2011年4月8日凌晨2：00左右，26岁的产妇住入徐州某区医院，到院后，值班医生说来不及做产前检查（心电图、彩超），看了最后一次的检查结果示胎臀位，听完胎心后，医方建议剖腹产。患方的意见是希望自然生产，如果顺产不成功，再剖。值班助产士要求患方签字后，等待自然分娩，等接生的另一位助产士的到来。产妇在产房外一直等到孩子小脚都看见了，才被送进产房，5：30分进产房，6：00产下一体重2400g的窒息男婴，apgar评分1分钟4分，5分钟7分。孩子出生后洗澡时，家长发现孩子左臂不能上抬并且有左手痉挛畸形，医方解释是包裹太严导致的，出院后左上臂还是抬不起来，后在徐州医学院附院检查，被诊断为臂丛神经损伤。此后，家长带孩子到徐州、上海多家医院诊治，经过康复，目前左上臂功能有所恢复，但仍举不过头顶。
患方争议要点
一、有关病历书写
1、胎儿是臀位，但产科入院记录中产科检查一栏却赫然写着“先露头”？
2、臂丛神经损伤于产后即刻出现，但新生儿记录却记载“四肢活动自如”？
3、病程记录中，分娩前谈话告知中的“产伤”二字显属事后添加。
病历上的矛盾和错误，至少反映出医务人员的不负责任。
二、关于医疗行为
1、产前没有常规检查B超
有条件的单位应将超声检查列为产前检查的常规项目【1】；分娩前B超能准确探清臀先露类型及胎儿大小、胎头姿势【2】。
本案产妇来院前的最后一次B超检查是2011年1月22日，已是40余天前，故产前有必要复查B超，尤其对于臀先露的胎儿，胎头姿势很重要，如果通过B超检查发现存在胎头过度仰伸，无疑有助于助产时的操作。
2、关于分娩方式的选择
对于臀先露的产妇，选择剖宫产使围生儿病率和死亡率有所下降，但产褥感染和产后出血发生率却相应增加，胎儿羊水吸入综合症和麻醉意外也偶有发生，故目前剖宫产率宜控制在50%左右，掌握臀位阴道助产技术仍十分重要【3】。
本案虽然存在臀先露，但由于产妇没有骨盆狭窄且胎儿偏小，故并非必须实施剖宫产，只要臀位助产操作得当，完全可以避免臂丛神经损伤。
3、待产过程中，没有密切观察病情
4、没有充分堵臀，致软产道未充分扩张
“在宫口开大4～5cm时，胎足即可经宫口脱出至阴道。为了使宫颈和阴道充分扩张，消毒外阴之后，使用“堵”外阴方法。当宫缩时用无菌巾以手掌堵住阴道口，让胎臀下降，避免胎足先下降，待宫口及阴道充分扩张后才让胎臀娩出，此法有利于后出胎头的顺利娩出”【4】。
“即使宫口已开全仍应用消毒治疗巾在宫缩时推堵，促使胎臀下蹲以及阴道得以充分扩张，直至冲力甚大，估计胎臀即将娩出时才准备接产”【5】。
由上可见，充分堵臀是臀位助产的基本要领，有利于后出胎头的顺利娩出。本案产妇自述5：30分左右，发现胎足降入阴道，才被安排进产房时。由于没有充分堵臀，此时宫口未必开全，即使开全，阴道也不可能充分扩张，而产时记录记载“5：30分开全，常规消毒铺巾”，准备接产。可见，这一判断及随后的操作都属于操之过急。医方虽竭力否认其没有堵臀，但其产时记录却对此只字未提，可见其辩解与事实不符，由于医方没有遵照操作规范，没有充分堵臀，致软产道未充分扩张，增加后出胎头娩出的难度，是患儿臂丛神经损伤的重要原因。
5、助产操作不当
对臀位助产的要领，无论是产科教材，还是中华医学会的操作规范，均详细阐述了操作步骤和方法，指导临床医生如何旋转，如何牵引，如何加压等等【6】，对于其中的难点——胎头助产，在产科的权威著作也详细阐述了应对方法【7】、【8】。
“遇到后出胎头困难时，切忌用暴力牵引，以免导致臂丛神经损伤等产伤”【9】；“强行牵拉肢体，可造成臂丛神经损伤、窒息等产伤”【10】。
本案不存在骨盆狭窄和胎儿巨大，产妇骨盆正常，胎儿不但不大，反而偏小，之所以发生臂丛神经损伤，必定是医方违反规范，暴力牵拉所致。患儿发生的急性窒息，也能印证发生过强行牵拉肢体的不当操作。
