生手术水平的高低，手术基本功的高低是非常重要的影响因素。手术技能作为临床外科技能的核心部分，加强“练功”和手术实践锻炼是熟练掌握手术技能的突破口和主要途径。“练-熟-巧”三步曲是长功得功的规律，可达到操作稳、准、轻、快、巧的金标准。尤其是对于刚刚工作的年轻医师，一定要扎实打好外科基本功。
外科基本操作概述
外科手术基本上可以分为三个步骤：打开手术通路、进行主手术和闭合创口。打开手术通路，充分暴露术野，是保证后续主手术顺利进行的先决条件，对于一些深部手术尤为重要。
外科基本功：切开、止血、分离、结扎、缝合、清创等。
其操作并不复杂繁琐，但需反复训练。熟能生巧，即是掌握技能的关键。
1.常用外科器械及其正确使用方法
1）手术刀
种类：固定刀柄和活动刀柄两种
左图：装刀片法右图：取刀片法
正确执刀姿势：
左图：指压式（卓刀式）右图：全握式（抓持式）
左图：执笔式右图：反挑式
2）手术剪
种类：剪线剪、组织剪（分大小、长短和弯曲）
3）手术镊
种类：有不同的长度，镊的尖端分有齿及无齿（平镊），又有短型、长型、尖头和钝头之别。
执镊方法：用拇指对食指和中指执拿，执夹力量应适中。
4）止血钳（血管钳）
种类：一般有弯、直两种，并分大、中、小等型。
5）持针钳（持针器）
种类：握式持针钳和钳式持针钳
6）缝合针
种类：带线缝合针或称无眼缝合针、有眼缝合针
缝合针规格分为直型、1/2弧型、3/8弧型和半弯型。缝合针尖端分为圆锥形和三角形。
7）牵开器（创钩）
种类：手持牵开器和固定牵开器
手持牵开器
腹部自行固定牵开器
创钩在手术中的应用
8）巾钳
使用方法是连同手术巾一起夹住皮肤，防治手术巾移动，以及避免手或器械与术部接触。
打开手术通路
包括组织切开、止血、缝合等操作技术。组织切开是显露术野的第一步。在组织切开时应注意下列问题：
切口需要接近病变部位，最好能直接到达手术区；
切口在体侧、颈侧以垂直地面或斜行切口为好，体背、颈背和腹下以靠近正中线的矢状切口比较合理；
切口应避免损伤大血管、神经和腺体的输出管，以免影响术部组织或器官机能；
切口的大小必须适当；
手术刀应与皮肤、肌肉垂直，防止斜切或多次在同一平面上切割，切口必须整齐，力求一次切开；
切口应利于创液的排出，特别是脓汁的排出；
二次手术时，应该避免在疤痕上切开；
切开时需要按解剖层次分层进行，并注意保持切口从外到内的大小相同；
深部筋膜切开时，为了预防深层血管和神经的损伤，可先切一小切口，用止血钳分离张开，然后再剪开；
切开肌肉时，要沿肌纤维方向用刀柄或手指分离，少作切断，以减少损伤，影响愈合；
切割骨组织时，先要切割分离骨膜，尽可能地保存其健康部分，以利于骨组织愈合。
分离的范围，应根据手术的需要确定，按照正常组织间隙的解剖平面进行分离。故需要在术前熟悉正常部位的局部解剖，掌握血管、神经和较重要器官的走向和解剖关系。
1.组织切开
根据组织性质不同，组织切开分为软组织（皮肤、筋膜、肌肉、腱）和硬组织（软骨、骨、骨质）切开
1）皮肤切开法
切皮时术者右手持刀，左手拇指和食指分开固定切口上下端(或由助手固定切开上端)，使切口两侧的皮肤绷紧，执刀与皮肤呈垂直切开，适当用力一刀切开皮肤全层，避免多次切割，不可使皮肤随刀移动。
紧张切开法
由术者与助手用手在切口两旁或上、下将皮肤展开固定，或者用拇指及食指在切口两旁将皮肤撑紧并固定，刀刃与皮肤垂直，用力均匀地一刀切开所需长度和深度的皮肤及皮下组织切口，必要时也可补充运刀，但要避免多次切割，重复刀痕，以免切口边缘参差不齐，出现锯齿状的切口，影响创缘对合和愈合。
