（1）医保定点医院或药店门诊就医购药；
（2）冲抵门特或住院报销中的个人自付部分费用。
（3）在定点零售药店购药单日限额300元。
2.住院报销政策
定点医
院级别
起付线
报销
比例
备注
一级
医院
200
95%
1.精神病住院不承担起付线；放化疗一年内只承担一次起付线。
2.转往省外住院先个人自付10%，长期居住外地，办理了异地安置手续的不要承担转院自付。未办理转诊转院审批手续的省内个人先付15%，省外个人先付20%。医保范围内乙类药品、诊疗项目和材料先自付10%，乙类特殊材料先自付15%并按限额报销，超过限额自费。
3.办理了异地安置人员，到宜春市外非安置地就医的，省内先自付15%，省外先自20%；安置地在省外的，到宜春市就医也要先自付15%。
4.一年内最高封顶线10万元。
?
二级
500
90%
三级
800
85%
３.门诊特殊慢性病
Ⅰ类9种：1.恶性肿瘤；2.系统性红斑狼疮；3.再生性障碍贫血；4.帕金森氏综合症；5.慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；6.器官移植后抗排斥治疗；7.地中海贫血（含输血）；8.血友病；9.脑瘫症；
Ⅱ类23种：10.精神病；11.高血压；12.糖尿病；13.结核病；14.冠心病（含冠脉支架植入术后）；15.慢性心功能衰竭（心脏合并心功能不全Ⅱ级以上）；16.慢性房颤；17.心肌病（原发性）；18.慢性肝炎；19.慢性支气管炎；20.慢性阻塞性肺疾病；21.慢性支气管哮喘；22.肝硬化；23.慢性肾病；24.脑卒中后遗症；25.癫痫；26.重症肌无力；27.血吸虫病；28.儿童生长激素缺乏症；29.尘肺病（已享受工伤的除外）；30.阿尔茨海默症；31.强直性脊椎炎；32.风湿性关节炎。
单建在职职工不享受慢性病门诊待遇。
起付标准：一年内承担400元起付线
报销比例：按照住院报销比例。
报销限额：Ⅰ类慢性病年度最高支付限额为10万元（与住院报销合并计算）；Ⅱ类慢性病年度最高支付限额各不同，结核病、血吸虫病和尘肺病为5000元，糖尿病、慢性病毒性肝炎、肝硬化和慢性肾病为10000元，其余病种为8000元，每多一种慢性病支付限额增加2000元。
4.零星报销
在宜春市范围内门诊和住院都必须用社会保障卡直接在医院报销。异地安置人员在安置地凭社会保障卡门诊和住院也可以直接在医院报销。转诊转院人员必须办理备案手续，在全国大部分医院凭社保卡也可以直接报销。特殊情况报销不了的，按以下流程办理报销手续：
门诊：门诊发票、门诊费用明细清单、社保卡；
急诊转住院：本院入院前72小时的急诊发票及清单，急诊诊断证明、社保卡；
住院：住院发票、费用明细清单、出院小结、社保卡；
特殊慢性病报销：发票、费用明细清单、社保卡；
双通道药品报销：《江西省医疗保险双通道药品使用申请及评估表》、发票、责任医师处方、社保卡；
以上医疗材料均需提供原件，请先行复印一份留底，报销后医保局不再提供复印。零星报销需本人或代理人到窗口填写《零星报销申请单》，材料受理后，30个工作日内业务办结，涉及可疑票据的，延期一个月业务办结。
生育保险待遇由生育医疗费用及生育津贴两部分组成。
（一）生育医疗费用：
1.产前检查：参保职工（含职工未就业配偶）从怀孕至妊娠终止前所发生的符合规定的门诊产前检查项目，由职工基本医疗保险统筹基金按500元/例支付）
2.医疗费用报销：生育医疗费用按以下标准实行定额报销：
（1）宫内节育器放置（取出）每例50元；
（2）输精管结扎术区分一、二、三级医疗机构，每例分别为240元、270元和300元；
（3）输卵管结扎术区分一、二、三级医疗机构，每例分别为280元、315元和350元；
（4）刮宫术区分一、二、三级医疗机构，每例分别为100元、113元和125元；
（5）人工流产区分一、二、三级医疗机构，每例分别为100元、113元和125元，钳刮术另加40元；
实际医疗费用低于上述限额标准的据实支付；实际医疗费用高于或等于上述限额标准的，按上述限额标准支付；超出限额标准部分由个人自行负担。
3.输精（卵）管复通术、妊娠中晚期引产、正常分娩、难产、剖宫产，异位妊娠及生育时产生的并发症或合并其他疾病时发生的住院医疗费用执行职工基本医疗保险起付线标准、报销比例、年度最高支付限额等有关规定。
（二）生育津贴：
生育津贴为参保职工在规定的产假及计划生育手术假期的工资补偿。生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均缴费工资除以30天再乘以规定的生育津贴支付期限天数计发。以个人身份参保的，生育津贴按照本人上年度生育保险月平均缴费基数计发。生育津贴支付按照《江西省人口与计划生育条例》《江西省女职工劳动保护特别规定》等规定的产假期限执行。
（1）正常分娩的，按规定享受98天生育津贴；
（2）符合《江西省人口与计划生育条例》规定生育的，除享受第一项外，增加60天生育津贴；
（3）难产或实施剖宫产手术分娩的，增加15天生育津贴；
（4）生育多胞胎的，每多生育一个婴儿，增加15天生育津贴；
（5）怀孕不满三个月流产的，享受25天生育津贴；
（6）怀孕满三个月、不满七个月流产的，享受42天生育津贴；
（7）怀孕满七个月以上妊娠终止的，享受98天生育津贴。
（8）放置宫内节育器的，享受3天生育津贴；
（9）取出宫内节育器的，享受1天生育津贴；
（10）结扎或复通输卵管的，享受21天生育津贴；
生育津贴由医疗保障经办机构按照规定拨付给用人单位，自愿参保的灵活就业人员直接发给个人。用人单位按规定发放工资标准高于或等于生育津贴计发标准的，职工不再领取生育津贴；用人单位按规定发放工资但工资标准低于生育津贴计发标准的，差额部分由用人单位予以补足；用人单位未按规定发放工资的，生育津贴由用人单位发放给职工个人，不得截留挪用。
（三）生育保险待遇享受条件
从2020年起，自参保缴费三十日后，女职工和男职工未就业配偶享受生育医疗费用待遇；男职工未就业配偶参加居民医保的，其生育医疗费用由职工医保基金按规定支付，不得在居民医保基金中重复报销。
在江西省范围内女职工连续缴费至生育时满一年以上（含职工医疗保险和生育保险合并实施前的生育保险缴费时限）且生育后处于正常缴费状态的，享受生育津贴待遇。男职工未就业配偶不享受生育津贴待遇。
参保职工退休后生育的，可继续享受生育医疗费用待遇，不享受生育津贴待遇。
4、报销流程。
所需材料：社保卡、结婚证或生育服务卡、婴儿出生证复印件，医疗费用发票，费用明细、出院小结、病历资料原件，单位对公银行账号；男职工申报待遇另提供男方身份证及女方未就业证明或承诺书。
材料受理后，20个工作日内业务办结，涉及可疑票据的，延期一个月业务办结。
1.缴费标准：大病保险筹资标准为每年289.92元/人。用人单位按173.95元/人缴纳，个人按115.97元/人缴纳；
2.理赔标准：参保职工年度最高支付限额每人每年40万元，超10万元以上部分符合医保政策支付范围（含门特和特药）内的按90%比例赔付。
3.理赔方式：基本医疗保险报销金额在10万元以内（含10万元）无需提供任何材料，大病保险报销金额与基本医疗保险同时自动生成，与基本医疗保险同时报销。基本医疗保险报销金额超10万元以上部分大病保险报销所需提供的材料与医保报销所需材料相同。理赔需本人或代理人到窗口填写《大病保险理赔申请单》。
1.筹资标准：享受医疗补助人员工资和退休金总额的3%，由财政或单位缴纳。其中1.5%划入个人账户。
2.享受待遇：除职工医保和大病保险报销外的个人负担部分：基本医保封顶线以下（10万元）个人自付部分补助60%；基本医保封顶线以上至大病保险封顶线以下（10万元—50万元）个人自付部分补助80%。
3.大病救助：年度内通过职工医保、大病保险等渠道补偿后，个人负担医疗费仍超过2万元以上的（限医保定点机构医疗费，不含诊所及未经医保经办机构批准的外购药品费），超出部分可通过个人申请、单位证明，经医保经办机构核查属实，由公务员医疗补助金给予60%大病救助，救助金额最高不超过30万元。
1.个人账户：2000年12月31日前转业到企业的军队干部，由单位或财政每人每年按2000元筹资，其中800元划入其个人账户，1200元作为专项救助资金。
2.救助标准：医保和大病报销剩余部分，符合医保政策范围内的80岁以上（含80岁）的按60%救助；80岁以下的按50%救助，每人每年最高支付限额为10万元。
3.救助流程：医保和大病保险已报销的发票原件或复印件、结算单、本人身份证号和银行账号；
报销需本人或代理人到窗口填写《零星报销申请单》，材料受理后，30个工作日内业务办结。
１.缴费标准：离休干部每人每年40000元，企业由单位缴纳，行政事业单位由医保局直接向财政局申请；1至6级伤残军人每人每年20000元，由医保局直接向财政局申请。
2.医疗费用待遇：离休干部医药费用按排除法执行《江西省离休干部医药费单独统筹不予支付范围》（附后）规定实报实销。离休干部住院期间的取暖费和降温费纳入支付范围，住院床位费根据实际发生费用，按每人每天不超过300元的标准支付。离休干部治疗过程中需外院会诊的，定点医疗机构应按病情聘请外院专家会诊。省内一般会诊费支付标准每人每次300元，紧急会诊每人每次500元；省外一般会诊每人每次不超过3000元，紧急会诊每人每次不超过5000元，进行手术的，原则上普通手术每人每次不超过8000元，多学科综合手术的每人每次不超过10000元；年度会诊费每人每年不超过25000元。
3.报销流程：离休、残军门诊就医可以在宜春市范围内定点医院直接刷卡报销。在樟树市范围内凭社会保障卡在定点医院住院可以直接报销；樟树市范围外定点医院住院需拿材料到医保局窗口报销，宜春市外门诊、住院都需付现金回来报销，所需材料为：
门诊：门诊发票、费用清单、社保卡；
住院：住院发票、费用清单、出院记录、社保卡；
一、药品范围
（一）处于临床试验阶段，未经过批准在国内上市的药品。
（二）单味使用的中药饮片和药材：各种人参、鹿茸、冬虫夏草、牛黄、麝香、狗宝、海马、海龙、玛瑙、蛤蟆油、羚羊角、珊瑚、玳瑁等；各种动物脏器（鸡内金除外）；各种可药用的食品、副食品等。
二、诊疗项目
（一）服务项目类
自请特别护理等特需医疗服务费。
（二）非疾病治疗项目类
1.各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等项目。2.各种减肥、增胖、戒烟、戒酒等项目。3.各种健康体检（原享受年度体检除外）、出境体检等项目。4.各种预防、保健性的诊疗等项目。5.医疗咨询、医学研究、医疗鉴定等项目。6.营养费。
（三）诊疗设备及医用材料类
1.各种康复性器具。如眼镜、假发等。2.各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械等。
（四）治疗项目类
气功疗法、音乐疗法、心理疗法、保健性的营养疗法、食疗法、磁疗法等项目。
（五）其他