6、产伤后治疗不积极
“（臂丛神经损伤）诊断一旦成立，应尽早进行治疗，将患儿肩部置于外展旋位，肘关节屈曲位，使麻痹的肌纤维处于松弛状态而得到休息。物理疗法包括轻度按摩和被动运动，可于2～3周后开始”【11】。
患儿出生后两三天洗澡时，医方即发现左臂不能上抬伴左手痉挛畸形，其对此的解释是包裹太严所致，没有告知家属臂从神经损伤，也就没有及时采取治疗措施。
三、因果关系
臂丛神经损伤是分娩过程中过度牵拉胎头或胎颈所致，医方产前未行B超检查，对胎头姿势了解不够，产程中未充分堵臀，未等软产道充分扩张，导致后出头困难；后出头困难时未遵照规范操作，强行牵拉，导致患儿臂丛神经损伤和窒息。
曹泽毅主编的《中华妇产科学》在臂丛神经损伤一节指出，为预防神经损伤，须“正确掌握阴道臀位产的适应症和分娩机转，必须等待宫口完全扩张，充分堵臀后才能接产，后出头困难时切忌过度牵拉儿颈、躯干和上臂”【12】。医方在上述环节上的操作不当，是患儿臂丛神经损伤的根本原因。
四、关于医生资质
从病程记录和产时记录看，2011年4月8日2：00~9：00期间，参与接生的人员有刘**和王**两人，王**5：30分左右才赶到医院，此前只有刘**一人，我们了解到两人均为助产士，不具备医师资格，江苏省卫生厅曾多次发文强调“取得助产士（师）技术资格的人员，不能认定医师资格；护士不可单独上产前门诊或单独从事接产服务。”
因此我们认为助产士没有资格记录病程记录，没有资格和家属就分娩方式谈话沟通，不能单独值班处理病人。医方陈述，沟通谈话时有张**医师在场，与事实不符，产妇直到纠纷发生诉到法院后才听说过有张医生这个人，且张是住院医师，如果当时张在场，应由张下医嘱，但是医嘱单显示下医嘱的却不是张医生，可见医方不能自圆其说。
患方：
代理人：刘宏俊
二〇一二年月日
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【1】苏应宽《实用产科学》第2版439页；
【2】乐杰《妇产科学》7版198页；
【3】张惜阴《实用妇产科学》437页；
【4】乐杰《妇产科学》7版200页；
【5】中华医学会《临床技术操作规范－妇产科分册》181页；
【6】乐杰《妇产科学》5版239页、中华医学会《临床技术操作规范－妇产科分册》181页；
【7】张惜阴《实用妇产科学》第2版439页；
【8】苏应宽《实用产科学》443页；
【9】张惜阴《实用妇产科学》第2版439页；
【10】苏应宽《实用产科学》444页；
【11】苏应宽《实用产科学》第2版935、936页；
【12】曹泽毅《中华妇产科学》第2版938页。
后记：
2012年9月，徐州医学会作出鉴定结论，本案构成三级戊等医疗事故，医方承担次要责任，理由有四：
1、医方要求剖宫产有指征，但患方“要求顺产，后果自负”，医方遂行阴道分娩；2、新生儿臂丛神经损伤系臀位阴道分娩并发症之一，该产妇分娩时实施臀助产，过程顺利，未违反产科操作规范；3、新生儿娩出后医方未及时发现患儿臂丛神经损伤，后发现单位采取干预措施，可能影响患儿的预后；4、医方存在不足：第一产程观察不细致，病历书写不规范。
上述鉴定结论得出后，原被告均不服，均申请重新鉴定，未获法院准许，后经法院组织调解，医方一次性赔偿人民币2万元，案结事了。
代理人认为，徐州医学会的鉴定避重就轻，对医务人员资质及臀位助产操作上的过错只字未提，明显袒护医方，本案如在江苏省医学会鉴定，相信鉴定结论会有改观，由于患儿为农村户口，且神经损伤后恢复效果不错，伤残等级不高，所以两万元的赔偿，患方勉强能够接受，未再坚持上诉。