皱襞切开法
切口下有大血管、神经、分泌管和重要器官，而皮下组织甚为疏松时适用。术者和助手应在预定切线的两侧，用镊子提拉皮肤呈垂直皱襞，并进行垂直切开。切开一小口后，将食指或中指或用探针伸入创口，张开并提起皮肤，再用手术刀或直手术剪进行扩创。
在切开皮肤时，刀片锋应与皮肤垂直接触，以10号刀片切割时，刀柄需与皮肤有30～40度的夹角；如果操作时为了避免影响术者的视野，还可以采用使刀柄与皮肤90°夹角的垂直方式进行切割。
皮肤的切开以最少的损伤为原则。当皮肤的活动性比较大，切开时易造成皮肤和皮下组织切口不一致，常采用紧张切开法；而当皮下组织较为疏松，且在切口的下面可能有大血管、大神经、分泌管和重要器官，常采用皱襞切开法。
皮肤紧张切开法
皮肤皱襞切开法
注意事项：皮肤切割时刀与皮肤的角度；进刀的深度
刀柄的长轴与皮肤呈30°～40°角或与皮肤切口线垂直
2.皮下组织和筋膜的分离
组织分离按照器械的不同、分离的操作方法分为两种：
1）锐性分离：用刀或剪刀进行，用刀分离时，以刀刃沿组织间隙作垂直的、轻巧的、短距离的切开；
2）钝性分离：用刀柄、止血钳、剥离器或手指等进行。
皮下疏松结缔组织分离
皮下结缔组织内分布有许多小血管，故多用钝性分离，方法：先将组织刺破，再用手术刀柄、止血钳或手指进行剥离。
筋膜和腱膜的分离
用刀在其中央做一小切口，然后用弯止血钳在此切口上、下将筋膜下组织与筋膜分开，沿分开线剪开筋膜。筋膜的切口应与皮肤切口等长。若筋膜下有神经、血管，则用手术镊将筋膜提起，用反挑式执刀法做一小孔，插入镊子，在其引导下切开。
皮下囊状物的分离
对未机化的粘连可用手指或刀柄直接剥离；对已机化的致密组织，可先用手术刀切一小口，再用钝性剥离。剥离时手的主要动作应是前后方向或略施加压力于一侧，使较疏松或粘连最小部分自行分离，然后将手指伸入组织间隙，再逐步深入。在深部非直视下，应避免手指左右大幅度的剥离动作，否则易导致组织及脏器的严重撕裂或大出血。
肌肉的切开
一般是沿肌纤维方向做钝性分离。顺着肌纤维方向用刀柄、止血钳或手指剥离，扩大到所需要的长度，但在紧急情况下，或肌肉较厚并含有大量腱质时，为了暴露手术通路和排液方便也可横断切开。横过切口的血管可用止血钳钳夹，或用细缝线从两端结扎后，从中间将血管切断。
肌肉的钝性分离
骨组织的切开
分离骨膜时，先用手术刀切开骨膜(切成“十”字形或“工”字形)，然后用骨膜分离器分离骨膜。骨组织的切开一般是用骨剪剪断或骨锯锯断，当锯(剪)断骨组织时，不应损伤骨膜。为了防止骨的断端损伤软组织，应使用骨锉锉平断端锐缘，并清除骨片，以免遗留在手术创内引起不良反应和愈合障碍。
结扎止血
1.出血的种类
1）按照受伤血管的不同分：
动脉出血：血色鲜红，呈喷射状流出，起伏的规律与心搏动一致；
静脉出血：血色暗红或紫红，出血速度缓慢，呈均匀不断的泉涌状流出；
毛细血管出血：血色介于动、静脉血之间，多呈渗出性点状出血；
实质出血：见于实质器官、骨松质及海绵组织的损伤，为混合型出血，血色与静脉血相似。
2）按血管出血后血液流至的部位不同分：外出血和内出血
外出血：当组织受损后，血液由创伤或天然孔流到体外；
内出血：血管受损出血后，血液积聚在组织内或腔体中。
初次出血：直接发生在组织受到创伤之后；
二次出血：主要发生在动脉，静脉极少发生：
--血管断端结扎止血不确实，结扎线松脱；
--未结扎的血管中的血栓，由于化脓或使用某些药物而溶解；
--粗暴地更换敷料或填塞，将血管扯伤；
4）重复出血：多次重复出血，可见于破溃的肿瘤；