1.用血时所收取的押金、补偿金、管理费等费用。2.不遵医嘱拒不出院以及挂床住院所发生的诊疗医药费用。3.出国以及出境期间所发生的一切医疗费用。4.医疗收费中项目不明的其他费用。5.处于临床试验阶段，以及其他未经省有关部门批准的诊疗项目等。
三、医疗服务设施范围
（一）已包含在住院床位费或门（急）诊留观床位费中的日常生活用品、院内运输用品和水、电费用不另行支付，定点医疗机构也不得向就医离休干部单独收费。
（二）就（转）诊交通费、就医差旅费。
（三）电视费、卫生纸费、食品保温箱费、电炉费、押瓶费、电冰箱及损坏公物赔偿费、自带电器的耗电费、病人住院的生活用品费、个人生活料理费。
（四）陪护费、护工费、洗理费。
（五）膳食费。
（六）文娱活动费、报纸费以及其他特需医疗、生活服务费用。
（七）医疗机构自行提高医疗服务设施收费标准的费用或自定的收费项目。
保健对象：参加了医疗保险且符合下列条件（含已退休）的高层次人才：1.中国科学院、中国工程院院士；2.国家级人才（含青年项目）；3.省部级人才（不含青年项目）；4.博士生导师以及年满50周岁（含50周岁）、具备正高级专业技术资格且受聘正高专业技术岗位的人员。
保健内容：1.安排定期体检，每年度在9—10月期间为高层次人才提供一次体检服务，已申领宜春市人才服务卡的高层次人才，按照就高不就低的原则不重复享受。男性2000元/人、女性2500元/人。2.购买商业健康保险，在基本医保的基础上，按照每人每年500元的标准，由用人单位为高层次人才购买商业保险。
报销流程：符合条件人员定点在宜春市人民医院体检，由本人先行垫付体检费，再回参保地医保经办机构按标准报销；参保单位为高层次人才购买商业健康保险后，可向参保地医保经办机构按不超过定额标准报销参保费。
一、职工医保（生育保险）政策
1.职工医保缴费标准（含生育）
（1）缴纳比例及划入个人账户比例：个人按上年度工资总额的2%；单位按上年工资总额6.8%（基本医疗保险6%，生育保险0.8%）；退休职工个人不缴纳医保费。个人账户划入在职按3%，退休按3.6%。
（2）灵活就业人员缴费：按上年度宜春市全口径城镇单位就业人员月平均工资的8.8%（基本医疗保险6%，生育保险0.8%）缴纳。个人账户划入在职按3%，退休按3.6%。
（3）关破改困难企业：困难企业在职职工按上年工资3%缴纳住院医疗保险（即单建在职人员），职工不享受个人账户和慢性病门诊待遇，医保金由医保局直接向财政部门申请。
备注：企业月缴费基数下限不能低于宜春市上年度宜春市全口径城镇单位就业人员月平均工资的60%（2899.2），上限不能高于全口径城镇单位就业人员平均工资的3倍（14496）。
2.职工缴费年限
（1）实际缴费年限：我市1997年7月1日实施职工基本医疗保险制度后，参保人员实际参保并缴纳职工基本医疗保险费的年限；
（2）视同缴费年限：1997年7月1日前按国家规定可计算为连续工龄的年限；
（3）由外省转入我市接续参保人员达到法定退休年龄时，在本省内实际缴费年限不低于15年。
3.职工参保人员达到法定退休年龄人员缴费政策
（1）退休时一次性补缴。从2021年1月1日起，参保人员达到法定退休年龄时，缴费年限达到男30年女25年的可按办理退休手续时我市灵活就业人员医疗保险缴费基数、按照8.8%的费率，一次性趸缴不足年限的基本医疗保险费后，办理职工基本医疗保险关系在职转退休手续，并按趸缴时的基数和在职人员个人账户划入比例补划个人账户，未按规定参保缴费期间发生的医疗费用不予以报销。
（2）退休后一次性补缴。缴费年限不足的参保人员未在退休当年一次性趸缴并办理职工基本医疗保险关系在职转退休手续的，也可选择之后年度一次性趸缴，按办理趸缴时我市灵活就业人员医疗保险缴费基数、按照8.8%的费率，一次性趸缴不足年限的基本医疗保险费后，办理职工基本医疗保险关系在职转退休手续；并按趸缴市的基数和在职人员个人账户划入比例补划个人账户，未按规定参保缴费期间发生的医疗费用不予报销。
（3）退休后继续按年缴费。参保人员达到法定退休年龄时，缴费年限未达到规定，且一次性趸缴不足年限的基本医疗保险费有困难的，可继续按在职或灵活就业人员缴费标准缴纳基本职工医疗保险费，并享受在职人员医疗保险待遇，缴费到达规定年限后，办理职工基本医疗保险关系在职转退休手续。
（4）达到法定退休年龄时，之前在我市无国家规定可计算为连续工龄或建立了职工医保关系并缴费人员，不允许在我市通过一次性补缴或逐年缴纳方式参加职工基本医疗保险。
4.公务员补助
（1）公务员医疗补助原则：公务员医疗补助应与城镇职工基本医疗保险制度相衔接，参加了城镇职工基本医疗保险和城镇职工大病保险，方可享受公务员医疗补助；应重点补助公务员患大病、重病、特殊慢性病个人负担的费用。
（2）公务员医疗补助的范围：在编行政事业单位
（4）公务员医疗补助经费的使用：1.5%划入享受医疗补助人员的基本医疗保险个人账户，1.5%建立公务员医疗补助统筹基金。
5.其他事项
（1）信息修改所需材料：参加职工医保本人身份证或社会保障卡原件（复印件）至商会大厦D17号服务窗口即时办理。
（3）职工死亡后领取个人账户所需材料和办理地点：带参保人死亡证明、本人银行账号至商会大厦D17号服务窗口办理，待审核无误后由财务科发放医保个账余额。
二、城乡居民基本医疗保险参保政策
1.缴费对象：未参加职工基本医疗保险的樟树市所有城乡居民（非本地户籍人员在本市居住一年以上且未在原籍参加基本医疗保险人员）。
2.缴费标准：2022年城乡居民基本医疗保险筹资标准900元/人，个人缴费标准320元/人，财政补助标准580元/人。
在2018年—2022年期间中途中断参保缴费人员，续保时应从2018年参保年度起补缴个人应缴的参保费用，参保期内补缴自2022年1月1日开始享受2022年待遇，参保期之外缴费的自缴费之日起设置90日待遇享受等待期。中断缴费期间发生的医疗费用自理，缴费年限连续计算。2018年应补缴180元、2019年应补缴220元、2020年应补缴280、2021年应补缴310。
5.特殊参保政策
（1）新生儿参保。2021年出生的新生儿，自出生之日起视同参加城乡居民医疗保险，其父母双方均按规定参保的，凭出生证明和户口簿在出生后90天之内当年免费办理参保手续，享受城乡居民基本医疗保险待遇。逾期按缴费参保，自缴费之日起设置90日待遇享受等待期。新生儿参保不能跨年度办理。
（2）资助参保对象。农村脱贫贫困人口、城镇贫困人口、特困供养人员、城乡最低生活保障对象、城乡重度残疾的学生和儿童、城乡丧失劳动能力的重度残疾成年人、孤儿、已失业又未纳入城镇职工基本医疗保险的14类退役士兵、城镇支出型贫困家庭、其他符合规定的人员。具体人员名单以民政、残联、扶贫、退役军人事务等部门提供的为准。
（3）特殊人员。存在特殊情况（如职工医保中断缴费3个月以内、流动人员子女、退伍军人、大学生毕业返乡、新迁入人员、出国人员回国、劳改服刑期满人员、宗教教职人员等）的城乡居民符合政策规定的，到医保经办机构办理参保登记，并按当年个人缴费标准缴纳医疗保险费，不设置待遇享受等待期。
6.其他政策
（1）新生儿参保所需材料：户口本（复印参保的新生儿页）。
（2）特殊人员参保所需材料：户口本复印件和其他证明材料（如大学生毕业回家参保，需提供大学毕业证；退伍军人提供退伍证等）。
（3）医保关系中断：需要居民科填写城乡居民基本医疗保险关系注销登记表，委托他人代办的，代办人需要提供身份证明。
（4）医保转移：
异地转入：提供转出地的参保凭证，转出地的参保证明。
本地转出：暂停城乡居民医保登记，开具我市城乡居民医保参保证明。
（5）参保信息修改：需提供身份证或户口本等身份证明材料。
三、大病保险
1.职工大病保险：用人单位按上年度宜春市全口径城镇单位就业人员月平均工资的0.3%（4832*12*0.003=173.96），在职0.2%（4832*12*0.002=115.96），退休人员单位部分不用承担；关破该、困难企业改制在职人员全额缴纳大病保险。
2.居民大病保险：每人90元，无需个人另行缴费，直接从城乡居民医疗保险基金中划拨。
四、企业军转干部医疗专项救助
个人账户：2000年12月31日前转业到企业的军队干部，由单位或财政每人每年按2000元筹资，其中800元划入其个人账户，1200元作为专项救助资金。
一、住院报销：
1.起付标准：一级定点医疗机构100元。二级定点医疗机构400元。三级定点医疗机构600元。
2.报销比例：一级定点医疗机构90%，二级定点医疗机构80%，三级定点医疗机构60%；已办理转诊手续的省内异市的先行自付15%，江西省外先行自付20%；未办理转诊手续的省内异市先行自付20%，省外先行自付25%。
二、住院分娩
自2022年1月1日起城乡居民医保参保人员住院分娩不再实行定额报销，执行医保三大目录和城乡居民基本医保（含大病保险）住院起付线、报销比例、年度最高支付限额规定；
三、门诊特殊慢性病
Ⅰ类门诊慢性病9种：恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、帕金森综合症、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、器官移植后抗排斥治疗、地中海贫血（含输血）、脑瘫、血友病；
Ⅱ类门诊慢性病23种，病种及最高支付限额见附表
报销比例：按住院报销比例进行报销。I类慢性病报销纳入年度封顶线10万元（含10万）内，II类慢性病年度封顶线见上表，每增加一个病种，增加2000元。
宜春市Ⅱ类门诊特殊慢性病种类及统筹基金支付限额
编号
病种名称
最高支付限额（元）
职工
居民
1
精神病
8000元/年
5000元/年
2
高血压病
3
糖尿病
10000元/年
6000元/年
4
结核病
3000元/年
5
冠心病（含冠状动脉支架植入术后）
6
心脏病合并心功能不全II级以上
7
慢性房颤
8
心肌病（原发性）
9
慢性病毒性肝炎
10
慢性支气管炎
11
慢性阻塞性肺疾病
12
慢性支气管哮喘
13
肝硬化
14
慢性肾病
15
脑卒中（脑出血、脑梗塞、脑血管畸形破裂出血）
16
癫痫
17
重症肌无力
18
血吸虫病
19
儿童生长激素缺乏症
20
尘肺病（已享受尘肺病工伤医疗待遇的除外）
21
阿尔茨海默病
22
强直性脊柱炎
23
类风湿关节炎
办理地点：樟树市人民医院（门诊导诊台收取资料）、樟树市中医医院（门诊导诊台收取资料）、樟树市康宁医院（仅办理精神病）。
办理所需材料：1寸免冠照片、身份证复印件和申请门诊慢性病须提供的医学证明材料。
申请门诊特殊慢性病须提供的医学证明材料：
认定依据1：疾病证明、（1）（2）
2.系统性红斑狼疮：
认定依据1：疾病证明、（1）加（2）（3）（4）中任意两项
3.再生障碍性贫血：
（1）骨髓细胞学检查报告单；（2）两次以上（含两次）全血细胞减少、网织红细胞＜0.01的检查报告单；（3）近三年连续治疗的诊疗记录。
4.帕金森综合症：
（1）有服用多巴胺类药物史；（2）病史两年以上，有相应病历记录；（3）有一次该病的住院记录；（4）排除脑外伤、中风等疾病的检查报告。
认定依据1：疾病证明、（1）加（2）（3）中任意一项
5.慢性肾功能衰竭（尿毒症期）：
