向头侧游离，则能够寻找到其汇入位置，即左肾静脉。这是一种术中寻找左肾静脉的技巧。以上阅片体现的就是“四项原则”中的“解剖熟悉”原则。
9对于左侧根治性肾切除术，肾门血管处理的首要步骤是正确判断腹主动脉表面脂肪层面。正确的层面是在腹主动脉表面脂肪和肾周脂肪之间进行游离。过度靠近腰大肌，将会错误进入腹主动脉表面脂肪内部，遭遇腹主动脉背侧血管分支，造成出血；过度靠近肾门，将会错误进入肾窦脂肪，此处肾动脉分支为段动脉，增加游离时出血，增加手术难度。这两个脂肪之间有天然的分界，术中钝性游离以找到正确层次。这就是“四项原则”中的“层次准确”原则。
10确定好正确的游离层面后，要掌握正确合理的操作手法。如下图所示。为了暴露深方的动脉，需要用超声刀头钝性游离脂肪。错误的操作手法是游离后将脂肪向下方堆砌，遮挡后续步骤的视野，另外可能进入并迷失在肾脂肪囊内部的错误层次。如图中红色虚线箭头所示。正确合理的做法是游离后将脂肪向上抬起，为后续步骤创造良好视野。这就是“四项原则”中的“操作合理”原则。
11下图示采用将脂肪向上抬起的正确操作后的视野表现。
12下图示左肾动脉与腰静脉的术中位置关系。结合术前影像学检查中左肾动脉与腰静脉的位置关系。术中所见与术前预判一致。
13游离切断腰静脉的方法如下。将超声刀刀头分开，用金属刀头钝性游离腰静脉与肾动脉之间的间隙。金属刀头向上挑起腰静脉，以避免刀头正对肾动脉做功。采用超声刀的慢档凝闭腰静脉。在横向的腰静脉上分为左、右两处分别凝闭，随后在中部凝断。
14肾动脉的游离手法有三个重要步骤：分为肾动脉上方、侧方和下方的游离。对于肾动脉上方的游离：将超声刀的刀头打开，用金属刀头剥离动脉外鞘膜。金属刀头向上挑起动脉外鞘膜，以避免刀头正对肾动脉做功。刘磊老师对于肾动脉上方的游离有一个生动形象的比喻，叫做“剪石膏”，用剪刀将石膏挑起后剪断。重点在于“挑起”的动作。挑起后剪刀才不会损伤石膏下的肢体。
15对于肾动脉侧方的游离：将超声刀刀头闭合。在骨骼化的肾动脉和动脉外鞘膜之间的无血管区，平行于肾动脉走形方向反复游离。如下图所示。
16对于肾动脉下方的游离：采用大直角钳伸入到肾动脉下方，反复撑开直角钳的钳头，通过钝性方法游离肾动脉的下方。在动脉头侧间隙和足侧间隙分别重复上述操作，直至动脉完全骨骼化。
17骨骼化的肾动脉和包有动脉鞘膜的肾动脉在外观上有差别。如下图所示。骨骼化的肾动脉表面光滑、苍白。包有动脉鞘膜的肾动脉表面粗糙、发红。肾动脉的游离应该尽量骨骼化。动脉与鞘膜之间为相对无血管区，游离到位可以减少出血。鞘膜外层次血管丰富，游离不到位容易导致出血污染手术野。
18夹闭肾动脉时要注意暴露出动脉下方的血管夹尖部，以保证动脉夹闭完全，避免夹上动脉周围的结缔组织。
19随后游离左侧输尿管。在输尿管上置入双重血管夹夹闭。用剪刀切断输尿管。需要注意剪刀剪断位置尽量靠近肾脏侧，而非靠近膀胱侧。
20剪断位置如果太过靠近膀胱侧，可能造成残余输尿管断端出血或者脱扣。如下图所示。必要时需要重新在远端再次夹闭血管夹。
21在左侧输尿管旁寻找到左侧生殖腺静脉。沿着生殖腺静脉向其头侧游离，直至暴露出汇入肾静脉处。本例患者为多支肾静脉。在肾门处有多支细小静脉分支，错综复杂。在切断小静脉分支的手法上，应该掌握一定技巧。如下图所示，错误的操作方法是使用超声刀直接在原位夹闭静脉丛。这样可能导致夹闭不全造成出血，或者金属刀头直对深方的隐藏血管造成误伤。
22正确的操作方法是采用超声刀金属刀头将静脉丛分束。刀头沿着平行于静脉走行方向上下波动，将血管丛分成小束。用金属刀头向上挑起小静脉分支，随后凝断。如下图所示。这也是“四项原则”中的“操作合理”原则。
23采用大直角钳钝性游离肾静脉主干。分别在静脉的头侧和足侧游离。下图示直角钳从头侧伸入到肾静脉下方，通过反复撑开钳头钝性游离肾静脉下方间隙。钳头有未突破的薄膜。禁忌仅从头侧单方向强行突破薄膜。因为这层“薄膜”可能是静脉壁，强行突破可能造成静脉管壁破裂出血。
24正确的做法是再从足侧伸入直角钳，继续游离肾静脉下方。如下图所示，可见钳尖安全而简单地突破了薄膜。
26随后将夹持钳稍用力，使血管夹呈“半开”式，以暴露出肾静脉下方的血管夹尖部。这样保证肾静脉夹闭完全并且不会多夹结缔组织。
27最后夹持钳给予血管一个向足侧的侧方力，使血管牵拉后上扣。
28对于双支肾静脉，建议一支肾静脉采用三重血管夹夹闭后先行切断，再进行另一分支肾静脉的血管夹夹闭。以避免两者血管夹之间的干扰。如下图所示。
29血管夹以“全开”式从肾静脉的中部置入，夹持钳用力使血管夹呈“半开”式，以暴露血管夹尖部。随后将血管夹从肾静脉中部向上推向靠近肾门的远心端处。最后夹闭肾静脉。