手术中使用肾上腺素，当药物作用消失后血管扩张而出血；
骨折固定不良，骨折断端锐缘刺破血管；
血管受到挫伤时，血管的内层及中层受到破坏，血液积聚在血管外膜下面形成血栓，若受到感染，血管壁遭受破坏可发生延期出血；
在感染区，血管受到侵害而发生破裂。
2.机械止血法
压迫止血法
适用于毛细血管渗血和小血管出血；用纱布压迫出血的部位，如机体凝血机能正常，压迫片刻，出血即可自行停止。为了提高压迫止血的效果，可选用温生理盐水、1%～2%麻黄素、0.1%肾上腺素、2%氯化钙溶液浸湿后扭干的纱布块做压迫止血。
钳夹止血法
用止血钳最前端夹住血管的断端，钳夹方向应尽量与血管垂直，如机体凝血机能正常，压迫片刻，出血即可自行停止。如果效果不理想，还可以将止血钳扭转1～2圈，轻轻去钳即可。
结扎止血法
结扎止血法是术中最常用，也是最主要的止血方法。凡能看清明显出血点的出血都可使用。有单纯结扎和贯穿结扎两种：
①单纯结扎止血：适用于一般部位及小血管出血，对较大血管也可以采用此法，但需在血管的近心端采用两个单纯结扎（双重结扎），即在单纯结扎的远端再加一单纯结扎；
②贯穿结扎止血法：贯穿结扎法的优点是结扎线不易脱落，适用于大血管或重要部分的止血，其止血效果更可靠。在不易用止血钳夹住的出血点，不可用单纯结扎止血，而宜采用贯穿结扎止血的方法。贯穿结扎有时与单纯结扎联合应用为双重结扎，如结扎大血管近心端时，先作一贯穿结扎，再在其远端加一单纯结扎，此时贯穿结扎线可穿过大血管断端管壁，常用的方法有“8”字缝合结扎及单纯贯穿结扎两种。
填塞止血法
填塞止血法主要用于一些深部组织的出血，特别是在损伤严重、组织形态都已发生损毁，或大血管结扎止血失败的情况下。
用大量的灭菌纱布（止血明胶海绵、自体大网膜和肌肉）填塞于出血的创腔或解剖腔内，以止血。在填塞时，必须将创腔填满，通常是在12～48h后取出；如果是明胶海绵等可吸收材料，可以不必取出。
缝合
正确的缝合方法，良好的缝合技术，能恢复正常的解剖结构，使组织顺利闭合和愈合，否则常可导致愈合不良，甚至导致手术失败。根据缝合方式不同，通常可以分为结节缝合法、连续缝合法和特殊减张缝合法三种。
1.结节缝合法
简单结节缝合法
缝合时，将缝针引入15～25cm缝线，于创缘一侧垂直刺入，于对侧相应的部位穿出打结。每缝一针，打一次结。创缘距，根据缝合的皮肤厚度来决定，一般3～5mm。缝线间距要根据创缘张力来决定，一般间距0.5～1.5cm。用于皮肤、皮下组织、筋膜、黏膜、血管、神经、胃肠道缝合。
水平褥式缝合法
针刺入皮肤，距创缘2～3mm，越过切口到对侧相应部位刺出皮肤，然后缝线与切口平行向前约8mm，再刺入皮肤，越过切口到相应对侧刺出皮肤，与另一端缝线打结。该缝合要求缝针刺入皮肤时刺在真皮下，不能刺入皮下组织，每个水平褥式缝合间距为4mm。
A水平褥式缝合法
B1.正确的缝合位置2.错误的缝合位置
垂直褥式缝合法
针刺入皮肤，距离创缘约8mm，越过切口到相应对侧刺出皮肤。然后缝针翻转在同侧距切口约4mm处刺入皮肤，越过切口到相应对侧距切口约4mm处刺出皮肤，与另一端缝线打结。该缝合要求缝针刺入皮肤时，只能刺入真皮下，缝线间距为5mm。
十字缝合法
第一针开始，缝针从一侧到另一侧，第二针平行第一针从一侧到另一侧穿过切口，缝线的两端在切口上交叉形成“×”字型，拉紧打结。用于张力较大的皮肤缝合。
压挤缝合法