6.器官移植后抗排斥治疗：
7.地中海贫血（含输血）：
（1）血常规提示小细胞贫血；（2）血红蛋白电泳异常；（3）彩超提示脾大；（4）地中海贫血基因检测；（5）定期输血治疗；（6）有家族遗传史
认定依据1：疾病证明、（1）（2）（3）（4）
8.脑瘫：
（1）近一年来因生长发育异常而入院检查的入院诊疗记录；
（2）神经系统发育评估报告单；
9.血友病：
认定依据1：疾病证明、（1）（2）加（3）（4）（5）中任意一项。
10、精神病：
（1）两次以上（含两次）精神病出院小结；（2）连续一年以上门诊治疗精神病病历；（3）排除其他器质性、症状性、中毒性及情感性精神障碍。
认定依据1：精神专科医院出具的疾病证明加（1）（2）中任意一项。
12.高血压病：
认定依据1：疾病证明、（1）加（2）（3）（4）（5）（6）（7）中任意一项
13.糖尿病：
认定依据1：疾病证明、（1）（2）（3）
14.结核病：
（1）年核菌病原性检测阳性报告；（2）近一年内服用抗结核药物记录；（3）近一年内的胸片或CT检查及报告单。
15.冠心病（含冠状动脉支架植入术后）：
（1）冠脉支架植入手术记录单和出院小结；（2）冠状动脉造影检查阳性报告；（3）两次以上心电图ST、T明显缺血性改变，或负荷运动试验阳性；（4）心肌梗死病历记录，心肌坏死标志物检查（Tnl、TnT、CK、CKMB）;（5）其他辅助检查：核素心肌显像、心脏超声、心肌酶学检查等。
认定依据1：疾病证明、（1）（2）（3）（4）中任意一项
16.心脏病合并心功能不全限n级以上：
（1）以下检查结果提示心脏病变：心电图、动态心电图、心电图负荷运动试验、胸部X线、冠脉造影、心脏超声检查等；
（2）近三年来心脏彩超提示心脏舒缩异常，心脏泵出血量减少的阳性报告；（3）两次以上（含两次）因心功能不全的住院记录；（4）近三年来连续诊疗记录。
17.慢性房颤：
（1）至少两次心电图提示房颤；（2）24小时动态心电图提示房颤；（3）排除甲亢、药物、酒精中毒等因素引起的房颤；（4）近三年来连续诊疗记录。
认定依据1：疾病证明、（1）加（2）（4）中任意一项
18.心肌病（原发性）:
认定依据1：疾病证明、（1）（7）加（2)（3）（4）（5）（6）中任意两项
19.慢性病毒性肝炎：
20.慢性支气管炎：
（1）近三年内的肺功能异常报告单；（2）近三年内的胸片阳性报告单；（3）近三年内的CT阳性报告单；（4）两年以上病程和治疗记录；（5）其他辅助检查：痰检报告、气管激发试验或运动实验阳性，支气管舒张试验阳性。
21.慢性阻塞性肺疾病：
22.慢性支气管哮喘：
22.肝硬化：
23.慢性肾病：
（1）尿液成分异常，如尿检出现红细胞、蛋白尿等超过3个月；（2）化验检查肾功能异常超过3个月；（3）肾活检病理检查阳性报告；（4）肾小球滤过率小于60ml/min超过3个月。
24.脑卒中（脑出血、脑梗塞、脑血管畸形破裂出血）：
认定依据1：疾病证明、（1）
25.癫痫：
（1）因癫痫发作的入院诊疗记录；（2）近三年来连续治疗记录。
26.重症肌无力：
（1）近三年内的低频重复神经电刺激（RNS）或单纤维肌电图（SFEMG）;（2）近三年内的血清抗体检查结果：如乙酰胆碱受体抗体（ACHRAB）.抗骨骼肌特异性受体酪氨酸激酶（MUSK）抗体、抗横纹肌抗体：包括抗TITIN抗体、抗RYR抗体等；（3）胸腺影像学检查；（4）其他辅助检查：新斯的明试验；（5）有一次该病的住院记录，排外其他肌无力疾病。
27.血吸虫病：
（1）有血吸虫疫水接触史；（2）有慢性血吸虫病或晚期血吸虫病诊疗记录（出院记录或门诊病历）；（3）有慢性血吸虫病或晚期血吸虫病诊断证据（影像学或病理学或其他诊断证据）;（4）免疫学证据。
认定依据1：疾病证明、（4）加（2）（3）中任意一项
28.儿童生长激素缺乏症：
（1）垂体磁共振；（2）两种药物激素激发试验结果提示＜10NG/MI（3）骨龄检查落后。
认定依据1：疾病证明书、（1）（2）
29.尘肺病（已享受尘肺病工伤医疗待遇的除外）：
（1）近三年内典型的X光前后胸片；（2）结合临床表现和胸部X光检查，排除其他类似肺部疾病；（3）两次以上（含两次）的尘肺病出院小结；（4）连续一年以上的门诊治疗尘肺病的资料。
认定依据1：疾病证明书、（1）（2）加（3）（4）中任意一项
30.阿尔茨海默病：
（1）脑电图显示慢波明显增多；（2）脑部CT检查，显示脑室增大及脑沟变宽等异常，或者为全面的脑萎缩；（3）一年以上阿尔茨海默病病史；（4）六个月以上的连续治疗病历或出院小结；（5）通过神经系统检查及脑电图、CT检查排除脑动脉硬化及其他原因引起的痴呆。
31.强直性脊柱炎：
（1）髄骼关节影像学改变（X线、CT或者核磁）;（2）HLA-B27阳性；（3）CRP升高；（4）指/趾炎；（5）附着点炎；（6）脊柱关节炎家族史；（7）服用非甾体类药物有效；（8）虹膜睫状体炎；（9）炎症性肠病；（10）关节炎。
认定依据1：疾病证明加（1）加（2）（3）或（4）
认定依据2：（2）加（3）至（10）中任意两项
32.类风湿关节炎：
(1）最少一次因对称性的手、脚的小关节疼痛的入院诊疗记录，病程至少6周；(2）实验室检查类风湿因子阳性（滴度＞1:20);(3）有皮下结节或X片示肿胀关节形态改变；(4）其他辅助实验室检查阳性：抗核周因子，(ADF)，抗黄瓜酸肽抗体CCP，抗角蛋白抗体（AKA);(5）近三年来连续治疗记录。
四、双通道药品
五、三大目录报销标准：城乡居民医保在市内定点医疗机构的门诊及住院中使用的药品、医用材料及诊疗项目均按照医保三大目录政策执行；其中甲类100%进入报销，乙类中的药品、诊疗项目及医用材料的自付10%、乙类部分特殊诊疗及耗材的自付15%再进入报销，部分高价医用材料按目录规定最高限额支付标准报销；
六、报销地点和所需材料
（一）住院报销
1.在宜春市内定点医疗机构住院的，出院时可以用社会保障卡直接在医院报销；
2.办理了异地安置的，在安置地住院的可以用社会保障卡直接在医院报销；
4.住院零星报销。未在住院医院实行直接报销的，携住院医疗费用发票、疾病证明书、出院记录和医疗费用清单原件、本人社会保障卡复印件（未成年人可提供父母亲的银行卡复印件）交参保地医保所报销；新生儿发票为母亲名字的需提供出生证复印件；孕产妇报销需增加计划生育服务证复印件。
（二）门诊特殊慢性病报销
1.在宜春市内一级及以上定点医疗机构门诊购药的，可在购药医院直接用社会保障卡报销；
一、缴费标准：每人90元，无需个人另行缴费，直接从城乡居民医疗保险基金中划拨。
二、大病保险支付标准：
起付标准为14000元〈特困人员、低保对象和返贫致贫人口起付线下降50%)，城乡居民医保参保人员经基本医疗保险报销后，政策范围内个人负担医药费用〈含住院和门诊特殊慢性病）超过大病保险起付标准的部分，按60%的比例报销。
纳入双通道管理的谈判药品〈以下称双通道药品）支付过程中超过基本医疗保险封顶线的可报销医疗费用由大病保险基金按双通道药品政策支付。
儿童苯丙酮尿症门诊医药费补助：包括特殊人群在内的儿童苯丙酮尿症（含四氢生物蝶呤缺乏症）患者在定点医疗机构的门诊医药费用（含治疗专用药品、检查费用等）及在特殊食品店购买的不含苯丙氨酸成分的特殊食品产生的费用，扣减起付线金额后，由城乡居民大病保险按一级及以下定点医疗机构90%、二级定点医疗机构85%、三级定点医疗机构80%、转外诊（省级及省外）70%的比例补助。起付线以发生费用医院的级别确定，特殊食品店参照一级医院确定。
人工耳蜗植入补助：包括特殊人群在内的患者在定点医疗机构或医疗器械供应商购买的国产或进口人工耳蜗费用的70%作为可报费用扣除起付线（400元）后，由城乡居民大病保险按85%的比例报销（指0-6岁患有重度或极重度耳聋的特殊患儿）。
特困人员、低保对象和返贫致贫人口医疗费用经基本医疗保险报销后，政策范围内个人负担医药费用（含住院和门诊特殊慢性病）超过大病保险起付标准的部分，报销比例提高5个百分点至65%。
封顶线：城乡居民年度最高支付限额25万元。特困人员、低保对象和返贫致贫人口大病保险不设封顶线（注10万以上部分不再享受二次补偿）。
大病保险报销所需材料：基本医疗保险报销金额在10万元以内（含10万元）无需提供任何材料，大病保险报销金额与基本医疗保险同时自动生成，与基本医疗保险同时报销。基本医疗保险报销金额超10万元以上部分大病保险报销所需提供的材料除医保报销所需材料外，还需提供社保卡复印件、身份证正反面复印件，门诊慢性病报销的需要慢性病卡复印件。
办理地点：行政服务大厅医保大病保险窗口。
1.适用人群：我市行政区域内参保的城乡居民。（城镇职工目前不享受）
2.基本概念：城乡居民普通门诊统筹指城乡居民参保人员就医时发生的普通门诊医疗费用实行统筹。
3适用范围：我市各乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生所（室）及定点的一级医疗机构；另：市中医院开展中医中药门诊统筹。
4.报销政策：
名称
村卫生所（室）
社区卫生服务中心/乡镇卫生院
定点一级
医疗机构
市中医院
中医中药
门诊
报销比例
70%
50%
封顶线
75元/人元/年
未单独设置，计入年度10万元（含10万元）封顶线
1500元/人/年
其他规定
统筹支付限额60元/日（含普通门诊诊查费9元）
统筹支付限额200元/日（含普通门诊诊查费10元）
统筹支付限额200元/日
统筹支付限额
150元/单次
一、十种免费救治病种：
（1）尿毒症（透析救治费用）;(2)白内障；(3）唇腭裂；(4)重性精神病；(5)乳腺癌；(6）宫颈癌；(7）儿童先心病；(8）儿童白血病；(9）儿童重度耳聋；(10)艾滋病机会性感染。
二、审批流程：
三、救治政策：
1.樟树市参保患者享受白内障免费救治，定点救治医院为樟树市人民医院，救治标准2300元，不支持异地参保患者在本地享受或是本地参保患者在异地就医享受。
2.唇腭裂患者救治费用每例定额标准维持4900元不变，美国微笑列车基金支付2500元，城乡居民基本医保基金支付2400元。
3.儿童两病免费救治按定额标准实行救治，报销政策为先按城乡居民基本医保政策规定报销，不足80%的由城乡居民大病保险补足到80%；剩余20%定额费用，属民政救助对象，由医疗救助资金支付，不属于民政救助对象，由财政在公共卫生专项中统筹安排资金支付。
?????????????????????????????????????????????????????（单位：万元）
病种
病程
总定额标准
城乡基本医保+城乡大病保险
医疗救助或财政补助
急性淋巴细胞白血病（标准组）
第一年
11.5
9.2
2.3
第二年
0.8
0.2
第三年
急性淋巴细胞白血病（中危组）
11.2
2.8
1.6
0.4
急性早幼粒细胞白血病（M3）
急性原粒细胞部分分化型（M2）
先天性心脏病救治工作医疗费用定额标准：
????????????????????????????手术定额??????介入手术
①动脉导管未闭＜3个月??????3.6万元???????
