阿片类药物的滥用为我们的外科医生敲响了警钟，这就要求结直肠外科医生采取知情、负责任的方法来降低阿片类药物的使用，结合加速康复外科理念和多模式镇痛管理，应用微创手术、腹腔镜等措施来减少阿片类药物的使用，同时为患者提供最佳的围手术期护理，促进患者的康复。
美国结直肠外科医师协会对结直肠手术
和阿片类药物应用的指南解读
王傲琪,汪晓东.美国结直肠外科医师协会对结直肠手术和阿片类药物应用的指南解读.中国普外基础与临床杂志,2021,28(12):1565-1568.doi:10.7507/1007-9424.202104049
1外科领域阿片类药物滥用的原因
1.1阿片类处方增多
从临床实践来看，围手术期阿片类药物的使用对发生阿片类药物滥用有着很大的影响。有文献[4]报道提到，在美国大约80%的外科手术后患者使用了阿片类药物，大约6%的患者在小手术后仍使用阿片类药物3～6个月。这种高比例的阿片类药物使用，很大程度上增加了患者对阿片类药物依赖的风险[5]。
1.3阿片类药物的可储存性
手术后处方开具的阿片类药物大多数（67%～92%）未被使用，存在可能被用于他途的情况[6]。60%的非医疗阿片类药物使用者报告说，他们的药物来自家人或朋友[7]。这也增加了阿片类药物滥用或者违规使用的风险。
2我国外科领域阿片类药物的应用
2.1术前阿片类药物的应用
术前阿片类药物的使用、误用或滥用是术后并发症发生率和死亡率增高的高危因素[9]。
考虑到阿片类药物可能造成的不良预后，建议应对已在术前使用了阿片类药物的患者进行早期镇痛管理，采用其他非阿片类药物缓解疼痛。有研究[10-11]表明，对乙酰氨基酚与非甾体类抗炎药（NSAIDs）联合使用可以加强术前镇痛效果，并作为患者自控镇痛（patientcontrolledanalgesic，PCA）的辅助药物，以降低对阿片类药物的需求。
2.2术中阿片类药物的应用
阿片类药物是外科手术中全身麻醉诱导过程中的常用药物，以减轻喉镜置入和气管插管所致的应激反应。在全身麻醉维持期间，阿片类药物可以减弱由手术刺激所引起的自主反射，从而减少镇静催眠药物的用量，有助于患者更快的苏醒[12]。近年研究[13]显示，采用无阿片类药物全身麻醉替代阿片类药物麻醉，即结合多种药物和（或）技术的麻醉方式，可获得高质量的全身麻醉。该研究通过吸入、静脉给药途径以及筋膜平面阻滞技术来实现术中患者的镇静和止痛，有效地减少了术中阿片类药物的使用和术后并发症的发生。
2.3术后阿片类药物的应用
目前我国对于阿片类药物使用情况的分析研究较少。有研究[16]显示，从2014–2017年，对国际麻醉品管制局（InternationalNarcoticsControlBoard，INCB）发布的治疗中、重度疼痛的5种阿片类药物（吗啡、芬太尼、哌替啶、氢吗啡酮和羟考酮）进行了分析，结果表明5种药物中使用量最大的是吗啡，该研究从药物种类、药物剂型及药物使用地区方面进行了阐述，结果显示我国阿片类药物的整体使用情况呈上升趋势。但是该研究并没有对其他阿片类药物的使用情况进行分析，结果具有片面性，但仍为今后的研究提供可能的基础和思路。
3阿片类药物的立法
3.1国外立法
美国的许多地方对阿片类药物处方的剂量时长或数量设定了限制，从3～14d不等。到目前为止，这些阿片类药物处方的限制只取得了阿片类药物处方的适度减少的效果[17]。
3.1.2体检要求
美国的许多地方要求在开具受管制物质的处方前进行体检，这样做是为了限制一些药物的使用。但在阿片类药物滥用的背景下，并没有执行相应措施。
3.1.3处方药监测计划（prescriptiondrugmoni-toringprograms，PDMP）
3.2国内立法
3.2.1制定《戒毒药物维持治疗工作管理办法》[18]
3.2.2制定《滥用阿片类物质成瘾者社区药物维持治疗工作方案》[19]
该方案对于滥用阿片类物质成瘾者社区药物维持治疗给出了定义，目标即规范对滥用阿片类物质成瘾者进行社区药物维持治疗的管理和技术措施；减少了阿片类物质滥用，且恢复滥用阿片类物质成瘾者的社会功能。对于患者是否可以接受维持治疗，该方案也给出了核准指标，从接受治疗者需具备的条件、申请资料及核准流程都有了明确规定。在药物供应、使用及管理中，该方案也选用美沙酮口服液作为维持治疗药物。美沙酮原料必须根据实际需要有计划地供应，供应链从省级和国家级方面层层相扣，都有严格的要求。维持治疗机构不得从其他任何渠道获得美沙酮。该方法在一定程度上可以减少阿片类药物的滥用，同时对阿片类药物使用管理方面提供了便利。
4减少阿片类药物使用的围手术期实践
4.1管理高危个体
4.2患者教育
4.3多模式疼痛管理
5加速康复外科理念的应用
快速康复外科理念最早由Wilmore等[25]提出，主要是指在围手术期应用不同方法来降低患者应激反应和并发症发生的风险，促进患者的快速康复。多模式疼痛管理可以促进外科手术患者的康复。然而，基于加速康复外科的多模式术后疼痛管理的益处尚未明确显示出可减少出院时阿片类药物处方数量或减少阿片类药物的使用[26]。近年有研究[27-28]表明，加强患者教育和多模式疼痛管理可以成功减少肛门直肠手术后患者对阿片类药物的需求。如果利用加速康复外科理念对结直肠癌围手术期患者进行管理，也会减少阿片类药物的使用率。
6复方阿片类镇痛药临床应用中国专家共识[29]
目前还没有关于术后阿片类药物处方的国家指南。在我国针对阿片类镇痛药有相应专家共识：复方阿片类镇痛药临床应用中国专家共识[29]。该共识对于复方阿片类镇痛药物的镇痛机制及临床应用进行了阐述。镇痛药及阿片类镇痛药物的镇痛机制有协同作用，但是不同的成分也有细小差别。氢可酮、羟考酮和曲马多作用于阿片受体，临床上多用于中、重度疼痛的治疗，而可待因是吗啡的衍生物，其镇痛作用约为吗啡的1/10[30]，主要应用于轻、中度疼痛。该共识对药物的不良反应以及注意事项也进行了说明，较常见的不良反应包括皮疹、皮肤瘙痒、便秘、头晕等，但这些不良反应仍需要引起临床医生的注意，避免产生严重的不良后果。阿片类药物应该遵医嘱使用，避免使用过量，以免发生阿片类药物的滥用，长期使用时应注意监测药物的不良反应。
7结论
参考文献略。
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