缝针刺入浆膜、肌层、黏膜下层和黏膜层进入肠腔。在越过切口前，从肠腔再刺入黏膜到黏膜下层。越过切口，转向对侧，从黏膜下层刺入黏膜层进入肠腔。在同侧从黏膜层、黏膜下层、肌层到浆膜刺出肠表面。两端缝线拉紧、打结。这种缝合是浆膜、肌层相对接，黏膜、黏膜下层内翻。
2.连续缝合法
简单连续缝合法
单纯连续缝合是用一条长的缝线自始至终连续地缝合一个创口，最后打结。第一针和打结操作同结节缝合，以后每缝一针以前，对合创缘，避免创口形成皱襞，使用同一缝线以等距离缝合，拉紧缝线，最后留下线尾，在一侧打结。常用于具有弹性、无太大张力的较长创口。用于皮肤、皮下组织、筋膜、血管、胃肠道的缝合。
简单连续缝合
表皮下缝合法
缝合在切口一端开始，缝针刺入真皮下，再翻转缝针刺入另一侧真皮，在组织深处打结。应用连续水平褥式缝合，切口。最后缝针翻转刺向对侧真皮下打结，埋置在深部组织内。一般选择可吸收性缝合材料。
伦波特缝合法
又称为垂直褥式内翻连续缝合法。于切口一端开始，先做一浆膜肌层间断内翻缝合，再用同一缝线做浆膜肌层连续缝合至切口另一端。同时也可以采用间断缝合法，缝线分别穿过切口两侧浆膜及肌层后即打结，使部分浆膜内翻对合，用于胃肠道的外层缝合。
伦勃特缝合法
A结节伦勃特缝合法
B连续伦勃特缝合法
C缝线在浆膜肌层
康奈尔和库兴式缝合法
又称为全层连续水平褥式内翻缝合法和非全层连续水平褥式内翻缝合法。缝合时，先于切口一端做一全层（浆膜肌层）间断内翻缝合，再用同一缝线平行于切口做全层（浆膜肌层）连续内翻缝合至切口的另一端。
库兴氏缝合法
康乃尔氏缝合法
Ford连锁缝合法
这种缝合方法与单纯连续缝合基本相似。在缝合时，每次使缝合交锁。多用于皮肤直线形切口及薄而活动性较大的部位缝合。
3.特殊减张缝合法
近远-远近缝合法
第一针接近创缘垂直刺入皮肤，越过创底，到对侧距切口较远处垂直刺出皮肤。翻转缝针，越过创口到第一针刺入侧，距创缘较远处，垂直刺入皮肤，越过创底，到对侧距创缘近处垂直刺出皮肤，与第一针缝线末端拉紧打结。
近远－远近缝合法
Bunnell式缝合法
将缝针自肌腱断面一角进针，从对角穿出，在肌腱表面，将缝线垂直肌腱绕至最初下针的同侧肌腱，在于平行于上一针成对角线穿过肌腱。
Bunnell腱缝合
环扎和半环扎术
用骨膜剥离器将骨骼附属组织剥离，将钢丝尽可能的贴近骨骼，在骨折处做环扎。通常用两段钢丝，间距1cm或距骨折断端不得小于5mm，或将钢丝穿过骨骼做半环扎。
环扎术
A全环扎；B半环扎
打结
1.结的种类：常用的结有方结、三叠结和外科结。
2.打结方法
器械打结法
一般用左手捏住缝合针线的一端，右手用持针钳打结。把持针钳放在缝线较长端和结扎物之间，用长线端缝线环绕止血钳一圈后，再打结即可完成第一结。打第二结时用相反方法环绕持针钳一圈后拉紧，通常打三个结，可以打成方结或外科结。
器械打结
徒手打结法
单手打结法：用右手或左手打结，简便而快。一般用左手捏住缝合线的一端，右手捏住另一端，双手相互配合操作打结。
①右手打结：用左手大拇指和食指捏住缝合线的一端，右手捏住另一端，双手相互配合操作打结。
右手打结
②左手打结：用右手大拇指和食指捏住缝合线的一端，左手捏住另一端，双手相互配合操作打结。
左手打结
双手打结法：此法打结较单手慢，可用于深部组织的打结或缝扎和缝合张力较大组织的打结。
双手打结法
深部打结法：用血管钳夹住打结线一端，将打结线绕过钳夹的血管一圈，并牵出创口外，两手在创口外完成两线的交叉并打结，然后通过方便的一手伸入创口，用食指将线抵入最低部位，完成第一结；再将打结线牵出创口，同法完成第二结或第三结。
深部打结
3.线结的种类