??????????????≥3个月?????1.56万元??????2.88万元
②肺动脉瓣狭窄????????????2.88万元??????2.64万元
③房间隔缺损?????????????????3万元??????2.76万元
以房间隔缺损为主的复合畸形手术费用加0.6万元，介入手术费用加2.16万元。
④室间隔缺损＜1岁??????????6.6万元
????????????1-3岁??????????4.8万元??????3.6万元??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
????????????＞3岁????????????3万元
以室间隔缺损为主的复合畸形手术费用加0.6万元，介入手术费用加2.16万元。
⑤法洛四联症?＜1岁??????????6.6万元
??????????????1-3岁??????????5.4万元????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
??????????????＞3岁??????????3.6万元
⑥先天性主动脉缩窄??????????????6万元
⑦先天性肺静脉异常引流????????7.2万元
4.符合条件的樟树市参保的尿毒症（终末期肾病）患者，申请免费血透定点救治医院为樟树市人民医院、樟树市清江医院，原则上参保当年度内选择一家，不随意变动。血液透析标准为320元/次，每周免费2次，全年104次。属于城乡居民患者，先按城乡居民基本医保政策规定报销，不足80%的由城乡大病保险补足到80%，再由医疗救助核报15%，定点医疗机构减免5%；属于城镇职工患者，先按城镇职工医保政策规定报销，不足85%的由城镇职工大病保险补足到85%，再由医疗救助核报10%，医疗机构减免5%。
6.城乡贫困家庭妇女两癌住院的手术费用按定额标准实行救治，免费救治医院原则上为宜春市内定点救治医疗机构，乳腺癌手术费用（含术前一次化疗费用）三级医院2万元/例，二级医院1.5万元/例；宫颈癌手术费用（含术前一次化疗费用）三级医院2.5万元/例，二级医院2万元/例；报销政策为先按城乡居民基本医保政策规定报销，不足80%的由城乡居民大病保险补足到80%；再由医疗救助核报20%。
一、二十五种专项救治病种：
(1)食道癌；（2）胃癌；(3）直肠癌；(4)结肠癌；(5）肺癌；(6)脑卒中（脑出血、脑梗死）;(7）耐多药结核病（耐多药肺结核、耐多药肺外结核）;(8)慢性粒细胞白血病；(9）急性心肌梗塞；(10)血友病；(11)Ⅰ型糖尿病；(12）甲亢；(13)儿童苯丙酮尿症；(14)尿道下裂；（15）地中海贫血；(16)肝癌；(17）尘肺（已享受尘肺病工伤医疗待遇的除外）;(18)神经母细胞瘤；(19）儿童淋巴瘤；(20)骨肉瘤；(21）慢性阻塞性肺气肿；(22）膀胱癌；(23)卵巢癌；(24)肾癌；(25)风湿性心脏病。
二、审批条件及流程：
1.救治对象为特困人员、低保对象、返贫致贫人口。（2022年更新了低收入人口认定，共八类对象：特困人员、低保对象、返贫致贫人口、脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、低保边缘家庭人口、因病支出型困难家庭人口、因病突发严重困难家庭人口）
2.救治医院为宜春市区域内部分定点公立三级医疗机构、定点公立二级医疗机构；樟树目前为两家定点救治医院：樟树市人民医院和樟树市中医院。
在二级定点医疗机构救治费用先按城乡居民基本医疗保险政策规定报销，基本医保不足定额标准80%部分由城乡居民大病保险补足到80%，再由医疗救助核报15%，个人负担5%；在三级定点医疗机构救治费用先按城乡居民基本医疗保险政策规定报销，基本医保不足定额标准70%部分由城乡居民大病保险补足到70%，再由医疗救助核报20%，个人负担10%。
宜春市城乡贫困人口重大疾病专项救治定额标准??
重大疾病范围
主要治疗方法
其他限制性规定
三级医院
定额标准
（单位：万元）
二级医院
耐多药结核病
住院治疗加门诊治疗
平均每年住院60天，以年为单位核算医药费用。总疗程一般为2年，病情严重或存在影响预后的合并症的患者可延长至3年。
2.9
2.32
肺癌
手术治疗
4.05
3.24
手术加化疗
含手术费和手术住院期间的化疗费
4.55
3.64
食道癌
5.43
4.34
5.93
4.74
胃癌
3.96
3.2
4.14
3.31
直肠癌
2.91
结肠癌
3.54
2.83
慢性粒胞白血病
门诊酪氨酸激酶抑制剂治疗
①以一线酪氨酸激酶抑制剂（伊马替尼）治疗为主，1.2万元/100mg×60片/盒，每次处方1盒或1盒以上，每参保年度可享受6盒打包付费，以年为单位核算门诊定额费用。②患者医疗费用按照《江西省特殊药品纳入城镇大病保险支付经办操作办法》报销；③患者发生的其他医药费用不计入定额付费范围，按统筹地区政策规定进行报销。
9.19（急性期或加速器患者不使用特药的而需住院化疗或其他治疗情况下，根据本方案规定的报销方式进行核报）
7.35（急性期或加速器患者不使用特药的而需住院化疗或其他治疗情况下，根据本方案规定的报销方式进行核报）
急性心肌梗塞
住院一般治疗
0.95
0.76
住院介入治疗（1个血管支架）
含住院一般治疗费用，1个血管支架及其他高值耗材以及手术费用。
4.5
3.6
住院介入治疗（2个血管支架）
含住院一般治疗费用，2个血管支架及其他高值耗材以及手术费用。
5.5
4.4
住院介入治疗加安装临时
含住院一般治疗费用，1个血管支架、起搏器等高值耗材以及手术费用
5.9
4.72
起搏器
脑卒中
按实际费用进行核报
血友病
儿童（出生患儿在儿内科住院人凝血FⅧ因子治疗）
患者出现重度出血且医药费用超过定额标准的50%，报县区医保局审批同意后按项目付费，医保、医疗救助基金按实际发生的医药费用以规定的报销比例报销
2.5
成人（出血患者在血液内科住院人凝血FⅧ因子治疗）
2.24
Ⅰ型糖尿病
1.2（门诊一般治疗按实际费用根据本方案进行核报）
0.96（门诊一般治疗按实际费用根据本方案进行核报）
甲亢
1.5（门诊一般治疗按实际费用根据本方案进行核报）
儿童苯丙酮尿症
1.7
1.36
尿道下裂
1.26
1.01
地中海贫血
按实际费用进行核报。
慢性阻塞性肺气肿
慢性阻塞性肺气肿专项救治临床路径
按实际费用进行核报，救治限额1.5万元
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宜春市新增城乡贫困人口九类重大疾病专项救治限额标准表
临床路径
参考定额费用
尘肺
尘肺一般治疗临床路径
≤9000元
全肺灌洗治疗临床路径
≤11000元
尘肺并发细菌性费用临床路径
≤13000元
尘肺并发慢性阻塞性肺疾病临床路径
≤16000元
尘肺并发慢性肺源性心脏病临床路径
尘肺并发呼吸衰竭临床路径
尘肺并发气胸临床路径
肝癌
原发性肝癌TACE术临床路径
≤2.8万元
肝癌切除术临床路径
≤5.5万元
肝癌热消融术临床路径（单针）
≤2万元
肝癌热消融术临床路径（双针）
≤4万元
神经母细胞瘤
神经母细胞瘤化疗临床路径
≤7000元
神经母细胞瘤手术临床路径
≤5万元
淋巴瘤
初治伯基特淋巴瘤
≤6万元
初治霍奇金淋巴瘤
滤泡性淋巴瘤（初治）临床路径
初治弥漫大B细胞淋巴瘤临床路径
≤10万元
初治外周T细胞淋巴瘤临床路径
≤12万元
缓解后的伯基特淋巴瘤临床路径
缓解后的霍奇金淋巴瘤临床路径
缓解后的滤泡性淋巴瘤临床路径
缓解后的弥漫大B细胞淋巴瘤临床路径
缓解后的外周T细胞淋巴瘤临床路径
初治儿童淋巴母细胞型淋巴瘤临床路径
缓解儿童淋巴母细胞型淋巴瘤临床路径
骨肉瘤
肢体骨肉瘤化疗临床路径
每周期≤2.5万元
肢体骨肉瘤保肢手术临床路径
≤12元
肢体骨肉瘤截肢术临床路径
≤2.5万元
膀胱癌
膀胱肿瘤经尿道电切术临床路径
2万元
卵巢癌
初治的上皮性卵巢癌手术治疗临床路径
6万元
卵巢癌化疗治疗临床路径
1.8万元
肾癌
肾肿瘤临床路径（开放性手术）
风湿性心脏病
风湿性心脏病二尖瓣病变手术临床路径
9万元
风湿性心脏病内科治疗临床路径
4.5万元
风湿性心脏病主动脉瓣病变临床路径
随着医保业务的日益复杂，对信息化的要求也越来越高。但大多数人都有个误区，一提信息化就认为是很高深很专业的东西。其实我们人人都是信息系统的参与者、建设者。一套成熟的信息系统，并不是由上级部门开发部署就完成了，有大量的后续建设是在日常使用中逐步完善的。就拿目前我们使用的“江西省医疗保障信息平台”（新系统）举例，自2021年11月上线以来，遇到了很多问题，系统起初很不成熟，人员参保、待遇结算、支付清算等各方面的问题，以及政策参数调整问题反馈等，经过不断修改完善，虽然仍有各种各样的问题，但目前系统比上线初期已成熟不少。医保信息系统最核心最重要的永远是其中的数据，包括我们大家、定点医药机构等各方在内，都深度参与了数据生命周期的“产生”、“使用”等阶段。所以，医保信息化工作是否落地良好，不是靠信息部门去单打独斗，还需要我们大家的共同努力，共同协作，才能做好。
对于我们基层机构来讲，除了复杂数据分析等工作需要用到一些专业工具和知识外，信息化方面的大部分工作重点在于应用。所谓“应用”，就是将各类医保信息平台、系统、标准、甚至包括各类办公软件等，熟练应用于业务工作的各个环节。因为医保信息系统的本质是生产力工具，所以除了要有好用的工具外，更重要的还是要把工具用好。基层机构的信息化标准化工作，是支撑医保高质量发展的重要基础，也是建设群众满意医保、智慧医保的重要基础。
如何做好信息化应用，其实并不难，大部分人并不需要掌握很多计算机方面的专业知识，只需要会打字、会点鼠标，就能操作大部分的信息系统应用（包括办公软件等），诀窍无他，唯手熟尔。例如我们常用的“智能手机”，名为“智能”，听起来“高大上”，实际使用方式比较“傻瓜”，一般人多用几下就能掌握大部分APP的操作。再比如我们新系统中常用的一些查询和简单的统计功能，自系统上线就开放给各个操作人员了，“它就在那里”，就看平时去不去用了。一个好的应用软件，会根据使用者的需求习惯，将复杂的业务逻辑隐藏在后台，尽可能将使用者的学习成本降下来。应用环节真正的难点，在于结合政策知识，对各项业务功能的熟练掌握上。要知道办具体业务需要用到哪些功能模块，哪些功能模块是用于办什么具体业务等，尤其涉及各自业务领域的功能模块、软件等，只有多去使用，方能熟练掌握!
