吕会来，李振华，苏鹏，张帆，田子强
河北医科大学第四医院胸外科（石家庄050000）
通信作者：
田子强，Email：Tizq12@Vip163.com
1手术背景介绍
2MIE手术特点
2.1适应证[6]
（1）术前心、肺、脑、肝、肾等脏器功能评估可耐受开胸手术者或者心肺功能较差但可以耐受腔镜微创手术切除者。
（2）食管病变期别为T1b-3N0-1M0，CT和超声内镜显示病变无明显外侵且可完整切除者。
（3）局部晚期病例（T3～4aN0～1M0）经术前化疗或放疗或放化疗后降期者。
2.2胸腔镜部操作技术要点
患者体位为左侧135度侧俯卧位，术者位于患者腹侧。Trocar孔位置分别为：右侧腋后线9肋间偏后为进镜孔，并给予8mmHg压力的CO2形成人工气胸，然后取腋后线6肋间偏后为副操作孔，腋前线4肋间为主操作孔，腋前线7肋间为助手辅助暴露孔。
我们将胸腔镜操作分为3部分：奇静脉弓悬吊，食管的游离以及纵隔淋巴结的清扫，下面按顺序逐一介绍。
（1）奇静脉弓的处理采用奇静脉弓悬吊法，将奇静脉弓充分游离松解后，用Hemo-lock在奇静脉弓近脊柱缘钳夹阻断，然后用Hemo-lock将奇静脉悬吊于壁层胸膜，最后于近心端用Hemo-lock夹闭。最后用超声刀靠近近心端凝断奇静脉弓。奇静脉弓悬吊避免了奇静脉弓残端对术野的遮挡，可清晰暴露其下方走行的右支气管动脉、胸导管以及其下后方的胸上段食管旁淋巴结，便于解剖清扫。
在游离奇静脉弓上方食管时，也遵循食管癌的游离顺序。游离食管后壁及左侧壁时，尽量将食管向外翻转，分离切断食管与气管的共有系膜，保护好主支气管膜部。上段食管与胸导管关系密切，游离时注意保护；同时注意左喉返神经的“危险三角”，尽可能靠近食管游离。
（3）纵隔淋巴结清扫的技术要点右喉返神经旁淋巴结清扫技巧：运用“镂空法”，首先沿迷走神经向上游离纵隔胸膜，靠近右锁骨下动脉处无损伤钳钳夹颈胸交界处胸壁组织，保持适当张力，显露锁骨下动脉。沿右喉返神经走行方向，用分离钳小心逐层游离，将喉返神经的食管支及附近的滋养血管“镂空”，使之成为树状结构，应用腔镜剪刀将这些结构剪断，如果右喉返神经走行清晰可见并在保持一定安全距离的前提下，也可用超声刀将“镂空”的组织离断，完整清除右喉返神经周围淋巴结及脂肪组织。同时注意保护喉返神经的被膜，避免将神经整根完全裸露而出现神经的脱髓鞘反应。
左喉返神经在胸腔走行较长，深在于食管气管间沟内，游离显露神经采用“卷帘法”：食管悬吊以后，一助借助五叶拉钩将隆突及主气管向前下方牵拉，保持一定张力给游离足够空间，电钩靠近主气管软骨环边缘打开系膜组织，向上下两侧延伸，分离出左喉返神经后，同样用分离钳将喉返神经的食管支及喉返神经附近的滋养血管“镂空”，应用腔镜剪刀将食管支及滋养血管剪断，在喉返神经走行清晰可见并在保持一定安全距离的前提下，同样也可用超声刀将“镂空”的组织离断，完整清除左喉返神经周围淋巴结及脂肪组织。
食管周围淋巴结、左右肺门淋巴结、隆突下以及膈上食管裂孔区淋巴结清扫相对简单，不再一一赘述。
2.3颈段食管的游离及离断
胸部操作完毕后，患者翻身取平卧位，肩部垫高，颈部略后仰，头偏向右侧。充分暴露颈部操作区域。颈部切口选择胸骨切记上方1cm作为最低点，沿胸锁乳突肌前缘作一长约3cm手术切口，逐层切开掏出颈段食管，两把肾蒂钳夹闭后离断，食管近端夹闭备用，远端缝合后固定胃管一端备用。
2.4腹腔镜部分操作要点
