在专家的手中，腹腔镜结石手术是选定的尿石症病例的一种安全有效的替代方法，可在单一环境中实现结石清除。然而，在困难的情况下，可能需要联合泌尿外科技术来达到无结石状态。
泌尿外科是当代尿石症治疗的标准护理。然而，在某些特殊情况下，腹腔镜结石手术提供了一种微创选择，可以快速达到无结石状态。通过腹腔镜方法，大多数系列在单一环境中都显示出很高的无石率。这突出了腹腔镜在提供微创替代治疗尿结石方面的有限但重要的作用。用于结石手术的腹腔镜检查是一项具有挑战性的手术，需要先进的腹腔镜技术才能取得成功。在本章中，我们将讨论腹腔镜检查在尿石症中的作用、具有特定适应症的各种手术、技术提示以及个别手术的公布结果。
20.1简介
在泌尿外科时代，大多数泌尿系结石都可以通过先进的内窥镜技术来处理。美国泌尿外科协会(AUA)2016年关于结石管理的指南实际上建议不应首选腹腔镜来管理结石。然而，在某些可能与结石或异常解剖结构有关的情况下，泌尿外科方法可能不适合实现无结石状态，同时将出血、败血症和大量冲洗液吸收等并发症降至最低。虽然开放手术是传统的手术方法，但使用腹腔镜的微创方法可降低手术发病率并且安全可行。虽然机器人辅助程序对外科医生来说可能是一个优势，但它的可用性有限，并且在结果方面几乎没有提供额外的好处。因此，腹腔镜结石手术弥补了腔内泌尿外科和传统开放手术之间的差距，不仅在降低发病率方面，而且在单一环境中实现无结石率。在本章中，我们将讨论腹腔镜在尿石症中的应用范围，重点是了解腹腔镜手术的作用、各种手术技术和现代尿石症治疗中的技术技巧。
20.2腹腔镜结石手术
腹腔镜结石手术有两种类型，重建或消融，可以是经腹膜或腹膜后入路。图20.1显示了尿路结石治疗中描述的各种腹腔镜结石手术选项。
图20.1腹腔镜结石手术的手术选择。LPL腹腔镜肾盂切开术；LANL腹腔镜萎缩性肾镜取石术；LPP-LPL腹腔镜肾盂成形术，同时进行腹腔镜肾盂切开术；L-PCNL腹腔镜辅助经皮肾镜取石术；LNL腹腔镜肾镜取石术；LUL腹腔镜输尿管取石术；T-LESS经膀胱腹腔镜单部位手术；NFK无功能肾脏；LP-NFK下极无功能肾；LNX腹腔镜肾切除术；LPN腹腔镜肾部分切除术
20.3重建腹腔镜结石手术
20.3.1肾结石
根据肾结石负担、异常解剖异常和外科医生的专业知识，对肾结石进行了各种腹腔镜手术。表20.1描述了目前在肾结石中进行腹腔镜检查的适应症。
表20.1肾结石腹腔镜检查的适应症
以下是肾结石腹腔镜手术的当代适应症[2,3]
1.肾结石既往失败或不适合腔内治疗。
2.结石负担大，肾盂系统不利，即肾盏不扩张，肾外肾盂扩张。
需要腹腔镜手术治疗肾结石的特殊情况
1.伴随需要重建手术（UPJ修复）的肾结石。
2.肾脏形状或位置的解剖异常（马蹄肾、盆腔肾、交叉融合异位或肾旋转不良）。
3.憩室有症状的结石不适合腔内介入治疗，可以用腹腔镜治疗。
由于Gaur等人的最初描述，1994年，在5名不适合体外冲击波碎石术(ESWL)或PCNL的盆腔结石患者中，多个系列报道了通过腹膜后或经腹膜途径进行的LPL，SFR为71-100%，转化率为0-27%。
术前静脉尿路造影(IVU)或CT尿路造影有助于描绘骨盆系统(PCS)解剖结构，以便术中识别输尿管。将患者置于45°侧卧位，并按照三角法原理放置任何肾脏手术的端口（图20.2a和b）。
在新窗口中打开图片
图20.2
腹腔镜肾脏手术的标准端口位置(a)右侧和(b)左侧
Toldt的白线被切开，结肠被推开。输尿管-性腺复合体在腰大肌上被识别并用石头追踪到骨盆。通过细致的解剖，肾盂暴露出来，并且用腹腔镜仪器“感觉到”结石。在远离输尿管肾盂交界处(UPJ)的肾盂上做一个“V”形切口。切口最好使用冷剪刀进行。钩形电极可用于相对无血的手术区域。注意不要用抓钳打碎结石，因为它可能会移入肾盏。取石钳有助于完整地取石，尤其是当结石很大时。取石后，顺行输尿管双J(DJ)支架通过5mm辅助端口或通过除端口外经皮放置的16号静脉插管放置。使用3-0或4-0可吸收缝线以不透水的方式关闭肾盂切开术，无论是间断的还是连续的。结石可以放在内抓袋或本地制造的聚乙烯袋中。