政策发布方面：
1、国家医疗保障局（直接百度搜索）
医保政策法规、全国医保信息动态等；
2、国家医保服务平台、APP
医保目录查询、个人医保信息查询（可查2021年信息）、跨省异地就医查询、药品招采等；
另有“国家医保服务平台”APP（各手机应用商店下载）
请大家务必下载，激活医保电子凭证。
3、国家医保标准化平台（国家医保信息业务编码标准数据库动态维护）
15项医保业务编码，涉及医保各个业务工作环节，非常重要！包括医保三大目录、医保单位人员、定点医药机构单位、医药药师护士信息、门特病种、医保结算清单等；
4、江西省医疗保障局
政务公开、权力清单、办事指南等；
5、宜春市医疗保障局
6、樟树市人民政府
我局信息发布的平台
8、赣服通（支付宝APP搜索“赣服通”）
9、省异地就医平台（仅限内网访问）
用户名密码均为：360982
可查异地就医联网机构、异地备案登记、异地费用报销情况（用于查询多险系统时的数据，新系统上线之后的数据无法查询）；
10、“寻知”（仅限内网访问）
查询社保卡状态，供参考，遇到社保卡方面的群众咨询，可以代为查询卡状态，但详细结果尽量引导群众到人社部门卡管中心或致电0795-12333咨询；
一、办理对象
1.长期备案类型：异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作的本市参保人员；
2.短期备案类型：异地转诊（含急诊）人员。
异地就医：相对本地就医而言，是指参保人在统筹区外的就医。目前城镇职工医保、城乡医保已经是市级统筹，所以异地就医工作实际包括我市作为参保地角色，我市参保人在宜春之外的就医购药，以及我市作为就医地角色，宜春市外参保人在我市异地联网医药机构的就医购药两方面工作。
异地安置退休人员：指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员。（指退休职工）
异地长期居住人员：指在异地居住生活且符合参保地有关规定的人员。（一般指城乡居民、在职职工）
常驻异地工作人员：指用人单位派驻异地工作且符合参保地有关规定的人员。（在职职工）
转诊转院人员：指符合参保地转诊转院规定的人员。
另外之前还有专门的文件提到的“两类人员”（外出务工人员、来我市就业创业人员），需提供绿色通道等，请注意。
二、直接结算范围
目前省内可以享受异地联网定点医药机构普通门诊、门诊特殊慢性病、住院、药店购药（限异地就医联网定点零售药店，具体可到门店咨询）直接结算；省外支持异地联网定点医疗机构普通门诊和住院直接结算。
注意：住院能异地结算的定点机构普通门诊不一定可以，目前樟树市只有樟树市人民医院可以进行省外参保人员普通门诊结算。
三、待遇政策
用药目录、特药范围等，按就医地政策；
转外就医自付比例、起付标准、支付比例、最高支付限额等政策，按参保地政策。
具体待遇：
职工（宜医保字〔2021〕5号）：从2021年起，办理了异地安置的参保人员，在我市定点医疗机构和安置地跨省异地就医定点医疗机构住院发生的医疗费用均可即时结算。安置地在省内的，在安置地和我市范围内就医统一执行在我市就医医保报销比例；安置地在省外的，在安置地就医执行在我市就医医保报销比例，但在我市范围内就医则执行自行赴省内异地就医医保报销比例（即政策范围内费用个人先行自付15%）；安置期内在安置地外且非我市就医的，不实行即时结算，在省内其他统筹地区就医发生的政策范围内费用个人先行自付15%，在省外就医发生的政策范围内费用个人先行自付20%。
居民（宜医保字〔2020〕47号）：调整城乡居民医保异地就医住院报销水平。城乡居民医保异地就医政策范围内医疗费用报销比例调整为：一级定点医疗机构90%，二级定点医疗机构80%，三级定点医疗机构60%。按规定办理了转诊转院备案手续的，省内异地先行自付15%，省外异地先行自付20%；按规定办理了异地安置（居民如何办理异地安置？此处应指异地长期居住备案）备案手续的，不设置先行自付比例；未办理异地就医备案手续自行就医的，省内异地先自付20%，省外异地先行自付25%；赴萍乡市、新余就医的，执行我市本地就医报销比例。
由于上述原因，异地就医直接结算和零星报销核算的待遇差异属于正常现象！
四、其他限制
根据上级规定，办理异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作三种长期备案后，职工将暂停在参保地定点零售药店购药直接结算，居民将暂停在参保地定点医药机构购药就医直接结算（但目前系统仍限制了职工本地医院使用），上述三种异地备案期间原则上非客观原因一年内不能变更（取消）异地备案。
转诊转院与异地急诊备案后只能在门诊与住院各结算一次，一般默认有效期一个月，最长三个月，到期后如未出院重新登记，另外大病等需经常转外就医的可酌情处理，各地操作略有差异，但最长不超过1年。
五、所需材料
1.社会保障卡或身份证；
2.《江西省医疗保险异地备案表》；
3.《个人承诺书》（可通过“江西省医疗保障局”——“服务指南”栏目下载）。（如现场提供了户口簿、居住证或房产证等材料，可不用重复签署《个人承诺书》，《个人承诺书》适用于现场或线上办理时，上述居住证明材料不在身边，暂无法提供的情形，并不代表可以做出与事实不符的虚假承诺，虚假承诺的行为将可能纳入信用平台管理）
备案地在“江西省外”的↓
备案地在“江西省内”的↓
“国家异地就医备案”
或直接扫码，
支持省外异地备案
打开“支付宝”搜索“赣服通”
或直接扫码，支持省内外异地备案
APP路径：支付宝——“赣服通”——“医保专区”——“异地就医备案”；
除通过“赣服通”途径申请外，
即可获取详细申报格式！
六、办理途径及时效
1.现场办理：提供上述材料当场办结。由于《个人承诺书》需本人签字按指印，现场办理尽量要求本人到场，如遇老年人行动不方便的，可由家属领表带回签字按指印后再带回。
七、常见问题等
2.城乡居民申请异地长期居住备案的。由于目前并未实现省级统筹，城乡居民在异地使用并不能享受如门诊统筹等政策。居民如确属异地居住的，除可申请异地就医备案外，也可以选择在居住地参加当地的城乡居民医保（对个人更有利）。根据我省各地发布的参保资料，大多数地区的城乡居民参保对象包括：没有纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城乡常住居民；外来经商和务工人员及其未成年子女在本市居住一年以上且未在原籍参加基本医疗保险的，所以日常咨询时可以和群众解释清楚再自行决定是否办理异地长期居住备案。
4.异地就医故障处理流程。根据《江西省异地就医直接结算服务指南》，按照异地就医直接结算工作要求，异地就医工作实行就医地管理职责。如异地参保人员在入院登记、出院结算等过程中出现故障，导致无法完成全部结算流程，须由异地定点医药机构发起故障原因排查。在故障原因排查过程中，异地定点医药机构的信息科室、医保科室等工作人员需予以配合并做好参保人员解释工作。各地医保经办机构、医保系统开发部门、异地就医系统开发等部门会及时配合找出故障原因并予以排除。
参保人员在出院结算过程中，如出现故障导致无法结算，按照就医地管理原则，在医院窗口工作人员没有主动发起排查故障的情况下，请按以下顺序处理：
（一）向医院窗口工作人员要求启动故障排查流程；
（二）如医院窗口工作人员未启动故障排查流程，联系医院医保科或信息科，要求启动故障排查流程；
（三）如医院仍未启动故障排查流程，可联系参保地，由参保地协调其启动故障排查流程，排查故障原因。
一、医保刷卡结算故障类型
大体可分为
u?系统故障类；
u?个体故障或问题；
其中“系统类故障”，由信息科协同上级部门、定点医药机构解决；
重点在于“个体故障或问题”，可进一步细分为：
u?读卡故障类（读取社保卡后无法显示个人信息的情形）
u?医保结算故障类（能正常读取个人信息，但结算失败）
u?待遇享受问题类（能正常读取个人信息，结算成功，但参保人对结算结果有疑问的情形）
另外按就医地还可以分为：本地结算故障问题、异地结算故障问题；异地结算故障问题包括双向受理：即我市作为参保地，我市参保人员在异地就医遇到故障问题，以及我市作为就医地，异地参保人员在我市就医遇到故障问题。
二、故障报案要素
①姓名；②身份证；③社保卡的实物或照片（读卡故障必需）；④联系方式（重要）；⑤故障描述或照片（手机拍摄定点医药机构刷卡结算电脑上的“结算报错提示”照片）
三、故障分类处理流程
1.“读卡故障类”、“医保结算故障类”处理流程：
社保卡方面的故障还可以通过“寻知”平台初步查验其社保卡状态。另外还需注意新生儿社保卡、补办社保卡的情形，有一定概率会出现社保功能缺失或未启用的情况（仅有金融功能），往往会给参保人带来一定困扰，需引导其到人社部门处理，请注意甄别。
（2）询问参保人在医院（药店）能否读出其身份信息，如果可以读出，则不用进行第3步排查；若参保人不清楚，直接跳至第3步。
上述1-3步基本可以排查“读卡故障”。根据日常经常，读卡故障虽大部分和社保卡有关，但故障源头并不一定是社保卡方面，需注意甄别。
再提下“社保卡激活”问题。众所周知，社保卡有两大主要功能，一是金融功能，也就是利用关联的银行账号进行存钱取钱等；二是社保功能，我们的医保结算即是社保功能之一。据悉，一般经我市人社部门发放的社会保障卡，默认都会激活（启用）社保功能，参保人员无需专门去激活社保卡的社保功能，而只需根据个人需求去银行激活金融功能。在多险系统上线初期，群众往往受医院药店口头宣传误导，跑到医保局要求激活社保卡。随着系统日益完善，此类问题逐渐减少，但随着异地就医备案业务的迅猛增长，遇到相当多群众到现场来咨询“想拿医保卡（社保卡，口误）到外地去用，听说要激活下”这类业务，实际是要办理异地就医备案，请注意甄别。目前，根据我科室经验，只有前文提到的部分新生儿领取的社保卡、通过银行直接发放的社保卡、补办的社保卡等情况需要到人社部门卡管中心去激活（启用）社保功能（一定概率，并非全部上述情况都要去人社部门激活，具体原因不明）。
此步骤可以排查大部分的“医保结算故障”。
（5）询问参保人结算时医院（药店）网络是否正常、操作员是否多试了几次，是否同时其他就诊人也无法刷卡，若是，则属于系统网络故障，让参保人待机构网络故障恢复后再去刷卡；
（6）其余情况请转交信息部门处理。
2.“待遇享受问题类”处理流程：
但需注意：如果确实属于系统政策参数或后台功能设置问题导致参保人员结算出问题，请及时告知信息部门或上级对口部门。
3.异地结算故障问题
可参考《异地就医（安置）备案业务办理》第七段“常见问题”第四条：异地就医故障处理流程。
其中“我市参保人异地结算故障”处理基本与本地一致，多了两个排查点：
（1）“江西省医疗保障信息平台”（新系统）查询备案登记是否超出截止日期、备案是否有效。如果正常则进入下一步，否则进行异地就医重新登记。
（2）各级网络系统故障，此类需根据不同情况提请运维团队协查，较复杂，此处不展开。
异地参保人本地结算故障：一般省本级、新余、吉安等地参保人员在我市刷卡结算较多，单省本级安置在樟树的人员就有1400多人，还不包括其他地区安置在樟树人员、不包括安置在“宜春市”的人员（安置在“宜春市”的，其下属县市区也可以使用），根据异地就医结算由就医地管理原则，也属于我们的服务对象。
（1）先询问异地参保人是否在宜春市内参加过基本医疗保险，如参加过，则需办理宜春市基本医疗保险终止手续，否则刷卡结算时将会先关联本地参保信息，而无法获取到其异地备案信息，进而导致刷卡结算失败。
以下内容摘自人社部门资料，仅供参考，由于跨部门信息不一定及时更新，详细可咨询人社部门卡管中心（0795-12333）或各乡镇街办劳动保障所。
（一）社会保障卡的领取
1.本省户口的参保人员可持本人有效身份证原件到各县（市、区）的人社银行合作网点进行申领；外省户口参保人员申领时还需要提供本人电子照片一份，要求为抠除背景的免冠电子照片，像素为358*441规格。以下是各人社银行合作网点信息：
领卡时，请携带本人身份证并认真核对卡面上的个人信息及照片，核对无误后再签字确认。