患者取平卧位，双腿并拢。术者站于患者左侧，一助及扶镜手站于患者右侧。游离胃采用5孔法，进镜孔1个（脐下1cm），主操作孔1个（左侧腋前线肋弓下2cm），副操作孔1个（左侧锁骨中线脐上2cm），暴露孔2个（右侧锁骨中线与肋弓交点下方1cm，右侧腋前线脐上3cm）。
（1）腹腔镜游离胃的操作要点进镜孔插入Trocar后，建立人工气腹（压力为12mmHg），进腹腔后，从胃网膜右血管弓外侧开始游离，助手持左手肠钳，右手持胃钳，提起血管弓侧大网膜，术者用超声刀打开大网膜后，向左沿血管弓外侧游离，依次离断胃网膜左动脉、胃短动脉、脾胃韧带，然后沿胃网膜血管弓向右游离至幽门下，至此胃大弯侧游离结束。
游离胃左动脉区时，助手左手肠钳将胃体向左上方挑起，右手胃钳提起胃左血管，协助暴露胃左动静脉。术者沿胰腺上缘用超声刀打开胰腺被膜，分离胃左血管周围脂肪组织，一并清扫胃左动脉旁、肝总动脉旁以及脾动脉旁淋巴结。充分暴露胃左静脉及动脉，用Hemo-lock双重夹闭后，超声刀离断。
随后助手将肝左叶向上挑起，术者在幽门上缘近端游离出胃右血管，远端用Hemo-lock夹闭后超声刀离断。术者左手挑起小网膜，右手超声刀向上游离小网膜并切断肝胃韧带至右侧膈肌脚。然后游离腹段食管及食管裂孔周围组织，最后切开膈食管腹膜，将颈部离断的食管经食管裂孔下拉至腹腔，腹腔镜游离胃部分操作完毕。
（2）管胃的制作在上腹正中线切开一长约5cm的切口，将食管及胃向外拉出腹腔，助手将胃底向上牵拉，术者应用直线切割闭合器制作管状胃，一并切除胃小弯及贲门，管状胃不宜过宽或过窄，切缘距胃大弯侧宽约5cm左右，管胃的切缘我们一般使用浆肌层间断包埋缝合。最后管状胃最顶端应用四根丝线固定胃管，由胃管将管状胃经膈裂孔食管床向上拉至颈部与食管作吻合。
2.5颈部吻合
食管胃颈部吻合是MIE最关键、最基本的操作步骤。目前常用手工吻合和吻合器械吻合。我们本例手术应用吻合器吻合。在拟切断食管处以荷包钳钳夹，穿过荷包线后松开荷包钳，置入吻合器钉座，在钉座的中心杆上收紧并结扎荷包线。靠近荷包线去除多余食管。然后在胃底最高点切开胃壁，置入吻合器组件，于胃大弯拟吻合处穿出，吻合器主件与钉座中心杆接合。旋转主件尾部旋钮，确定吻合口周围无其他组织后按下把手，完成吻合。逆时针旋松旋钮，缓慢退出吻合器，直线切割缝合器闭合胃壁切口，浆肌层间断包埋吻合口及残端，吻合结束。
３技术应用开展情况
经过前期的大量实践探索，术者已经熟练掌握微创食管癌切除手术，取得了满意的效果，目前该术式已经成为我们医疗组食管癌的首选手术方式。
4视频要点概述
患者，女性，57岁，主因吞咽困难1个月入院。胃镜示食管距门齿28cm可见新生物，镜身不能通过，病理为鳞状细胞癌。胸部CT显示食管肿瘤外侵明显，未发现远处转移。术前给予2周期TP方案化疗，效果评价为CR（完全缓解）。遂在新辅助化疗结束4周后手术切除，手术方式为：胸腔镜游离食管、腹腔镜游离胃、食管癌切除、食管胃左颈部吻合术。术后恢复顺利，术后2d行床旁胸部X线片提示双肺复张良好，无胸腔积液，术后7d行上消化道造影显示吻合口通畅，无吻合口瘘。术后8d起经口进食流食逐步过渡至半流食后于术后14d顺利出院。术后病理：中等分化鳞状细胞癌侵及纤维膜，病变长度1cm，侵及食管纤维膜。区域淋巴结情况：0/28转移，无远处淋巴结转移。术后病理分期：yT3N0M0。患者已出院1年，随访良好。