延伸至其中一个肾盏的肾盂结石在技术上可能具有挑战性。与开放式GilVernet的扩展肾盂切开术技术相似，将肾盂切开术切口延伸到上或下肾盏有助于取回部分鹿角石。如果扩大肾盂切开术不可行，也可以考虑辅助使用软肾镜检查剩余的肾盏结石。也可以使用第二个摄像系统从其中一个腹腔镜端口引入刚性肾镜。气腹可能必须放气以减少从端口到骨盆的距离。腹腔内同时连续抽吸避免了冲洗液的积聚。这种混合技术可确保相同环境下的SFR，外科医生应为此做好充分准备。应采取一切措施以完好无损或最小化解体的情况下取回结石。避免使用碎石机进行大范围破损，以免感染的结石释放内毒素导致尿脓毒症，这可能导致败血症。
LPL优于PCNL的主要优点是降低了出血风险，因为它避免了肾实质损伤。这对于肾功能已经受损的患者尤其重要，他们需要在一次手术中获得最佳无结石状态的手术。
LPL在肾内肾盂或小肾盂的情况下是困难的或不适合的。具体而言，肾内肾盂的解剖受到上覆肾实质难以牵拉的限制。此外，有限的暴露肾盂、小肾盂切开取石术和体内肾盂切开闭合此类肾盂较困难，会增加术后漏尿的机会。
除了肾盂结石外，还存在肾盏结石，有时会导致取出盏结石的困难。在这种情况下，需要通过12毫米腹腔镜端口的灵活仪器来清除结石。既往接受过肾脏手术的患者可能有明显的肾周粘连，这可能会影响LPL的成功结局或并发症发生率。在这些情况下，事先放置DJ支架或术中RGP有助于识别输尿管。
表20.2腹腔镜结石手术
参数
LPL[8]
LPP-LPL[9]
L-PCNL[10]
局域网[11]
卢尔[12]
样本量(n)
56
20
15
11
126
平均结石尺寸(mm)
27.5
8–45*
52
13.6
Approach(TP/RP)
反相
TP
平均OT（分钟）
81
168
55
139
88
SFR
96%
75%
100%
90.9%
97.6%
并发症
3.6%
10%
–
2.4%
尿漏。
6.6%
27.3%
4.0
4.9
4.8
2.8
*范围
切开肾周脂肪，外侧实质完全暴露。术中腹腔镜超声检查(USG)有助于定位肾结石。Brdel沿侧面的线标有电烙术。在腹腔镜Satinsky夹的帮助下，实现了肾蒂控制。在放入聚乙烯袋中的冰泥的帮助下，可以在有或没有低温的情况下完成该过程。沿无血管Brdel线切开肾实质后，打开PCS，然后取出鹿角石。集合系统可以用可吸收缝线封闭。
后来，Simforoosh等人报道了对5名不适合PCNL的大鹿角肾结石患者的LANL技术进行了一些修改。与Deger等人相反，作者使用斗牛犬夹单独夹住肾动脉，Brdel肾切开术切口缝合线由止血夹而不是结支撑。手术后没有尿漏发生率，他们得出结论，LANL对于适合开放手术的患者来说是一种有希望的替代方案，具有可接受的SFR。
20.3.2肾结石的特殊情况
继发于UPJ梗阻的肾结石除了清除结石外，还需要解除梗阻。金标准治疗是开放性肾盂成形术和肾盂切开术，据报道成功率为90%。虽然，endopyelotomy已被描述为顺行或逆行访问，他们的成功率很低。凭借专业知识，可以通过腹腔镜来处理结石清除和先天性异常矫正的目标。因此，腹腔镜肾盂成形术联合肾盂切开术(LPP-LPL)对于具有先进腹腔镜技术的外科医生来说是一种安全的选择。
在定位和端口放置后，解剖肾盂和近端输尿管。在这些情况下，放置适当的肾盂切开切口特别重要，因为该切口随后被纳入肾盂成形术。较大的结石可以用镊子取出。经常可以发现小的卵石型次生结石，可以在腹腔镜冲洗器-吸引器系统的帮助下将其吸出/冲洗掉。附近的所有结石都必须完全取出，因为脱落的结石会在吻合口周围引起强烈的炎症反应。取石后，腹腔镜肾盂成形术的计划技术以标准方式完成。
LPP-LPL文献
20.3.2.3肾盂肾结石伴解剖异常
盆腔异位肾结石