如果想了解社会保障卡的制发情况，可拨打12333或到人社局信息中心及各乡镇（街道）劳保所咨询。
（二）社会保障卡的使用及挂失补办
1.领取到社会保障卡后，直接在各定点药店或定点医疗机构刷卡一次即可激活社保卡的医保功能，原医保卡内的个人账户余额会自动转入社会保障卡内，无需到医保局激活社保卡和转移余额；
附表：《医保刷卡结算常见故障报错提示速查》
报错提示
处理路径
未找到该参保人员（2000000005813548）任何有效的慢性病申请信息，不可办理慢性病刷卡业务！
需要参保人到医保局办理慢性病登记
取人员生育参保所在单位错误，该人员未参加生育保险，请到当地经办机构确认参保信息！ORA-01403:未找到任何数据
需要参保人到医保局核实身份证号、姓名、参保信息
取人员医疗参保所在单位错误，该人员未参加基本医疗保险，请到当地经办机构确认参保信息！ORA-01403:未找到任何数据
获取医保账户信息失败！ORA-01403:未找到任何数据
该人员未参加基本医疗保险.个人代码：2000000000614199
该人员基本医疗保险未做征缴核定业务.个人代码：2360902000000581
需要医保局给参保人办理征缴核定业务
该人员基本医疗保险缴费核定未到账.个人代码：2000000005176993
需要医保局给参保人办理医疗保险缴费到账业务
该定点机构没有开通特殊门诊定点服务！
需要联系医保局开通定点权限
该定点机构没有开通离休干部定点服务！
定点医院不允许购药结算！
当前输入的身份证号查询到多条人员信息，请至当地经办机构办理人员合并业务！
RRRR|-1|ERROR：卡鉴权失败，参保人证件号（36242519880413184X）姓名（权园）存在多条人员档案信息，请参保人至当地社保经办机构办理人员合并业务！|ZZZZ
卡管理系统返回的错误，需要让参保人到人社部门卡管中心（信息中心）核实信息
RRRR|-1|ERROR：卡鉴权失败！请联系当地卡中心！省卡管系统返回异常，无返回！|ZZZZ
RRRR|-1|ERROR：卡鉴权失败！请联系当地卡中心！调用省卡管系统异常，请检查网络通信是否正常！|ZZZZ
RRRR|-1|ERROR：-1$卡鉴权：数据库查询时发生错误：ORA-01403:未找到任何数据$-1｜卡鉴权：数据库查询时发生错误：ORA-01403:未找到任何数据$|ZZZZ
RRRR|-1|ERROR：-1$卡鉴权：您已办理补换卡申请，本卡处于注销状态，请持新卡办理业务！$-1｜卡鉴权：您已办理补换卡申请，本卡处于注销状态，请持新卡办理业务！$|ZZZZ
RRRR|-1|ERROR：-1$卡鉴权：您的卡状态处于挂失状态！$-1｜卡鉴权：您的卡状态处于挂失状态！$|ZZZZ
RRRR|-1|ERROR：-1$卡鉴权：本卡处于注销状态，请核实！$-1｜卡鉴权：本卡处于注销状态，请核实！$|ZZZZ
RRRR|-1|ERROR：-1$卡鉴权：您输入的密码为空$-1｜卡鉴权：您输入的密码为空$|ZZZZ
RRRR|-1|ERROR：-1$卡鉴权：您输入的密码不正确$-1｜卡鉴权：您输入的密码不正确$|ZZZZ
方式一：下载国家医保服务平台APP，使用手机号注册，进行实名认证并人脸识别，按照页面提示申领激活；
方式二：支付宝首页搜索“医保电子凭证“，选择参保市，同意协议并激活，进行刷脸认证，按照页面提示申领激活；
目前激活医保电子凭证存在以下问题：
1.医保电子凭证参保地显示“未参保”、“未知参保地”、樟树市外地区（不会显示樟树市，也无法选择），需要等省里更新医保电子凭证信息，目前省里正在更新同步信息。
2.若参保人员（老人小孩）没有智能手机，其家人可以通过下载国家医保服务平台APP，添加亲情账户帮他们激活。
根据宜春市医疗保障局、宜春市财政局《关于印发〈宜春市基本医疗保险意外伤害管理实施办法〉的通知》（宜医保字〔2020〕55号）文件规定：意外伤害指外来的、突发的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。
意外伤害不符合医保报销政策范围：
1.应当从工伤保险基金支付的；
2.应当由第三人负担的；
3.应当由公共卫生负担的；
4.在境外就医的；
意外伤害报销流程
1.在樟树市内就诊，所在医院经治医生给其提供《江西省参保人员意外伤害医疗费用医保待遇备案表》，患者填写后，属樟树参保患者，经治医生核对后出具该患者入院记录，患者家属入院24小时内将《江西省参保人员意外伤害医疗费用医保待遇备案表》和患者入院诊断交由医院指定人员统一收集，医院指定人员统一提供给太平保险公司外调人员备案后，太平保险公司安排工作人员调查核实（经治医院要配合保险公司调查，包括查询120记录、查阅调取病历档案等）。符合医保报销政策的，调查人员在《江西省参保人员意外伤害医疗费用医保待遇备案表》签字并经医保局负责人员同意，医院凭《江西省参保人员意外伤害医疗费用医保待遇备案表》予以直补。
2.在樟树市外、宜春市内意外伤害患者，所在医院经治医生给其提供《江西省参保人员意外伤害医疗费用医保待遇备案表》和入院诊断证明或入院记录，由患者填写后交由意外伤害发生地医保局备案，意外伤害发生地医保局进行调查核实后在《江西省参保人员意外伤害医疗费用医保待遇备案表》签署意见，符合医保报销政策的，患者凭《江西省参保人员意外伤害医疗费用医保待遇备案表》到就诊医院办理报销手续。
特别说明下：此项流程与宜春市医疗保险基金管理中心2022年3月2日下发的《关于做好宜春市基本医疗保险意外伤害调查跨县（市、区）认定工作的通知》的文件第1条：参保人员发生意外伤害，由其就医地所在的医保经办机构或经办机构委托的第三方负责调查相冲突，究其原因是，当时宜春市医疗保险基金管理中心下发这个文件未征求意见，操作过程中应该由意外伤害发生地所在医保局负责调查核实，目前我市已与丰城市、高安市医保局达成共识，由意外伤害发生地医保局负责调查核实，调查结果互认。宜春市其他县市区按《关于做好宜春市基本医疗保险意外伤害调查跨县（市、区）认定工作的通知》文件要求执行。
4.对于既患有意外伤害，在樟树市内住院期间同时治疗内科疾病的患者，要求经治医生提醒患者填写《江西省参保人员意外伤害医疗费用医保待遇备案表》后及时上交给太平保险公司调查人员，调查人员应在患者出院前完成调查，拿出调查意见后符合医保政策予以直补。
一、《医疗保障基金使用监督管理条例》的出台背景：
第十条医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，做好服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等工作，并定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。
第十一条医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制，合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限，并根据保障公众健康需求和管理服务的需要，与定点医药机构协商签订服务协议，规范医药服务行为，明确违反服务协议的行为及其责任。
医疗保障经办机构应当及时向社会公布签订服务协议的定点医药机构名单。
医疗保障行政部门应当加强对服务协议订立、履行等情况的监督。
第十二条医疗保障经办机构应当按照服务协议的约定，及时结算和拨付医疗保障基金。
定点医药机构应当按照规定提供医药服务，提高服务质量，合理使用医疗保障基金，维护公民健康权益。
医疗保障经办机构违反服务协议的，定点医药机构有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。
第十八条在医疗保障基金使用过程中，医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员不得收受贿赂或者取得其他非法收入。
第二十条医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。
第二十一条医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。
第三章监督管理
第二十七条医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取下列措施：
（一）进入现场检查；
（二）询问有关人员；
（四）采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料；
（五）对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存；
（六）聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查；
（七）法律、法规规定的其他措施。
第二十九条开展医疗保障基金使用监督检查，监督检查人员不得少于2人，并且应当出示执法证件。
第三十一条医疗保障行政部门对违反本条例的行为作出行政处罚或者行政处理决定前，应当听取当事人的陈述、申辩；作出行政处罚或者行政处理决定，应当告知当事人依法享有申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。
第三十四条医疗保障行政部门应当定期向社会公布医疗保障基金使用监督检查结果，加大对医疗保障基金使用违法案件的曝光力度，接受社会监督。
第三十五条任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉。
医疗保障行政部门应当畅通举报投诉渠道，依法及时处理有关举报投诉，并对举报人的信息保密。对查证属实的举报，按照国家有关规定给予举报人奖励。
第四章法律责任
第三十六条医疗保障经办机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：
（一）未建立健全业务、财务、安全和风险管理制度；
（二）未履行服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等职责；
（三）未定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况。
第三十七条医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。
第四十二条医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员收受贿赂或者取得其他非法收入的，没收违法所得，对有关责任人员依法给予处分；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。
第四十四条违反本条例规定，侵占、挪用医疗保障基金的，由医疗保障等行政部门责令追回；有违法所得的，没收违法所得；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。
第四十六条医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、会计师事务所等机构及其工作人员，泄露、篡改、毁损、非法向他人提供个人信息、商业秘密的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。
第四十七条医疗保障等行政部门工作人员在医疗保障基金使用监督管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。
第四十八条违反本条例规定，构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
