迄今为止，还没有研究支持RALN优于LN，同样，许多人认为它没有扩展微创手术的适应症。然而，没有证据并不等于没有证据。目前，我们没有1级证据支持RARP或机器人肾盂成形术，但两者都在取代其开放和腹腔镜对应物。如果我们不尝试，我们就没有进步。机器人手术不断发展，新的机器人系统不断开发。有可能进行更快，更光滑，更安全的手术，并提高执行复杂病例的能力。
根治性肾切除术：机器人辅助方法的作用
介绍
根治性肾切除术的适应证
根治性肾切除术是不适合肾单位保留手术（NSS）的大型肾肿瘤的黄金护理标准。这包括剩余的实质体积不足以维持肾脏的功能，或者有肾静脉血栓形成的证据。EAU指南建议对所有T1肾肿瘤进行NSS检查。据报道，腹腔镜或开放性根治性肾切除术在肿瘤学结局方面没有差异，但没有随机对照试验对此进行评估。传统上，对于非常大的肿瘤（>T2b）、侵犯下腔静脉或伴有可见淋巴结疾病的肿瘤，开放性肿瘤是首选。NCCN指南指出，根治性肾切除术可以通过开放性、腹腔镜或机器人方法进行。
训练
RALN为外科医生和研究员提供了一个培训平台，以便在进行复杂的PN切除术，肾输尿管切除术或处理更大，更复杂的肿瘤之前发展他们的机器人技能。RALN包括PN中涉及的关键八个步骤中的五个，最关键的是解剖肺门。它提供了一个极好的培训平台，并且不包括在机器人手术的BAUS机器人培训课程中[2]。RALN不仅使外科医生而且使整个手术室团队能够在PN进行压力性的“钳夹”解剖之前增加对机器人上尿路手术的熟悉程度。随着机器人可用性的增加以及更多的手术和奖学金培训计划，我们看到腹腔镜培训和技能发展的下降。执行复杂的腹腔镜手术所需的技能将不存在，潜在的腹腔镜手术可能成为过去。
较大的肾肿瘤
淋巴结清扫术
腔静脉血栓切除术
患者有两条肾静脉，各有腔状肿瘤血栓，如磁共振成像（左上）、拔除术后（左下）和术中用改良的隆美尔止血带交叉钳夹下腔静脉（IVC）并轻轻应用以防止右肾静脉（RV）回流出血，以打开并输送无血场中的下血栓（右）中国最大的腹腔镜系列包括11例患者，其中一些患者为IVC静脉血栓和关节胸腔切除术。总共有不到100例报告的腹腔镜IVC血栓切除术病例，机器人辅助血栓切除术迅速接管并可能阻止腹腔镜技术的进展。最近，IVC贴片腔成形术治疗腔壁浸润术和雾状球囊闭塞术用于肝内和肝后IVC控制，这一重点已转移到更具挑战性的机器人病例。目前的系列报告II级和III级IVC血栓切除术的结局，其发病率与开放性手术相当。
其他挑战：突破机器人肾切除术的界限
RALN可对大型甚至大面积肾肿瘤进行微创手术。随之而来的是所描述的腔静脉血栓切除术和淋巴结切除术的挑战，以及实体器官浸润，其中可能还需要切除其他器官。RALN联合部分肝切除术、十二指肠部分切除术、胆囊切除术和远端胰腺切除术均有报道[15]。虽然随着机器人经验和技能的增加，这些程序并不常见，但我们可以期待更多的报告。最近的兴趣已经转移到机器人腹腔镜单部位手术（R-LESS）。建议的益处是几乎没有疤痕，并可能降低疼痛评分和切口疝的发生率。机器人平台可能有助于减少LESS在仪器内部三角测量，外部仪器碰撞以及减少工作空间的增强人体工程学方面的主要问题（见图2）。迄今为止，有几个小病例系列和病例报告着眼于根治性肾切除术中的R-LESS，但陪审团对其作用尚未确定。图2
访问设备以执行机器人腹腔镜单站点手术：（a）SILS端口（Covidien），（b）Gelpoint（应用）和（c）TriPort（奥林巴斯）。
RALN中的争议
结论
RALN它允许对复杂和大的肾肿瘤进行微创治疗。在外科医生开始更复杂的上尿路病例（如机器人肾部分切除术或机器人肾盂成形术）之前，它还为更“常规”的病例提供了理想的培训平台。即使在最熟练的手中，腹腔镜检查在面对淋巴结疾病，血管侵袭和侵入其他实体器官时也有局限性。迄今为止，还没有研究支持RALN优于LN，同样，许多人认为它没有扩展微创手术的适应症。然而，没有证据并不等于没有证据。目前，我们没有1级证据支持RARP或机器人肾盂成形术，但两者都在取代其开放和腹腔镜对应物。如果我们不尝试，我们就没有进步。机器人手术不断发展，新的机器人系统不断开发。有可能进行更快，更光滑，更安全的手术，并提高执行复杂病例的能力。
要点
1.机器人根治性肾切除术是可行和安全的。
2.标准适应症包括无法进行肾部分切除术的T1a-T2肿瘤。
3.机器人根治性肾切除术可以作为更复杂的机器人肾脏手术的训练平台。
6.与标准腹腔镜手术相比，机器人更容易纠正术中并发症。
7.机器人方法正在扩展到包括血管浸润的肾肿瘤，包括有经验的中心的腔隙血栓。
8.机器人腔旁和主动脉旁淋巴结切除术在特定病例中是可行的，并且可能比腹腔镜方法更安全。
9.术中气腹可最大限度地减少较大肿瘤侧支失血。与开放方法相比，这可以减少整体手术失血量。
10.机器人肾切除术是现代上尿路微创外科医生产品组合中常见且重要的一部分。
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