方结是最常用的一种结，即第一个结与第二个结方向相反，打成后愈拉愈紧，不易松脱，用于小血管或组织结扎。
外科结类似方结，即在第一个结的基础上线再绕一圈，然后打第二个结，第一个结与第二个结方向相反，打成后愈拉愈紧，不易松脱，用于有张力或重要的血管或组织结扎。
三重结是方结再加一个结，第三个结与第二个结方向相反，用于重要血管或有张力的组织结扎。
假结(顺结)是两个结方向相同，易松脱。
滑结是两结方向虽相反，但因打结时两手用力不均成角而造成，最易滑脱。
线结的种类
4.注意事项
打结的力量：用力均匀，正确交换打结线方向；
紧线的方向：拉紧缝线时，两手用力点与打结点3点应成一直线；
打每一个结时，必须顺着打结方向拉线，否则线易折断，打第二结时，第一结不要提起，以防已打结的第一结松脱；
深部打结时双手不能同时进入，需用一手食指尖滑下按住线结处，缓慢均匀用力，并逐渐拉紧。
剪线
剪线时，由打结者提起结扎线，偏向一侧，以不妨碍剪线者的视线。剪线者（一般为助手）右手持线剪（多用尖头直剪或尖-圆头剪）。微张开剪尖，先以一侧剪刃靠近结扎线，再沿打结线滑下至线结处，然后将剪刀向上倾斜约叽“30～45度”剪断结扎线。倾斜的角度大小决定于需要留下线头的长短。可记为四字动作要领“靠、滑、斜、剪”。
剪线方法
清创术
是开放性损伤初期处理清除污染驱除异物的典型手术，包括：切开、切除、清洗、清除、止血、缝合、引流。目的是为了在细菌感染或侵入之前，不失时机对伤口彻底清创、防止感染，为伤口I期愈合创造条件。
1.术前准备：
伤员全身情况
伤口局部情况、污染程度、血迹
气候对伤口影响
全身及局部早期处理情况
2.外伤救治原则：
先救命后治伤
不同部位分清主次及轻重缓急
要仔细，尽量保留或保护活组织
污染过重二期缝合，生命体征不稳定暂缓手术
3.污染伤口的手术步骤——整个过程，保持无菌技术
1)清洗去污
①用无菌纱布覆盖伤口；
②剪去毛发，除去伤口周围的污垢油腻(用肥皂水、松节油)，用外用生理盐水清洗创口周围皮肤。
刷洗创口周围皮肤
2)伤口的处理：
①常规麻醉后，消毒伤口周围的皮肤，取掉覆盖伤口的纱布，铺无菌巾。换手套，穿无菌手术衣；
②检查伤口，清除血凝块和异物；
③切除失去活力的组织；
④必要时可扩大伤口，以便处理深部创伤组织；
⑤伤口内彻底止血，最后再次用无菌生理盐水和双氧水反复冲洗伤口。
清洗伤口
切除失活组织
必要时扩创
3)缝合伤口：
①更换手术单、器械和手术者手套；
②按组织层次缝合创缘；
③污染严重或留有死腔时应置引流物或延期缝合皮肤。
分层缝合伤口
4)伤口覆盖无菌纱布或棉垫，以胶布固定。
4.各种组织处理
皮肤尽量多保留，防止张力过大
肌肉—根据色泽、张力、收缩、出血判断,完全去除去死组织
筋膜—应于切开，防止筋膜间隙综合症,一般不缝合
血管—小血管结扎，大血管吻合，移植
神经—争取一期修复，否则做标记二期处理
肌腱—一期吻合或移植
骨片—完全游离小骨片应去除，大游离骨片清洗干净回原处关节囊：冲洗干净，缝合囊腔，必要时修补。
胫骨上端与股骨下端形成膝关节。胫骨与股骨下端接触的面为胫骨平台。胫骨平台是膝关节的重要负荷结构，一旦发生骨折，使内、外平台受力不均，将产生骨关节炎改变。由于胫骨平台内外侧分别有内、外侧副韧带，平台中央有胫骨粗隆，其上有交叉韧带附着，当胫骨平台骨折时常发生韧带及半月板的损伤。
本文作者：蔡鸿敏
技术|如何解决股骨头骨折合并髋关节脱位及髋臼后缘骨折
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