违反本条例规定，给有关单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任。
为保障《基金监管条例》落地落实，加强和规范医疗机构医疗保障定点管理，提高医疗保障基金使用效率，更好地保障广大参保人员权益，2021年11月30日两个办法就应运而生，省医疗保障局下发了赣医保发〔2021〕17号和18号文件。
一、起草背景
2015年，国务院印发了《关于第一批取消62项中央指定地方实施行政审批事项的决定》（国发〔2015〕57号），取消社会保险行政部门实施的“两定”资格审查。为落实“放管服”改革要求，人社部印发了《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号），全面取消“两定”资格审查，完善协议管理。根据《江西省人民政府关于取消和调整一批行政审批项目的决定》（赣府发〔2015〕13号）和《江西省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（赣府发〔2016〕28号）要求，省人社厅印发了《江西省人力资源和社会保障厅关于进一步完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的通知》（赣人社发〔2016〕40号）转换了我省的医疗保险定点管理方式，进一步完善了我省的基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店协议管理。
随着医药卫生体制改革不断深化，城乡基本医疗保险制度不断整合，医疗卫生服务体系发展迅速，医药机构数量明显增加，特别是医养结合、支持中医药发展、“互联网+医疗”、“药品双通道管理”等新的医疗服务需求的快速涌现，医保定点管理工作面临着新形势新环境。根据《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）关于建立管用高效的医保支付机制，创新医保协议管理和落实“放管服”改革要求，进一步促进定点医疗机构和零售药店管理的规范化、法治化，国家医保局印发了《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（医保局第2号令）和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（医保局第3号令）。为进一步落实党中央、国务院和国家医疗保障局的精神和要求，结合我省实际，印发了《江西省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》和《江西省零售药店医疗保障定点管理暂行办法》。
二、主要亮点
《江西省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》和《江西省零售药店医疗保障定点管理暂行办法》政策更系统、权责更精准、经办流程更合理。
体现法治化水平，明晰管理权责和义务。一是明确医保经办机构和医药机构是协议的主体，医保行政部门对定点申请、专业评估、协议订立、协议履行和解除等流程进行监督。二是对协议主体的权利、义务和责任进行了详细规定，明确了定点医药机构应按照协议约定提供服务，落实医保有关政策规定，按要求向医保经办机构报送信息，为参保人服务的责任，同时具有对经办机构履约情况进行监督。医保经办机构按照协议约定提供经办服务，并对定点医药机构开展费用审核、绩效考核等。三是明确行政监管和协议管理职责，做好行政处理、行政处罚与协议处理的衔接。
举个例子：第十五条医疗机构有下列情形之一的，不予受理定点申请：
（一）以医疗美容、养生保健、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的；
（二）基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的；
（三）未依法履行行政处罚责任的；
（四）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；
（五）因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；
（六）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；
（七）法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年的；
（八）法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的；
（九）法律法规规定的其他不予受理的情形。
（二）严控两定统一社会信用代码。列举了两定医药机构不受理变更申请的条款，为避免统一社会信用代码息变更之名倒卖定点资格，明确提出了定点医疗机构的统一社会信用代码发生变化的，按新增定点医疗机构办理；定点零售药店的名称、法定代表人、主要负责人同时发生变更的，或者定点零售药店注册地址发生变更的，应重新进行评估准入。
三、主要内容
（一）《江西省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》共7章、58条
第一章?总则，包括目的依据、原则和职责。突出了坚持“应坚持以人民健康为中心，遵循保障基本、公平公正、权责明晰、总量控制、布局合理、动态平衡”的原则。明确了医保行政部门、医保经办机构和医疗机构三者的职责和关系。
第三章?定点医疗机构运行管理，严格执行医保协议，执行实名就医和购药管理规定，执行有关支付、集中采购、医药价格等政策。依据《江西省医疗保障经办政务服务事项清单》及时报送医疗保障结算清单等信息，报送医疗保障基金使用监督管理及协议管理所需信息。开展医保费用审核、绩效考核、接受监督检查等。
第四章?经办管理服务，包括完善经办流程，为定点医疗机构和参保人员提供优质高效的经办服务，完善内部控制制度，加强医疗保障基金支出管理，完善信息系统管理，对定点医疗机构开展绩效考核，强化协议管理等。
列举几条：第三十九条经办机构应当建立完善的内部控制制度，明确对定点医疗机构申报费用的审核、结算、拨付、稽核和清算等岗位责任及风险防控机制。完善重大医保费用支出集体决策制度。
第四十条?经办机构向社会公开医保信息系统数据集和接口标准。定点医疗机构自主选择与医保对接的有关信息系统的运行和维护供应商。经办机构不得以任何名义收取任何费用及指定供应商。
第四十一条?经办机构应遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私，确保医疗保障基金安全。
第四十二条?经办机构应当依法依规支付参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用，为参保人员提供医保政策咨询。除急诊和抢救外，参保人员在非定点医疗机构就医发生的费用医疗保障基金不予支付。
第五章?定点医疗机构的动态管理，提出协议变更、续约、终止和协议解除的具体情形。
第六章?定点医疗机构的监督，明确医疗保障行政部门对定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等进行监督，对医疗保障基金使用情况的监督，开展社会监督，对发现的违约行为及时处理等。
（二）《江西省零售药店医疗保障定点管理暂行办法》共7章、55条
第一章?总则，包括目的依据、原则和职责。突出坚持“人民健康为中心，遵循保障基本、公平公正、权责明晰、总量控制、布局合理、动态平衡”的原则。明确了医保行政部门、医保经办机构和零售药店三者的职责和关系。
第三章?定点零售药店运行管理，包括定点零售药店的权利和义务。严格执行实名就医和购药管理规定，执行医保支付和遵守价格等政策，鼓励参与集中采购。做好处方审核和处方药管理，如实上传参保人员购药及费用等信息，配合医保经办机构考核，接受医保行政部门监督检查等工作。
第四章?经办管理服务，包括完善经办流程，为定点零售药店和参保人员提供优质高效的经办服务。完善内部控制制度，加强医疗保障基金支出管理。完善医保信息系统管理，对定点零售药店开展绩效考核，建立激励约束和动态管理机制等。
第五章?定点零售药店的动态管理，提出协议变更、续约、终止和协议解除的具体情形，列举了不受理变更申请的条款，为避免定点零售药店借信息变更之名倒卖定点资格，定点零售药店的名称、法定代表人、主要负责人同时发生变更的，或者注册地址发生变更的，应重新进行评估准入。
第六章?定点零售药店的监督，包括对协议申请、评估、协商谈判、订立、履行和解除等过程的监督，对医疗保障基金使用情况、药品服务等的监督。开展社会监督，对发现的违约、违法行为及时处理等。
2019年1月1日国务院出台《关于国家组织药品集中采购和使用试点扩大区域范围的实施意见》（医保发〔2019〕56号），2019年11月13日《江西省落实国家组织药品集中采购和使用试点工作实施方案》。
一、政策背景
（一）目标任务。通过落实国家组织药品集中采购和使用试点工作，实现药价明显降低，减轻患者药费负担；降低企业交易成本，净化流通环境，改善行业生态；引导公立医疗机构规范用药，支持公立医院改革；探索完善我省药品集中采购机制和以市场为主导的价格形成机制。
（二）总体思路。坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实习近平总书记视察江西重要讲话精神，按照国家组织、联盟采购、平台操作的总体思路，全省公立医疗机构以设区市为单位（省直医疗机构单列）组成12个采购联盟，以联盟地区公立医疗机构为集中采购主体，探索跨区域联盟集中带量采购。在总结评估的基础上，逐步增加带量采购的药品，引导社会形成长期稳定预期。
二、实施范围
（一）机构范围。全省所有公立医疗机构纳入国家组织药品集中采购和使用试点扩大区域范围，军队医疗机构参与。鼓励医保定点社会办医疗机构、医保定点零售药店自愿参与。
（二）药品范围。执行国家组织药品集中采购和使用试点扩大区域范围的中选药品。
三、具体措施
（一）带量采购，招采合一。在全省公立医疗机构报送年度采购量的基础上，按照国家规定的比例估算约定采购量，进行集中带量采购。按照国家公布的集中采购中选价格，公立医疗机构或其代表与供货企业签订带量购销合同。剩余用量，各公立医疗机构仍可在省医药采购服务平台上采购其他价格适宜的挂网品种。公立医疗机构应优先使用集中采购中选药品，确保在国家规定的采购周期内完成合同用量。
（二）直接结算，降低成本。为确保药款及时结算，降低企业交易成本，全省采取由医保部门与供货企业直接结算中选药品货款的方式。采购联盟区域内公立医疗机构带量采购的药品费用，由对应的省级或市级医保经办机构负责代为预付及考核拨付。各地医保部门根据集中采购中选药品的采购价格、各医疗机构与企业约定的采购品种及采购数量测算带量采购药费金额，在医保基金预算中单列国家组织药品集中采购和使用试点药品专项采购预算。医保基金按照中选药品专项采购预算的50%，提前预付给省级或市级医保经办机构作为周转金。公立医疗机构采购的中选药品货款，由对应的省级或市级医保经办机构，按月提前预付给供货企业；经医保经办机构复核后，按月与供货企业直接结算，并从公立医疗机构的医保预拨付款中直接扣除。
（三）确保质量，保障供应。加强对中选药品生产、流通、使用的全链条质量监管。在此前提下，建立对中选药品生产企业产品质量的调查、评估、考核、监测体系。生产企业是保障药品质量和供应的第一责任人，如其符合法定资质，可作为供货企业自行直接配送，也可自主选定符合条件的药品经营企业作为供货企业进行配送。同一中选药品，在每个采购联盟区域内，由生产企业自主选择有配送能力、信誉度好的经营企业配送，并按照购销合同建立生产企业应急储备、库存和产能报告制度。出现不按合同供货、不能保障质量和供应等情况时，要相应采取赔偿、惩戒、退出、备选和应急保障措施，确保药品质量和供应。
四、政策协同