虽然LPL可能是前旋肾盂的合适选择，盆腔异位肾中的鹿角结石等复杂病例需要不止一种治疗方式才能达到SFR。腹腔镜辅助经皮肾镜取石术(L-PCNL)已被描述为此类结石的可用选择。在这里，腹腔镜检查的作用是允许安全的肠道回缩，并使直接视觉引导受控的经皮进入集合系统。
在接近有结石的盆腔肾时，主外科医生站在受影响肾脏的一侧，助手站在对侧，都面向患者的足端。。L-PCNL最早由Eshghi等人描述。在有鹿角状结石的盆腔肾中，他们使用了一个同轴系统，该系统包括一个5F弯曲尖端血管造影导管，该导管包裹在一个9F导管内，以通过逆行方法获得经皮通路。同时腹腔镜检查用于置换肠道并将导管引向前腹壁。后来，不同的作者提出了对原始描述的几处修改。值得注意的是，Goel等人描述了两种不同的进入异位肾结石的方法。气腹后，将患者置于30度特伦德伦伯卧位。根据体质和腹部脂肪，在透视和腹腔镜同时控制部分排气的情况下，对所需花萼进行结肠反射或经肠结肠途径。用Teflon扩张器连续扩张该道以容纳30FAmplatz鞘，并对腹部进行排气。像在任何标准PCNL中一样，将结石破碎并取出。结石清除后，放置DJ支架和肾造口术。在手术结束时，重新建立气腹以放置腹腔内引流管。
之前的研究
马蹄肾结石
处理带有结石的马蹄肾(HSK)是一个难题。异常位置、异常血管、靠近重要结构如肠、髂血管增加了通过经皮途径进入结石的难度。此外，输尿管的急性成角使得即使在专业的泌尿外科医师手中也难以逆行进入结石。在HSK中，肾盂前置，很少有报道显示LPL去除结石的可行性。
其他各种手术选择，例如更微创USG引导的PCNL的开放式方法可供选择[29];然而，如果有专业的腹腔镜外科医生，L-PCNL形式的腹腔镜辅助是一种安全的替代方案。
HSK的L-PCNL技术与盆腔异位肾的技术相同，只是端口放置和定向以接近HSK的更头侧位置。在第一次描述L-PCNL治疗HSK伴峡部肾盏结石时，患者仰卧位，左侧抬高。为腹腔镜放置了一个11毫米的耻骨上端口。在视野下，放置两个5mm的工作口，一个在左髂窝，另一个在脐上方的左腋前线。定位HSK隆起后，将上覆肠管牵开。目标盏在透视下不透明，穿刺针在腹腔镜下定向。管道连续扩张至30F，金属扩张器和Amplatz鞘定位。同时透视和腹腔镜检查确保了对收集系统的控制访问，而不会损伤腹膜内结构。
20.3.3输尿管结石
随着ESWL和输尿管镜(URS)用于输尿管结石的管理，传统的开放式输尿管结石切除方法已大大减少。然而，对于现代泌尿外科技术来说，大的输尿管结石仍然具有挑战性。重要的是，当输尿管结石>1cm时，SFR从84%降低到42%[36]。因此，在现代泌尿外科时代，腹腔镜输尿管取石术(LUL)可用于治疗不适合ESWL或URS的大的、受阻的输尿管结石。
腹腔镜输尿管取石术（LUL）最早的报道是1979年Wickham的腹膜后入路。直到1990年代中期，LUL仅限于零星病例报告，当技术的改进促成了更广泛的采用。
技术
患者位置和端口放置与之前描述的上尿路手术相同。但是，如果结石位于输尿管下段，则端口应向尾侧移动。结肠反射后暴露输尿管。有时，由于输尿管周围粘连，结石的定位很困难。在这种情况下，术中腹腔镜USG或透视辅助有助于定位确切的结石位置。外科医生在操作过程中应注意结石迁移。可以用腹腔镜巴布科克钳或血管环控制结石近端的输尿管，以防止结石向近端迁移。一旦结石被精确定位，使用腹腔镜刀或钩状电极在结石上方进行垂直输尿管切开术。而不是抓住，将结石从输尿管中撬出（图20.3）可以防止结石碎成小块并有助于完整地取出。输尿管用4-0polyglactin缝合，在双J支架缝合后放置引流管。然而，如果结石嵌塞区域狭窄，则应考虑输尿管-输尿管造口术[3]。
图20.3腹腔镜输尿管取石术中用马里兰镊子撬动输尿管结石
优点
对于较大的输尿管上段结石，单次手术后SFR高且并发症发生率相当，这是LUL优于URS的主要优势。
缺点
缺点包括较长的LOS、对周围结构造成伤害的风险和开放式转换。最常见的术后并发症是漏尿（0-20%），其次是狭窄形成（1.4-5.2%）。43]。许多作者建议将输尿管切开术的长度限制为尽可能短，以便取出结石，并使用冷刀代替电灼进行输尿管切开术，以减少狭窄的形成。
