榆林市医疗保险限价、自费材料明细表
序号
名称
规格
单位
最高限价（元）
项目说明
1
心脏起搏器
单腔
台
20000
2
双腔
40000
3
三腔
80000
4
冠状动脉支架
各型
个
12000
包括各类型冠状动脉支架
5
胸主动脉支架
15000
6
椎动脉支架
7
颈动脉支架
8
颅内动脉支架
9
肾动脉支架
10
髋动脉支架
11
封堵器
10000
包括动脉导管未闭封堵器、房间隔缺损、室间隔缺损封堵器
12
房间隔穿刺鞘
1000
房颤用，含翻山鞘
13
房间隔穿刺针
4000
14
球囊
4500
15
封堵器输送导管
包括封堵器输送长鞘、输送钢缆、封堵装载器
16
球囊（抽吸）导管
包括各类型的球囊导管、抽吸导管
17
指引(导引)导管
根
1200
包括各类型的指引、导引导管
18
指引(导引)导丝
包括各类型的指引、引导、导引导丝
19
球囊扩张导管
3000
包括各类型的球囊扩张导管
20
微导管
3200
21
造影导管
300
包括各类型的血管造影用导管
22
造影导丝
500
包括各类型的血管造影用导丝
23
超滑导丝
400
包括各类型的超滑导丝
24
临时起博电极
1600
包括各类型的起搏电极
25
取石网篮
5000
包括各类型的取石网篮
26
人工硬脑膜
7000
包括各类型的人工硬脑膜
27
三维数字化钛网
8000
包括各类型的三维数字钛网
28
栓塞颗粒（微粒）
1800
包括各类型的栓塞颗粒、微粒
29
压力传感器
包括各类型的压力传感器
30
鼻肠管
800
31
动脉瘤夹
6000
包括各类型的动脉瘤夹
32
PTCD穿刺套装
2000
33
PTCD引流管
34
PTCD穿刺针
1700
35
Y型连接器套件
350
包括Y阀、Y阀套装、Y接头、Y接头套装、Y型接头、Y型接头套装、Y型连接器、Y型连接器套件
36
体外循环管道
700
包括各类型体外循环管道
37
中心静脉导管
包括各类型中心静脉导管
38
中心静脉套件
包括各类型中心静脉套件
39
压力泵
40
二尖瓣球囊
14000
41
心脏瓣膜
42
滤器
43
心脏射频消融导管
包括大头、单极、双极、四极等规格的电极导管
44
电极导管
包括各类型、各级电极导管
45
电切环
1400
包括各类型电切环
46
血管支架
47
人工耳蜗
套
70000
48
人工晶体
只
49
气管支架
50
食道支架
51
消化道支架
包括十二指肠、小肠、结肠、直肠之架
52
胆道支架
53
输尿管支架
1500
54
吻合器
包括各类型胃、十二指肠、小肠、结肠、直肠及其他吻合器
55
疝补片
片
包括腹股沟疝补片、切口疝补片、脐疝补片、食道裂孔疝补片、造口（旁）补片、软组织填充片等
56
桡骨、尺骨内固定材料
按套限价，包括各类型的桡、尺骨钢板和螺钉
57
肱骨内固定材料
按套限价，包括各类型的肱骨钢板和螺钉
58
锁骨内固定材料
按套限价，包括各类型的锁骨钢板和螺钉
59
掌骨、指骨内固定材料
按套限价，包括各类型的掌、指、舟状骨钢板和螺钉
60
股骨内固定材料
按套限价，包括各类型的股骨钢板和螺钉
61
胫骨、腓骨内固定材料
按套限价，包括各类型的胫、腓骨钢板和螺钉
62
髌骨内固定材料
2300
按套限价，包括各类型的髌骨钢板和螺钉
63
跟骨内固定材料
按套限价，包括各类型的跟骨钢板和螺钉
64
跖（趾）骨内固定材料
按套限价，包括各类型的跖（趾）骨钢板和螺钉
65
髓内钉
按套限价，包括各类型的主钉、锁钉、拉力钉、尾钉、盖帽等
66
椎弓根钉
2600
67
单独使用螺钉
按个限价，包括单独使用的各类型螺钉
68
颅骨锁
69
脑室腹腔分流装置
2500
包括脑积水分流装置和脑脊液分流装置
70
肋骨环抱器
71
人工全肘关节
按套限价，包括带桡骨翼的肘关节
72
人工全肩关节
按套限价
73
人工全髋关节
25000
74
人工全膝关节
75
颈、胸、腰椎钉棒系统
按套限价，包括棒、钩、夹、横连、连接头、垫片、螺钉、螺母等
76
椎间融合器
包括各类型颈、胸、腰椎间融合器
77
可吸收生物（钛）夹
包括各类型生物夹、生物钛夹、止血夹
78
可吸收止血绫
自费
79
化疗泵
包括各类型的化疗泵、化疗囊，以及植入式输液港
80
异体骨
81
人工骨（骨粉）
包括各类型、材质的人工骨、骨粉
82
人工鼻
83
血管封合器
用于穿刺点止血
84
痰液收集器
85
机械泵
包括疼痛注射泵、输液泵、一次性使用持续注入器等
86
电子镇痛泵
包括镇痛泵药袋、镇痛泵药盒、微量止血泵等
87
外科免缝拉链
88
医用生物胶
89
外科胶
包括医用膜，主要用于预防外科手术粘连
90
义眼
包括义眼台、义眼片
91
生物羊膜
92
生物膜
包括各类型生物膜
93
矫形器
包括各部位、各类型矫形器
94
各类器官或组织移植的器官源及组织源
各类
包括各类器官及组织移植（不含器官保护液）
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