（一）实行医保支付标准与采购价协同。对于国家组织药品集中采购和使用试点的中选药品，在医保目录范围内的以集中采购中选价格作为医保支付标准，原则上对同一通用名下的原研药、参比制剂、通过一致性评价的仿制药，医保基金按相同的支付标准进行结算。患者使用价格高于支付标准的药品，超出支付标准的部分由患者自付。如患者使用的药品价格与中选药品价格差异较大，可渐进调整支付标准，在2-3年内调整到位，并制定配套政策措施；对非中选药品价格超过支付标准2倍以上的，按原价格下调不低于30%作为医保支付标准；对非中选药品价格在支付标准2倍以内（含2倍）的，原则上按支付标准执行；患者使用价格低于支付标准的药品，以实际价格为支付标准。同一通用名下未通过一致性评价的非中选仿制药，不设置过渡期，支付标准不高于中选价格。在保障质量和供应的基础上，引导医疗机构和患者形成合理的用药习惯。
（二）通过机制转化，促进医疗机构改革。通过试点逐渐挤干药价水分，改善用药结构，降低医疗机构的药占比，为公立医院改革腾出空间。深化医保支付方式改革，建立医保经办机构与医疗机构间“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制和风险分担机制，推动医疗机构使用中选的价格适宜的药品，降低公立医疗机构运行成本。公立医疗机构医疗服务收支形成结余的，可按照“两个允许”（允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励）及有关规定等要求，统筹用于人员薪酬支出。
（三）压实医疗机构责任，确保用量。鼓励使用集中采购中选的药品，将中选药品使用情况纳入医疗机构和医务人员绩效考核，各有关部门和医疗机构不得以费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量要求等为由影响中选药品的合理使用与供应保障。对不按规定采购、使用中选药品的医疗机构，在医保总额指标、对公立医院改革的奖补资金、医疗机构等级评审、医保定点资格、医疗机构负责人目标责任考核中予以惩戒。对不按规定使用中选药品的医务人员，按照《处方管理办法》和《医院处方点评管理规范（试行）》相应条款严肃处理。要进一步完善药品临床应用指南，加强医疗机构药品使用监测，严格处方审核和处方点评，加强医师和药师宣传培训，组织开展药品临床综合评价，促进科学合理用药，保障患者用药安全。
一、总体要求
坚持以人民为中心，在脱贫攻坚目标任务完成后制度常态化ntface="仿宋_GB2312">5年过渡期内，制度常态化整医保扶贫政策，健全防范化解因病返贫致贫长效机制，逐步制度常态化资源支持脱贫攻坚向统筹基本医保、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡。坚持尽力而为、量力而行，既要做到应保尽保，又要防止泛福利化倾向，合理确定农村低收入人口医疗保障标准。
二、政策依据
1.省医保局、省民政厅、省财政厅、省卫健委、省税务局、江西银保监局、省乡村振兴局《关于做好巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略工作的通知》（赣医保发〔2021〕14号）
2.宜春市医保局、民政局、财政局、卫健委、税务局、银监分局、乡村振兴局联合下发《关于印发〈宜春市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案〉的通知》（宜医保字〔2021〕37号）
3.宜春市医保局《关于确定2022年低收入人口住院医疗救助待遇标准的通知》
三、政策内容
（一）人员范围：农村低收入人口（含城镇困难群众，下同）
低收入人口是指：特困人员、低保对象、返贫致贫人口、脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、低保边缘家庭人口、因病突发严重困难人口、因病支出型困难家庭患者八类人员。
（二）资助参保政策
1.对特困人员（五保户）给予全额资助（孤儿参照执行）；
2.对低保对象给予定额资助，资助标准为每人320元元/年；
3.对返贫致贫人口、脱贫不稳定人口和边缘易致贫人口，在过渡期内给予定额资助，资助标准为每人320元元/年，致贫风险消除后不再享受资助参保政策。
除上述人员外，其他农村低收入人口和稳定脱贫人口按标准退出，不再享受资助参保政策。
2022年度城乡居民医保个人缴费标准为320元/人。集中参保征缴期为2021年10月1日至2022年3月31日。集中缴费期缴费不设置待遇享受等待期！
从2022年4月1日起参保的非特殊人员，参保90日后发生的医疗费用才能享受医疗保险待遇。
（四）医疗保障待遇政策
1.基本医疗保险：全面取消脱贫人口在脱贫攻坚期内住院治疗和门诊特殊慢性病等城乡居民基本医疗保险倾斜政策，恢复基本医保公平普惠功能。即：取消在市一、二级医疗机构住院免起付线、慢性病转外就医无先行支付、取消低收入人口门诊统筹无单日单次限额政策，所有参保人员平等享受基本医疗保险待遇。
2.大病保险政策：特困人员、低保对象和返贫致贫人口在定点医疗机构住院发生的政策范围内医疗费用，经基本医疗保险报销后的个人自付部分超过大病保险起付线的部分纳入大病保险报销范围，起付线比普通居民降低50%、报销比例提高5个百分点（2022年起付线7000元，报销比例65%），取消年度最高支付限额。
其他农村低收入人口、稳定脱贫人口大病保险政策参照普通居民（2022年起付线14000元，报销比例60%）执行！
3.医疗救助政策：
（1）在定点医疗机构住院发生的政策范围内医疗费用，经基本医疗保险、大病保险报销后的个人自付部分：
①特困人员按100%予以救助，不设年度救助限额；
②低保对象、返贫致贫人口按75%予以救助，年度最高支付限额5万元；
③脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口和低保边缘家庭人口，年度累计自付费用超过2800元以上部分，按60%予以救助，年度最高支付限额3万元；
④因病突发严重困难人口、因病支出型困难家庭患者，年度累计自付费用超过7000元以上部分，按50%予以救助，年度最高支付限额2万元。
⑤脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、低保边缘家庭人口、因病支出型困难家庭患者、因病突发严重困难人口的致贫风险消除后以及稳定脱贫人口不再享受医疗救助待遇。
（2）对特困人员、低保对象和返贫致贫人口中Ⅰ类门慢患者政策范围内个人自付部分，Ⅱ类门慢患者年度最高支付限额以上的政策范围内个人自付部分，按其住院救助政策予以救助，与住院救助共用年度救助限额。
脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、低保边缘家庭人口、因病支出型困难家庭患者、因病突发严重困难人口的致贫风险消除后不再享受医疗救助待遇。
（五）财政兜底人员和政策
人员范围：特困人员、孤儿
兜底政策：医疗费用经基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重制度后剩余部分由当地财政兜底解决，即：所有医疗费用（含普通门诊、门诊慢性病、普通住院、外伤住院、放化疗医疗费用）100%报销。
从2022年脱贫人口（含城镇困难群众）不再享受住院医疗费用报销90%的财政兜底政策。
（六）降低群众看病就医成本。严格落实分级诊疗制度，遵循县域内首诊、逐级转诊的原则，引导农村低收入人口在市域内定点医疗机构就诊，就诊率不低于90%。严格控制医保目录外费用占比，在宜春市内定点医疗机构住院治疗的，农村低收入人口目录外医疗费用（自费费用+超限价自费费用）占医疗总费用比例不得超过10%。
以上人员未按规定办理转诊手续、不在指定医疗机构就医的，不享受大病保险、医疗救助倾斜政策。
（七）便民措施。八类人员零星报销和在省内定点医疗机构住院实现了基本医疗保险、大病保险、医疗救助、财政兜底“一站式”医疗费用结算。
（八）在医保系统中未执行医疗救助报销所需材料、流程和地点
（2）医疗救助流程：乡镇（街道、场）医保所收集整理申报材料→医保所初审政策范围内自付合规医疗费用→医保局审定结算救助金额→复核人员签字→打印汇总表→分管领导审批→交由基金管理科支付→材料归档、存档。
（3）医疗救助地点：各乡镇（街道、场）医保所。
【六类对象（残疾军人、“三属”人员、“两红”人员、在乡老复员军人、带病回乡退伍军人、农村和城镇无工作单位且生活困难的参战参试退役人员），即持有《重点优抚对象救助证》的人员）；两类人员（尚未纳入城镇职工基本医疗保险的企业在岗和退休军转干部及1953年底前参军后在企业退休的军队退役士兵），按60%予以救助，年度最高支付限额3万元。】
四、大病救治。包括大病免费救治和大病专项救治（此项目由卫健委牵头负责）。大病免费救治和大病专项救治政策继续维持之前的政策，不参与本次政策变动。
大病免费救治有10种：（1）尿毒症（透析救治费用）;(2)白内障；(3）唇腭裂；(4)重性精神病；(5)乳腺癌；(6）宫颈癌；(7）儿童先心病；(8）儿童白血病；(9）儿童重度耳聋；(10)艾滋病机会性感染。
大病专项救治有25种：(11)食道癌；（12）胃癌；(13）直肠癌；(14)结肠癌；(15）肺癌；(16)脑卒中（脑出血、脑梗死）;(17）耐多药结核病（耐多药肺结核、耐多药肺外结核）;(18)慢性粒细胞白血病；(19）急性心肌梗塞；(20)血友病；(21)Ⅰ型糖尿病；(22）甲亢；(23)儿童苯丙酮尿症；(24)尿道下裂；（25）地中海贫血；(26)肝癌；(27）尘肺（已享受尘肺病工伤医疗待遇的除外）;(28)神经母细胞瘤；(29）儿童淋巴瘤；(30)骨肉瘤；(31）慢性阻塞性肺气肿；(32）膀胱癌；(33)卵巢癌；(34)肾癌；(35)风湿性心脏病。
办理了专项救治手续后，在宜春市内二级定点医院救治费用先由基本医疗保险和大病保险合计报销80%，再由医疗救助报销15%，个人自付5%；在宜春市内三级定点医院救治费用先由基本医疗保险和大病保险合计报销70%，再由医疗救助报销20%，个人自付10%。
免费救治、专项救治均有指定的定点医疗机构，非定点医疗机构不执行免费救治。
医疗保障
类别
农村低收入人口
特困人员
孤儿
低保对象返贫致贫人口
脱贫不稳定人口边缘易致贫人口
低保边缘
家庭人口
因病突发严重困难人口因病支出型困难家庭患者
参保
资助标准
全额补助
320元/年
个人缴纳320元
大病保险
费用范围
住院起付线（含慢性病）+乙类项目先行负担+转诊转院先行负担+基本医疗统筹段自负+超基本医保封顶线基本医保政策范围内费用，不包括超限额费用（医疗服务项目、药品结算标准以上和特殊材料超限额部分）
7000
14000
65%
60%
年度限额
无限额
250000
医疗救助
住院救助范围
总费用-自费费用-超限价自费-基本医疗基金支付-大病医疗基金支付
0
2800
100%
75%
年度限额（门诊慢性病、住院共用）
50000
30000
20000
门诊慢性病
Ⅰ类救助范围
Ⅰ类救助比例
0%
Ⅰ类救助年度限额（门诊慢性病、住院共用）
Ⅱ类救助条件
门诊慢性病Ⅱ类基金限额封顶之后
不开展救助
Ⅱ类救助范围
总费用-自费费用-超限价自费
Ⅱ类救助比例
Ⅱ类救助年度限额（门诊慢性病、住院共用）
普通门诊
救助范围
救助比例
救助年度限额
政策兜底
兜底范围
普通门诊、门诊慢性病、普通住院、外伤住院、放化疗住院医疗费用经基本医疗、大病保险、医疗救助报销后剩余费用
兜底比例
备注：
1对未按规定办理转诊手续的农村低收入人口住院费用，按普通居民政策报销，不享受降低大病保险起付线、提高大病保险报销比例、取消大病保险封顶线的倾斜政策，不享受医疗救助待遇；
2.重大疾病专项救治、免费救治等政策继续维持之前的政策，不参与本次政策变动；
4.低收入人口2022年1月1日后，在一级、二级医院住院不再取消起付线，按普通居民标准执行统一的起付线；