LUL文献
在少数比较LUL与URS或PCNL的随机研究之一中，Basiri等人招募了150名患有大(>1cm)上段输尿管结石的患者。他们表明，出院时的SFR最高的是LUL(88%)，其次是PCNL(64%)和URS(56%)。LUL(10%)对第二次结石清除程序的要求最少，其次是PCNL(14%)和URS(22%)。作者得出结论，LUL可能会提供更好的单一设置SFR，而对额外程序的需求最少。
20.3.3.2争议：关闭还是不关闭输尿管切开术？
罗斯兰等人使用经膀胱腹腔镜单部位手术(T-LESS)去除膀胱中聚丙烯网的膀胱内侵蚀[54]。使用相同的技术，在之前的内镜碎石术不成功后，多个膀胱结石被完整移除。
由尿路结石引起的阻塞和感染的组合对受影响的肾单位具有不利影响。在未经治疗的情况下，这可能导致肾脏功能丧失]。在极少数情况下，肾盏中受阻的结石会导致肾盏积水，并伴有复发性肾盂肾炎，从而导致功能丧失。在本节中，将讨论腹腔镜在这种情况下的作用。
腹腔镜肾切除术(LN)是治疗由肾结石引起的肾积水无功能肾脏的一种选择。然而，此类肾脏复发性肾盂肾炎会导致明显的肾周粘连，有时使腹腔镜手术变得困难。这对于黄色肉芽肿性肾盂肾炎(XGPN)尤为重要。大多数此类患者可能有干预史，如DJ支架置入或经皮肾造口术以缓解梗阻和/或感染，或有时为先前的结石病进行过开放手术。
在经腹膜方法中，在标准端口放置后，输尿管被识别并追踪到肾门。谐波剪或电灼有助于解剖。肾血管被夹住并分开。有时，肾门处的致密粘连会阻止肾血管的公离。在这种情况下，可以使用肾血管蒂的整体吻合器结扎[56]。首选在Gerota筋膜外进行解剖，避免进入受感染的肾单位。然而，严重肾周粘连的患者可能需要进行包膜下肾切除术。。将标本放入标本回收袋中，通过延长12毫米端口或通过腰线下方的单独横向切口提取。同样，在输尿管结石后肾积水无功能肾单位的情况下，可以考虑采用类似的腹腔镜肾输尿管切除术方法以及取石术。
甘普勒等人讨论在LN期间降低风险的几种策略。这些包括术前用肾造口术引流受感染的肾脏，术前计算机断层扫描进行解剖描绘，放置输尿管导管以帮助识别输尿管，包膜下上极解剖和输尿管双夹闭以避免感染内容物溢出。
在极少数因肾盂肾炎导致肾极无功能的情况下，极地部分肾切除术将是首选的治疗选择。Winfield及其同事在1992年报道了首例腹腔镜下肾盏带石憩室的肾部分切除术。他们使用自制的、专门设计的腹腔镜止血带来固定下杆。结合电灼和腹腔镜氩束电凝探头，用结石切除下极肾盏憩室。用氩束对肾实质进行了广泛的电灼，没有尝试关闭漏斗部。Gerota的筋膜被折叠、支撑并用腹腔镜疝夹固定以闭合肾缺陷。整个过程耗时6小时。后来，他们更新了他们在5名类似患者中的4名的成功经验。
尽管Wickham在1979年首次描述了腹膜后入路手术，但它的广泛应用是在Gaur等人将用于创建工作空间的球囊技术标准化后才实现的。1993年。文献中已经描述了通过腹膜后入路治疗泌尿系结石的各种结石手术。
患者被置于侧腹位置，并且手术台的桥被抬高以使侧腹区域变平。轻微的前倾有助于腹膜内容物前倾。沿腋后线在第12肋尖下方2cm处做一个1.5cm的切口。加深切口，切开胸腰筋膜。腹膜后进入并通过触诊腰大肌后方，有时触诊下极头端的尖端来确认。然后使用市售气球或本地制造的戴手套的手指创建腹膜后空间。为相机插入一个12mm钝头套管针或Hassan套管。一旦进入腹膜后空间，在视觉下方，放置了两个工作端口（12毫米和5毫米）。
在技术方面，外科医生倾向于选择腹膜后入路，因为从后方到达肾盂具有将切口延伸到漏斗部的优点，而不会对肾血管造成风险或阻碍。。其他优点包括避免腹腔污染、消除术后肩尖疼痛以及减少端口部位疝和肠梗阻的发生率。此外，在肠道处理中，意外肠道损伤或肠梗阻的风险被降至最低。
然而，在有限的工作空间中，由于不熟悉的手术解剖结构和标志物，腹膜后解剖具有挑战性。由于无意的腹膜撕裂，可能会导致视力丧失。